Брой 3/2015
Д-р Р. Рачева
Aлерголог – педиатър
Защо да говорим пак и пак, и пак за поленова алергия?
• Защото наближава пролетта;
• Защото засягат 1/3 от населението;
• Защото проблемът се подценява от пациенти и лекари
• Защото се харчат милиарди за лечението им;
• Защото има и нещо ново.
Честота на ал. ринити е 45 млн. по света и 20-30% от населението в България. Най-честата алергична болест поглъща огромен финансов ресурс и влошава качеството на живот. Мъжете страдат малко по-често от жените, засягат се предимно деца в училищна възраст и млади хора до 40-годишна възраст.
Терминът “поленова алергия” се използва като сборно понятие за всички клинични прояви на алергия от полени. Популярно е и названието “сенна хрема”, което насочва и към най-честата клинична проява – алергичната хрема. Проявите са сезонни с начало през пролетта, с различна тежест и продължителност и се повтарят през следващите години. Извън периода на цъфтеж, клинични прояви могат да се провокират от случайна експозиция на сушени растения (напр. сено) и/или консумация на някои пресни храни от растителен произход.
Алергени са различни поленови зърна на треви, бурени, дървета, които се разпространяват чрез вятъра и са с много малки размери.
Поленови зърна
Разпространението на полени зависи не само от тяхната големина, но и от въздушни течения, географски, климатични, метеорологични условия, замърсяване на въздуха. В България различни растения цъфтят от февруари чак до октомври, но най-голямо значение имат тревните полени с пик на цъфтежа през май и юни.
Поленов календар на България 2014г..
Във високите части на планините периодът на цъфтеж е до 1 месец по-късно. На морския бряг крайбрежните ветрове не позволяват да се създават високи концентрации на полени. В големите градове, където приземните слоеве на атмосферата са по-замърсени, концентрацията на полени е висока и полените са по-агресивни, заради химически и структурни промени, които настъпват по повърхността им. В горещите часове на деня и когато има вятър, полените се увеличават, и обратно – след дъжд намаляват. Като се имат предвид тези особености, бихме могли да дадем полезни съвети на пациентите за физическата им активност на открито и подходящо климатолечение.
Поленовата алергия е класическа IgE- медиирана реакция. Симптомите настъпват още в началото на експозицията и много често пациентите/родителите свързват оплакванията с пребиваване на открито през пролетта.
Щоковия орган обикновено съвпада с мястото на контакт с алергена (очи, нос, кожа, бял дроб)
Клинични прояви
Сезонен алергичен ринит – различно изразени кихане, ринорея, запушване, сърбеж в носа, дразнене и сърбеж на небцето, кашлица.
Сезонен алергичен конюнктивит– винаги е свързан с ринита и се проявява едновременно с него. Симптомите са добре познати – сърбеж, дразнене, зачервяване, подуване на очите, сълзотечение.
Сезонни астматични прояви – епизоди на задух, стягане на гърдите, свиркащо дишане, мъчителна кашлица.
Сезонни кожни прояви – контактен дерматит с характерна локализация по откритите части на тялото.
Непоносимост към някои пресни храни от растителен произход или пчелен мед и пчелни продукти.
Алергичният ринит е най-честата и задължителна проява на поленова пчелна алергия. Продължителността и тежестта на оплакванията са различни при един и същи пациент през различните години и се повтарят по едно и също време на годината.
Диагнозата ринит е сравнително лесна при наличието на поне 2 от следните симптоми: кихане, ринорея, назална обструкция и сърбеж в носа. Ринитите се класифицират в три групи – алергични, инфекциозни и неалергични неинфекциозни ринити. Едни и същи симптоми се наблюдават при всички видове ринити и при някои други състояния, напр. хипертрофия на аденоидната вегетация, назална полипоза или изкривена носна преграда. Предната риноскопия и изследванията за алергия са полезни за отдиференцирането им.
Особености на ал. ринит.
Фамилно обременените с атопия страдат с пъти по-често от алергичен ринит.
Личен атопичен терен – при много пациенти има и други алергични прояви. До 80% от пациентите с бронхиална астма имат алергичен ринит и 50% от пациентите с алергичен ринит имат астматични прояви.
Пациентите с атопичен дерматит имат симптоми на ринит в 30% от случаите.
Диагнозата поленова алергия се поставя при наличие на положителна връзка между контакта с поленови алергени и клиничните прояви и доказателства за клининично значима IgE-медиирана реакция към полени.
По време на сезона се установява висока периферна еозинофилия – над 400 куб.мм Назалната цитология показва висок процент еозинофили. Добрият отговор на противоалергично лечение, приложено в продължение на 1-2 седмици, също е в полза на диагнозата.
Извън сезона диференциалната кръвна картина не показва отклонение. Тогава наличието на сензибилизация към полени се доказва с кожни проби с поленови алергени и/или определянето на специфични IgE към полени.
Лечение на поленовия алергичния ринит
Елиминиране на клинично значимите алергени не е възможно да се постигне, но все пак може да се ограничи експозицията. Мероприятията следва да се провеждат по време на цъфтежа. Полезно е да се ограничи физическата активност на открито, да се носят слънцезащитни очила, ежедневно да се взема душ с измиване на косата и др. По време на цъфтежа е уместно да се правят промивки на носа със солеви разтвор, поне няколко пъти дневно и задължително преди използване на медикаментозен назален спрей. Подходящо климатолечение е това на морския бряг и това във висока планина.
Симптоматична терапия се провежда според тежестта на симптомите. Започване на медикаментозно лечение преди сезона не е необходимо, защото съвременните медикаменти, които се използват имат бърз ефект.
Медикаментозното лечение не може да излекува пациентите с алергичен ринит, но може да контролира проявите му. Това е залегнало в т.н. “стъпаловиден” подход в лечението. Обикновено се започва с първото стъпало. Лечението трябва да е индивидуално, съобразено с пациента и да се следи в динамика.
Антихистаминови препарати. Перорални неседативни или локални антихистаминови препарати се препоръчват като стъпало 1. Те са ефикасни за лечението на алергичен ринит. Трябва да се има предвид, че подходящи са неседативните перорални форми и те са с добра поносимост. Локалните антихистамини имат по-бързо начало на действие, но продължителната им употреба може да доведе до аносмия. Друго предимство на антихистаиминовите препарати е, че могат да се използват както продължително време, така и само при нужда.
Ако няма ефект от така започнатото лечение до 1-2 седмици, следва да се преразгледа както диагнозата, така и лечението и ако е необходимо, пациента да се консултира със специалист алерголог.
Назалните кортикостероиди се препоръчват като монотерия при алергичен ринит на ниво стъпка 2. Употребата им е насочена към овладяване на алергичното възпаление и за разлика от антихистаминовите препарати, добре повлияват назалната обструкция. Някои от тях (fluticasone furoate и mometasone furoate) имат ефект и върху очната симптоматика. Добре е да се знае, че ефектът от лечението с назален стероид става забележим няколко дни след стартирането му. Системната бионаличност на назалните стероиди с еднократно дозиране е изключително ниска и няма системни ефекти.
Употребата на системни кортикостероиди за лечение на алергичен ринит не е оправдана, освен при спешност, когато има и други прояви (астматичен пристъп, анафилактична реакция). Курсовете следва да са не по-дълги от 5-7 дни и да не се използват депо препарати.
На ниво стъпка 3 е уместно антихистамини и назални стероиди да се комбинират. Като допълнителна опция да се опита включването на антилевкотриенов рецепторен антагонист (монтелукаст).
На всяко едно ниво във фаза на обостряне като облекчаващо лечение се използват назални деконгестанти за кратко време – за 3-7 дни като облекчаващо лечение. Злоупотребата с локални деконгестанти води до медикаментозен ринит, който е едно изключително неприятно състояние и се лекува трудно.
Много от лекарствата за лечение на ринит са под формата на назален спрей, а част от случаите на неуспешно медикаментозно лечение или нежелани реакции се дължат на неправилното използване на този спрей. Добре би било, ако може да отделим няколко минути за обучение на пациента. За съжаление, много от тях прибягват към самолечение, купуват си безразборно лекарства на свободна продажба и ги ползват неправилно.
Специфична имунотерапия (СИТ). Имунотерапията с алергенни препарати е специфичен метод за лечение в алергологията. Това е единственият начин, освен елиминирането на контакта с клинично значимите алергени, който може да повлияе хода и прогресирането на алергичния ринит към астма, както и развитието на нов вид сензибилизация. Специфичната имунотерапия се назначава от квалифицирани алерголози, когато ефектът от медикаментозното лечение на алергичния ринит е недостатъчен, след внимателна преценка кои са клинично значими алергени. СИТ има 100-годишна история и е успешна при лечение на деца над 5-годишна възраст и възрастни с алергичен ринит и/или алергична астма. Сега се използват два основни вида СИТ – субкутанна и сублигвална. Изборът кой вид имунотерапия да се използва е свързан предимно с предпочитанията и финансовите възможности на пациента. Лечението е с продължителност 3-5 години и понякога има проблем с комплайънса от страна на пациентите. В хода на СИТ намаляват нуждите от облекчаващи медикаменти, а значителна част от пациентите след проведен пълен курс на лечение са напълно асимптомни и остават такива още толкова години след спирането й. Алергенната имунотерапия с поленови алергени трябва да се започне 4-6 месеца преди цъфтежа. Пациентите с поленова алергия трябва да се изследват през есента и тогава да се реши дали е необходимо това лечение за тях.
Алергичният ринит е основна, но не и единствена проява на поленовата алергия. Общи принципи на лечението на органните прояви от страна очи и кожа са сходни – локални и перорални антихистаминови препарати, локални кортикостероиди във фаза на обостряне за кратко време.
Бронхиалната астма е най-тежката проява на поленова алергия. Бронхиална астма със сезонни обостряния през пролетта се наблюдава най-вече в детска възраст. Такива деца често попадат по няколко пъти за един сезон в болница. Астмата не е изолирана проява и винаги се откриват и други симптоми на поленова алергия – ринит, конюнктивит, обриви. Лечението на екзацербациите се провежда по правилата за лечение на астматичен пристъп. Тези деца непременно трябва да се изследват за алергия и да се започне навреме подходящо лечение, за да се предотврати прогресирането на астмата.
