Брой 4/2021
Д-р М. Ковачева-Славова, д.м.
Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
Автоимунният гастрит представлява хроничен възпалителен процес на стомаха, прогресиращ до атрофия на стомашната лигавица. Засяга до 8% от общата популация. По-често се среща при жените и при хора в напреднала възраст. Автоимунният гастрит е локализиран в стомашния корпус и фундус и води до разрушаване на париеталните клетки чрез клетъчномедииран и хуморален автоимунитет. В резултат на загубата на париетални клетки се развива хипохлорхидрия с последваща хиперплазия на G-клетките, повишена секреция на гастрин в антрума и директна стимулация на ентерохромафиноподобни (ECL) клетки. Скорошни проучвания насочват вниманието към възможната връзка между H. pylori инфекцията и развитието на автоимунен гастрит в резултат на молекулярната мимикрия между антигените на H. pylori и стомашната H + / K + аденозинтрифосфатаза [1-8].
Автоимунният гастрит се диагностицира посредством серологични маркери, ендоскопски и хистологични белези. Изследването на автоантитела (антипариетаноклетъчни антитела и антиинтринзик фактор антитела), анти-Н. pylori антитела (анти-HP-IgG) и маркери за стомашна атрофия (нива на гастрин и пепсиноген) се използва за серологична неинвазивна диагностика на автоимунния гастрит, т.нар. „серологична биопсия“. При провеждане на езофагогастродуоденоскопия е необходимо да се биопсират корпуса, антрум и incisura angularis. При автоимунен гастрит могат да се обективизират полипи (хиперпластични или аденоматозни), псевдополипи, субмукозни съдове, загуба на субепителна капилярна мрежа тип „пчелна пита“, едем на areae gastrica и др. Златен стандарт при диагностициране на автоимунен гастрит остава хистопатологичната оценка на взет биопсичен материал от стомашен корпус и фундус. Типични, но неспецифични за автоимунния гастрит са лимфоплазматичната инфилтрация в lamina propria, която е предимно мултифокална с акцентуиране в дълбочина. Допълнително може да се извърши имунохистохимично оцветяване на G клетки (гастрин) [1, 4, 9-11].
Клиничната картина при пациентите с автоимунен гастрит варира. В ранните стадии на заболяването пациентите са най-често асимптомни. С прогресията на автоимунния гастрит се разгръща широк спектър от гастроинтестинални, хематологични и неврологични симптоми и синдроми. Женският пол, по-младата възраст (<55 години) и непушачите са независими рискови фактори за проява на гастроинтестинални симпоми, които обаче не са водещи в клиничната симптоматика. Повече от половината от пациентите с автоимунен гастрит проявяват горнодиспептичен синдром – постпрандиална тежест или ранно засищане. В резултат на ахлорхидрията пациентите страдат от метеоризъм, забавено стомашно изпразване, тънкочревен бактериален свръхрастеж и стомашно-чревни инфекции като Clostridium difficile [1, 3, 4, 12, 13]. Типични хематологични прояви при автоимунен гастрит са желязодефицитната анемия в ранния стадий и пернициозна анемия в крайния стадий на заболяването. Желязодефицитната анемия е водещата хематологична проява като се срещаща при 50% от пациентите с автоимунен гастрит. Развитието на желязодефицитна анемия е в резултат на ахлорхидрия и намалена абсорбция на желязо поради липса на аскорбинова киселина. Пернициозната анемия обикновено е следствие от дефицит на витамин В12. Детицитът на витамин В12 е свързан със загуба на вътрешен фактор и недостатъчно освобождаване на витамин В12 от приетата храна поради ниските нива на стомашната киселина. Витамин В12 е ключов регулатор на синтеза на ДНК. Най-често са засегнати пациенти в напреднала възраст поради свързаната с възрастта намалена абсорбция и минимален turnover. Клиничната картина при пернициозна анемия е много разнообразна. Пациентите с пернициозна анемия страдат от астеноадинамия, замаяност, тахикардия, ангина пекторис и застойна сърдечна недостатъчност. Те са изложени на повишен риск от ендоваскуларна дисфункция, миокарден инфаркт и белодробна емболия поради хиперхомоцистеинемия и свързаната с нея тромбоза. Невроналната увреда в резултат на демиелинизация и аксонална дисфункция води до типичната изява на специфична неврологична симптоматика, известна като подостра комбинирана дегенерация. Дефицитът на витамин В12 може да се прояви с периферна невропатия (парестезия и изтръпване на долните крайници), оптична невропатия и невропсихични състояния (деменция, мания, депресия, психоза, обсесивно-компулсивно разстройство и др.) [1, 4, 12, 14]. Установена е асоциация между автоимунния гастрит с други автоимунни заболявания. Пернициозна анемия се развива при пациенти с болест на Грейвс, тиреоидит на Хашимото, диабет тип 1, автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, болест на Адисън, първичен хипопаратиреоидизъм и витилиго, съответно в 2%, 4–12%, до 4%, 2–12%, 6%, 9% и 3–8%. Докладвани рискови фактори за пациенти с автоимунен гастрит и диабет тип 1 са персистиращи положителни антитела към островните клетки и положителни аnti-GAD65. Проучванията показват, че самият диабет тип 1, а не наследствеността, е рисков фактор за развитие на автоимунен гастрит. Положителни антитела към тиреоидна пероксидаза се съобщават при до 50% от пациентите с автоимунен гастрит, вероятно поради наличие на кръстосана реакция. Антипариеталноклетъчни антитела се установяват в до 40% от пациентите с автоимунни заболявания на щитовидната жлеза, поради което е уместно да се провежда скрининг за автоимунен гастрит при пациентите от тази популация [2, 4, 15]. Пациентите с автоимунен гастрит са с повишен риск (3 до 6 пъти по-висок риск спрямо общата популация) от малигнена трансформация. Разпространението на рака на стомаха и стомашен карциноид тип I сред пациентите с автоимунен гастрит е около 5,3% и 9%. Напредналата възраст, хронично възпаление, H. рylori-свързан гастрит и ахлорхидрия са значими рискови фактори за стомашна туморогенеза [1, 59, 95]. Като следствие от хроничното възпаление, нивото на стволови клетки и пролиферативният потенциал се увеличават, което благоприятства интестиналната метаплазия и дисплазия. 50% - 85% от всички стомашни карциноиди се развиват при пациенти с автоимунен гастрит. Високите нива на гастрин имат трофичен ефект върху хиперплазията на ECL клетките, което може да доведе до дисплазия и трансформация в стомашен карциноид. Карциноидите обикновено се диагностицират случайно по време на ендоскопия при пациенти с анемия. Гастроскопия с биопсия с допълнително имунохистохимично оцветяване за хромогранин А и/или неврон-специфична енолаза е най-добрият диагностичен подход. Верифицирането на полипи в корпуса на стомаха при пациенти с автоимунен гастрит се асоциира с наличието на карциноид тип I [1, 5, 16-19]. Правилното наблюдение на пациентите с автоимунен гастрит включва изследване веднъж годишно на пълна кръвна картина, нива на гастрин, желязо и витамин В12. Терапията зависи от стадия на автоимунен гастрит, съпътстващи ко-инфекция с H. pylori, недостиг на хранителни вещества и автоимунни заболявания, преканцерози и злокачествена трансформация. Уместен е скрининг за съпътстващи автоимунни заболявания. Ерадикацията на H. рylori в ранните стадии на автоимунния гастрит е свързано с понижаване нивата на антипариеталноклетъчни и антиинтринзик фактор антитела. Суплементация с витамин В12, желязо и фолиева киселина се препоръчва в ранните етапи на автоимунен гастрит. При неврологична симптоматика се прилага парентерално витамин В12. Системният мониторинг на пациентите с автоимунен гастрит подобрява прогнозата и изхода от заболяването [1, 2, 6, 17, 20, 21]. Библиография 1. Kulnigg-Dabsch S. (2016). Autoimmune gastritis. Autoimmungastritis. Wiener medizinische Wochenschrift (1946), 166(13-14), 424–430. doi:10.1007/s10354-016-0515-5 2. Christophe E. M. De Block, Ivo H. De Leeuw, Luc F. Van Gaal, Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 93, Issue 2, 1 February 2008, Pages 363–371, https://doi.org/10.1210/jc.2007-2134 3. Carabotti, M., Lahner, E., Esposito, G., Sacchi, M. C., Severi, C., & Annibale, B. (2017). Upper gastrointestinal symptoms in autoimmune gastritis: A cross-sectional study. Medicine, 96(1), e5784. doi:10.1097/MD.0000000000005784 4. Minalyan, A., Benhammou, J. N., Artashesyan, A., Lewis, M. S., & Pisegna, J. R. (2017). Autoimmune atrophic gastritis: current perspectives. Clinical and experimental gastroenterology, 10, 19–27. doi:10.2147/CEG.S109123 5. Joo, Y. E., Park, H. K., Myung, D. S., Baik, G. H., Shin, J. E., Seo, G. S., … Kim, N. (2013). Prevalence and risk factors of atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a nationwide multicenter prospective study in Korea. Gut and liver, 7(3), 303–310. doi:10.5009/gnl.2013.7.3.303 6. Neumann WL, Coss E, Rugge M, Genta RM. Autoimmune atrophic gastritis – pathogenesis, pathology and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(9):529–541. 7. Weck M.N., Brenner H. Association of Helicobacter pylori infection with chronic atrophic gastritis: Meta-analyses according to type of disease definition. Int. J. Cancer. 2008;123:874–881. doi: 10.1002/ijc.23539. 8. Veijola LI, Oksanen AM, Sipponen PI, Rautelin HIK. Association of autoimmune type atrophic corpus gastritis with Helicobacter pylori infection. World J Gastroenterol. 2010;16(1):83–88. 9. Antico A., Tampoia M., Villalta D., Tonutti E., Tozzoli R., Bizzaro N. Clinical usefulness of the serological gastric biopsy for the diagnosis of chronic autoimmune gastritis. Clin. Dev. Immunol. 2012;2012:520970. doi: 10.1155/2012/520970. 10. Syrjänen K (2016) A Panel of serum biomarkers (GastroPanel®) in non-invasive diagnosis of atrophic gastritis. Systematic review and meta-analysis. Anticancer Res 36: 5133-5144. 11. Park YH, Kim N. Review of atrophic gastritis and intestinal metaplasia as a premalignant lesion of gastric cancer. J Cancer Prev. 2015;20(1):25–40. 12. Hershko, C., Ronson, A., Souroujon, M., Maschler, I., Heyd, J., & Patz, J. (2006). Variable hematologic presentation of autoimmune gastritis: age-related progression from iron deficiency to cobalamin depletion.Blood, 107(4), 1673-1679. Accessed April 04, 2019.https://doi.org/10.1182/blood-2005-09-3534. 13. Soykan I, Yakut M, Keskin O, et al. Clinical profiles, endoscopic and laboratory features and associated factors in patients with autoimmune gastritis. Digestion 2012;86:20–6. 14. Kulnigg-Dabsch S, et al. Autoimmune gastritis is common in patients with iron deficiency – Non-invasive evaluation of iron deficiency aside guideline recommendations. Gastroenterology. 2015;148(4):1 15. Sara Massironi, Alessandra Zilli, Alessandra Elvevi and Pietro Invernizzi, The changing face of chronic autoimmune atrophic gastritis: an updated comprehensive perspective, Autoimmunity Reviews, 10.1016/j.autrev.2018.08.011, (2019). 16. Bizzaro, N., Antico, A., & Villalta, D. (2018). Autoimmunity and Gastric Cancer. International journal of molecular sciences, 19(2), 377. doi:10.3390/ijms19020377 17. Mahmud, N., Stashek, K., Katona, B. W., Tondon, R., Shroff, S. G., Roses, R., … Metz, D. C. (2018). The incidence of neoplasia in patients with autoimmune metaplastic atrophic gastritis: a renewed call for surveillance. Annals of gastroenterology, 32(1), 67–72. doi:10.20524/aog.2018.0325 18. Vanoli A., La Rosa S., Luinetti O., Klersy C., Manca R., Alvisi C., Rossi S., Trespi E., Zangrandi A., Sessa F., et al. Histologic changes in type A chronic atrophic gastritis indicating increased risk of neuroendocrine tumor development: The predictive role of dysplastic and severely hyperplastic enterochromaffin-like cell lesions. Hum. Pathol. 2013;44:1827–1837. doi: 10.1016/j.humpath.2013.02.005. 19. Vannella L, et al. Systematic review: gastric cancer incidence in pernicious anaemia. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(4):375–382. 20. Andres E, Fothergill H, Mecili M. Efficacy of oral cobalamin (vitamin B12) therapy. Expert Opin Pharmacother. 2010;11(2):249–256. 21. Faller G, Winter M, Steininger H, et al. Decrease of antigastric autoantibodies in Helicobacter pylori gastritis after cure of infection. Pathol Res Pract. 1999;195(4):243–246.
