Брой 3/2015
Значението на бързината и стойността за подобряване достъпа на пациентите до навременна диагноза и лечение на алергичните болести
Доц. д-р Г. Христов, д.м.
Ръководител Сектор Алергология, Токуда болница – София
Алергичните състояния в последните години привличат все по-голямо внимание както сред лекарите, така и сред пациентите. Днес е много интересно и подходящо да използваш това понятие. Чрез него лекарите се опитват да обяснят нещата, които не познават, не разбират или не знаят. Преди 40 години моите родители – лекари с клинични специалности, когато не знаеха как да определят неясни оплаквания на пациентите, използваха израза „нещо вирусно“. Днес той е заменен с думите „нещо алергично“. За жалост и двете словосъчетания са изпразнени от клиничен смисъл, не носят полза за никого и силно затрудняват добрата диагностика и лечение на пациентите.
За да се разбере причината за това учудващо състояние трябва да се обърнем към смисъла на термина “алергия“. Той е въведен през 1906 г., когато на 24 юли в „Мюнхенски медицински седмичник“ излиза статия от виенския педиатър фон Пирке. В нея той дава следното определение за „алергия“: „специфично променена реактивност на организма“. Във времето разбирането на новия термин се усложнява с въвеждането на понятията сенсибилизация, свръхчувствителност, анафилаксия, атопия, псевдоалергичен, анафилактоиден, хранителна, медикаментозна, слънчева, студова, инсект алергия и т.н.
Днес специалистите-алерголози работят със стройно изградена класификация, в която всяко едно от изброените понятия има своето място и значение. Важно е да се подчертае, без да се влиза в излишни подробности, че нито едно от тях не носи клиничен смисъл – с други думи, използването му не описва оплакванията и проблемите на пациента. Тези термини служат само да посочат възможните причини и механизми за възникване на проблеми при даден пациент от страна на различни органи и системи – очи, уши, нос, бели дробове, кожа, стомах, черва, ЦНС, ССС. Следователно, без извършване на специализирани алергологични изследвания, не може да се говори за наличие на алергични проблеми при съответния пациент. Днес под „алергия“ специалистите разбират имунно-медииран абнормено повишен отговор на външни или вътрешни фактори, който води до развитие на болест от страна на различни органи и системи. В този смисъл алергия не е болестно състояние, а механизъм водещ до болест. Алергия не означава оплакване или симптом, не е естествена реакция или непоносимост към токсични или дразнещи вещества.
Алергологичната диагностика започва както при всички други специалности с преглед в лекарския кабинет. Подходът на много пациенти сами да правят изследвания без консултация с алерголог е изключително неправилен. По време на прегледа се събират подробно сведения за оплакванията на пациента по отношение времето на поява, връзката им с определена причина, развитието им във времето, наличието на съпътстващи състояния, непоносимост към храни, медикаменти, семейна обремененост. Тези данни, заедно с находката от физикалния преглед на пациента, насочват специалиста дали става дума за наличие на алергично състояние или не. Медицинската история на пациента е основа за избор на специализираните алергологични изследвания. Не бихме могли да изследваме правилно, ако липсват необходимите сведения за характера на оплакванията и тяхната вероятна причина. Освен това, резултатите от проведените изследвания могат да се тълкуват единствено в светлината на оплакванията на пациента. Установяване на фиксирани върху мембраните на кожните мастоцити и базофили специфични IgE чрез кожно-алергични проби или повишение на серумните нива на специфични IgE не означава, че пациентът задължително ще има клинични проблеми при среща с тези алергени. Добре известен, но често забравян факт е, че чрез алергологичните тестове ние доказваме наличие на сенсибилизация, склонност на организма да реагира по определен (абнормен) начин при среща с дадени вътрешни или външни фактори (алергени). Не винаги тази склонност се проявява клинично. Много пациенти никога не развиват оплаквания и единствено могат да предадат в поколението си тази нагласа. Проведените епидемиологични проучвания сочат, че около 60% от хората при изследване показват чувствителност към поне един алерген. В зависимост от вида на алергена, при 13% до 20% от тях може да се намери връзка между установената чувствителност и клиничните прояви. Поради това се приема, че никое алергологично изследване не може да послужи за поставяне на диагноза и лечение, ако не е свързано със съответни клинични прояви.
След анамнезата и физикалния преглед при диагнозата на пациенти, за които се смята, че страдат от алергична болест, е необходимо да се проведат алергологични тестове. Извършват се кожно-алергични проби с диагностичните алергени и ланцети на една от трите водещи европейски фирми в областта – Stallergenes, Франция. Изследването е с висока специфичност и чувствителност и позволява за 20 мин. по изключително нетравмиращ пациента начин да се получи представа за неговата чувствителност към най-разпространените битови, поленови и хранителни алергени. Чрез кожно-алергичните тестове може да изследваме чувствителността към тревен и дървесен полен, към полена на плевели, алергени на кърлежи, на домашен прах, домашни любимци, хлебарки, пух и пера, плесени. Съотношението между високото качество и умерената цена правят приложението на тези тестове изключително полезно и удобна за пациента.
Втората възможност за изследване е т.нар. серологична диагностика, при която се проверяват нивата на алерген-специфичните IgE. Материалът за изследване се взема както от венозна, така и от периферна кръв, което премахва възможните ограничения, свързани с възрастта или предпочитанията на пациента. Ние разполагаме с 17 панела, които са съчетание от различни битови, поленови, животински, растителни и хранителни алергени. Тестът е на утвърдена германска фирма – Euroimmun, качеството на чиито диагностични продукти е едно от най-високите в Европа. Големият брой панели позволява изключително гъвкава и съобразена с оплакванията на конкретния пациент диагностика. От началото на 2015 г. ние за първи път в България въведохме в практиката най-разширения панел в размер на 55 индивидуални алергена, който позволява диагностика на атопията с непознати досега размери.
Заслужава да се отбележи предлаганата от нас възможност за осъществяване на най-съвременното направление в серологичната диагностика на алергичните болести – молекулярната диагностика. Това означава, че се изследва чувствителността на организма не само към цялостния алергенен екстракт, но и към отделните му молекулярни съставки. По този начин могат да се разграничат реакциите на кръстосана реактивност, може да се определи водещата чувствителност при наличие на сенсибилизация към няколко алергена – тревни, дървесни, отрова на ципокрили насекоми. По отношение на хранителните алергени чрез посочения метод се изолира конкретния белтък, отговорен за клиничните прояви. Всичко това има огромно значение за точната диагноза, прогноза и лечение.
Когато говорим за диагностичните възможности на серологичната диагностика при нас трябва да споменем три изключително важни факта. Първо – цените на нашите услуги са най-ниските в страната. Дори панелът от 55 алергена, за който стана дума, се предлага на цената на стандартните серологични изследвания в други лаборатории. Второ, организацията на работата в имунологичната лаборатория позволява получаването на резултатите за 2 до 5 работни дни, което скъсява значително времето за поставяне на диагнозата и предприемане на съответното лечение. Трето – налице е възможност за тясно сътрудничество между утвърдени специалисти в областта на клиничната имунология и алергология, условие, без което тълкуването на резултатите и вземане на клинични решения е невъзможно.
Значението на навременната бърза и финансово достъпна кожна и серологична алергична диагностика проличава особено ясно в светлината на днешните разбирания, че няма възрастови или други ограничения за изследване на сенсибилизацията към подозираните алергени. Все още широко разпространеното мнение сред педиатри, общопрактикуващи лекари, УНГ, пулмолози и други, че изследване се прави при деца след определена възраст, е отхвърлено въз основа на редица научни проучвания. Смята се, че при наличие на симптоми, ако се подозира IgE-медиирана патогенеза, пациентът е показан за изследване. В зависимост от вида на подозирания алерген, конкретното състояние на пациента, приемането на антихистаминови медикаменти или наличието на оплаквания, може да се избира между кожни и серологични проби, може да се прилагат различни IgE панели или да се пристъпи към осъществяване на молекулярна диагностика. Практиката и научните изследвания в областта са доказали по безспорен начин, че колкото по-бързо и рано се постави диагнозата, основана на качествени доказателства, толкова по-добри и трайни са лечебните резултати.
Болестите, определяни като алергични, засягат различни органи и системи, очи, уши, горни и долни дихателни пътища, храносмилателен тракт, кожа. Пълноценното диагностициране на пациента е немислимо без постоянното сътрудничество между алерголога и специалистите в посочените области. При нас са създадени условия за изпълнение на клиничния алгоритъм за диагностика на алергичните болести. След консултация с алерголог и извършване на необходимите изследвания, пациентите имат възможност за бърза консултация със специалисти по УНГ за установяване на съпътстващи проблеми от страна на горните дихателни пътища чрез преглед, образна диагностика и цитологично изследване на назален секрет. Когато е налице съмнение за бронхиална астма, в сектора по белодробна функционална диагностика след консултация с пулмолог или детски пулмолог се извършват необходимите тестове за функционално изследване на дишането. Кожните прояви на алергичните състояние могат успешно да се диагностицират и консултират с помощта на специалисти дерматолози.
