Брой 2/2007
Д-р Хилда Кадиян
Българсна асоциация „Хронични възпалителни чревни заболявания“^
Храните могат да бъдат причина за токсични и нетоксични реакции. Токсичните реакции засягат всички, докато нетоксичните се развиват само при чувствителни индивиди. Имунно-медиираните нетоксични реакции се означават като хранителна алергия. Хранителната алергия не е идентична с непоносимост към храни, която е резултат на неимунно-медиирани странични реакции.
Хранителната алергия се съчетава с имуноглобулин Е. Според патогенетичните механизми, по които се развива, хранителната алергия се класифицира както следва:
Проявите на хранителна алергия са разнообразни. През 1995 г. ЕВропейската академия по алергология ги класифицира както следва1:
Генерализирана реакция
♦ Анафилаксия
Респираторни реакции
♦ Астма
♦ Риноконюнктивит
♦ Едем на ларингса
Кожни реакции
♦ Дерматитис херпетиформис
♦ Уртикариална ангиоедема
♦ Атопичен дерматит
Специфични гастроинтестинални прояви
♦ Орални алергични прояви
♦ Гастроинтестинална анафилаксия
♦ Алергичен еозинофилен гастроентерит
♦ Белтъчно-индуциран проктоколит
♦ Белтъчно-индуцирана ентеропатия
♦ Белтъчно-индуциран ентероколитен синдром
♦ Целиакия
Около 20-30 % от общата популация страда от различни прояви на хранителна алергия, които са no-чести при деца. Като най-чести алергени се посочват: яйца, мляко, соя, фъстъци, риба, жито и др.3’5’7.
Патофизиология
Нормалният имунен отговор към приетата храна води до развитие на орален толеранс. Хората изравотват толеранс към хранителните протеини с течение на Времето. Нарушение в развитието на оралния толеранс се наблюдава в ранно детство, когато, поради незрялост на имунните механизми, се развива IgE чувствителност към хранителни белтъци. Обаче и пациенти с респираторна алергия към полени могат да образуват IgE антитела към хранителни протеини. Последните, поради хомоложност в молекулярната структура, могат да реагират кръстосано с респираторни полен-алергени. Така се образуват големи количества хранително-специфични IgE антитела, които имат Висок афинитет за свързване с рецепторите на мастоцитите и базофилите и по-малък с рецепторите върху макрофаги, моноцити, лимфоцити, еозинофили и тромбоцити.
След пенетрация на мукозните бариери, хранителните алергени се свързват към IgE антителата на мастоцитите или базофилите, в резултат на което се отделят медиатори като хистамин, простагландини и левкотриени. Последните индуцират контракция на гладката мускулатура, повишена секреция на мукус и вазодилатация, т.е. развива се реакция на незававна хиперсенсибилизация. Същевремено, по неточно изяснен патогенетичен механизъм, може да се развие не lgE-медиирана реакция на хранителна сенсибилизация. Допуска се въвличане на антиген-представящи клетки или Т-лимфоцити, които отделят цитокини. Така, предполага се, че антиген-антитяло комплексите и клетъчно-медиираните реакции са отговорни за последващите прояви5.
Клиника
Симптомите Варират от остра уртикария до фатална анафилаксия. Гастроинтестиналните прояби са разнообразни: гадене, повръщане, коремни болки, метеоризъм, орофарингеален пруритус и др. След прием на хранителен алерген, чрез фГС се установява хиперемия на лигавицата, едем и петехии, които предизвикват стомашна хипотония, пилороспазъм и промяна на чревната перисталтика6.
Оралните алергични прояви са най-често резултат на контакт на хранителния алерген с лигавицата. Развива се пруритус и ангиоедем на устните, езика, небцето и гърлото. Пациенти с алергия към полени развиват описаните прояви в резултат на кръстосана реакция, обикновено след консумация на картофи, моркови, ябълки, ядки и др. Белтъчните алергени са термолабилни, поради което плодовете и зеленчуците могат да се консумират след топлинна обработка. Диагностична стойност имат данните от анамнезата и кожните проби.
Гастроинтестинална анафилаксия
Често следва IgE медиираните реакции на свръхчувствителност в други органи. Проявява семинути до 2 часа от експозицията и завършва с гадене, повръщане, диария и коремна болка. Изключването на суспектната храна за алергичната реакция за период около 2 седмици,води до отзвучаване на симптомите и има диагностична стойност. Включването на подозираната храна индуцира същите прояви.
Алергичен еозинофилен гастроентерит Определя се като 1дЕ медиирани промени, съчетани с еозинофилна инфилтрация на стената на гастроинтестиналния тракт и периферна еозинофилия (в около 50%) без вазкулит. Инфилтрацията на ГИТ може да бъде причина за развитие на протеин-губеща ентеропатия, асцит, илеус и анемия. Поради неравномерното засягане на гастроинтестиналната тръба,за диагнозата са необходими етажни биопсии и кожни проби. Необходимо е да се изключат други причини за еозинофилия. Изключ8ането на храната-алерген води до отзвучаване на симптомите, но нормализиране на хистоморфологичните изменения може да се очаква по-късно, до 3 месеца9. Добър терапевтичен отговор се наблюдава след Включване на стероиди. Белтъчно-индуциран проктоколит Характерен е за кърмаческата и детска Възраст. Протича с ректохеморагия при консумация на храна-алерген (най-често краве мляко, яйца и соя) от майката-кърмачка или от детето. Ендоскопски се установява лек еритем и загуба на съдовия рисунък. Изключването на съответната храна от майката или детето Води до отзвучаване на проявите.
Белтъчно-индуцирана ентеропатия представлява не 1дЕ медиирана алергична реакция с повръщане, диария, загуба на телесна маса и малабсорбция. Най-често е индуцирана от краве мляко. Развива се скоро след включване на краве мляко като добавка 8 хранителния режим на бебето. Биопсията на йеюнума е близка по резултат до тази при целиакия. Изключването на алергена е с добър ефект. Характерно е отзвучаването на проявите с растежа на детето. Белтъчно-индуциран ентероколитен синдром представлява не 1дЕ медиирана алергия към краве мляко и соя, която засяга едновременно тънкото и дебело черво. Проявява се с изразено повръщане и диария. Независимо, че наподобява на белтъчно-индуцираната ентеропатия, протича по-тежко и Води до малабсорбция, ацидоза и метхемоглобинемия8. Значение за диагнозата имат: отхвърлянето на други причини, наличието на левкоцитоза и подобрение след изключване на алергена. Повечето деца след 1-2 години развиват толеранс към изключения протеин.
Целиакия
Най-честа е в ранната възраст (между 9-ия и 24 месеци) или 8 3-4 декада от живота. Може да се определи като вид алергия към глутена. При повечето деца протича латентно. Проявява се с диария, коремни болки, загуба на телесна маса, стоматит, глосит, хейлоза и анемия. Първите прояви могат да бъдат от загубен орален толеранс към житно брашно, ръж и ечемик10. Между екстраинтестиналните прояви, типичен е дерматитис херпетиформис. В патогенезата се допускат имуно-медиирани реакции при генетично предразположени индивиди. За диагнозата, метод на избор е доказването на антитела срещу тъканната трансглутаминаза. Типични при тънкочревната биопсия са промените във билите и увеличения брой на интраепителиалните лимфоцити. Изключването на глутена от храната има добър терапевтичен ефект при по-голяма част от засегнатите. В случаи с дерматитис херпетиформис, добър ефект Върху кожните изменения има Dapsone, но той не повлиява чревната симптоматика24.
От съществено значение за диагнозата са скарификационните проби. Положителните резултати са с ниска чувствителност (под 50%), докато отрицателните имат висока подсказваща стойност (над 95%). Позитивните проби при деца са истински положителни, тъй като в ранната възраст трудно може да се определи IgE. Голяма диагностична стойност имат и измененията в устната кухина под въздействие на суспектните храни, особено в условията на двойно сляп опит. При провеждане на тестовете Винаги тряб8а да има готовност за даване на антихистаминови средства, интравенозни разтвори и стероиди.
Лечение
Стриктната диета е най-добрата терапия. За щастие, с израстване на детето, алергията може да отзвучи. Необходимо е да се избягват готови храни, тъй като нищожни количества от храната-алерген могат да отключат проявите. При анафилаксия се ползва епинефрин и антихистаминови средства. Пациенти с IgE медиирана хранителна алергия трябва да бъдат стриктни 8 диетичния режим през целия си живот.
