Бъбречни болести в напреднала възраст

Брой 11/2004

Проф. д-р Николай Беловеждов, дмн

С nopeд класическите представи напредналата възраст (над 65 г.) се придружава от значителни структурни и функционални отклоне­ния в бъбреците. Гломерулната филтрация (Гф) намалява от около 120 ml/min в началото на четвъртото десетилетие на живота до приблизително 90 ml/min през шестото десетилетие. Според проучванията на Lindeman и сътр. след 50-годишна възраст Гф намалява с 1 ml/min годишно. Обаче 35% от възрастните, включени в това проучване, запазват непроменена Гф през 20-те години наблюдение. Явно няма задължително ограничение на Гф с напредване на възрастта. Според изследванията на Lew и Bosch съпътстващото възрастта понижение на Гф се дължи на прекомерното приемане на белтъци с храната. При проучването на Fliser и сътр. нормотонични възрастни, приемащи 1 g/kg белтъци дневно не променят Гф с напредване на възрастта. Авторите заключават, че възрастта сама по себе си не е фактор за намаление на Гф.

Редица методични съображения, включително и подборът на „здравите“ възрастни, налагат прео­ценка на досегашните ни представи относно ефектите на стареенето върху бъбречната функция. За това изключително много допринесоха съвременни дълготрайни проучвания при възрастни индивиди без налични бъбречни болести, потенциални донори на бъбреци.Те показаха, че морфологичните и функ­ционалните промени, резултат от стареенето, не са така изразени, както се е приемало въз основа на по-ранни изследвания (Epstein). Най-важните показа­тели за възрастовите промени са понижението на бъбречния функционален резерв и ограничената способност на бъбреците да отговарят адекватно на натоварвания или недостиг. Според проучванията на Fliser и сътр. вливането на аминокиселини при млади нормотонични доброболци (средна възраст 26 г.) и здрави възрастни (средна възраст 70 г.) увеличава сигнификантно (р<0.001) инулиновия клирънс както при младите, така и при възрастните. Средните процентни увеличения 16% при младите и 17% при възрастните не се различават значимо и не се влияят от пола. Средната бъбречна съдова резистентност и филтрационната фракция са сигнификантно по-високи при възрастните. Тези данни дават основание на авторите да приемат, че бъбречният функционален резерв е запазен поне до 80-годишна възраст. Промените във функцията на бъбреците с напред­ване на възрастта нямат самостоятелно клинично значение. При нормални условия на живот бъбреците са в състояние адекватно да регулират обема и състава на извънклетъчните течности. Стареенето все пак ограничава възможностите на бъбреците да отговарят на физиологичен и патологичен стрес. Остри интеркурентни болести могат да доведат до клинични прояви и от страна на бъбреци­те. Възрастните хора често страдат от артериална хипертония и други болести, които добавят нови увреждания и влошават възрастовите откло­нения в бъбреците. Инфекции на пикочните пътища и бъбреците у възрастни Около 10 % от мъжете и 20 % от жените над 65 г. имат безсимптомна бактериурия (Baldassarre и сътр.). Причини за това са хипертрофия на простатата при мъжете, недостатъчно изпразване при пролапс на мехура при жените, фекална инконтиненция, нервно-мускулни болести (Biering-Sorensen и сътр.), често катетризиране и при двата пола. При жените колонизирането на перинеума предхожда инфекцията на пикочните пътища. Антибиотиците и специално р-лактамите, изглежда, спомагат колонизирането с уропатогенни микроорганизми. Безсимптомната бактериурия често съпътства използването на постоянни катетри вследствие на обструкция или инконтиненция на пикочния мехур. Безсимптомната бактериурия у възрастните (със и без катетри) не подлежи на лечение. Антибиотичното лечение най-често е безуспешно и води до колонизиране с резистентни бактерии, нежелани ефекти и излишен разход на средства (Беловеждов и Робева, Киперова, Bergeron, Biering-Sorensen и сътр., Wood и Abrutyn). Неусложненият цистит е болест на младите же­ни, но се среща и при по-възрастните жени и мъже. Най-честите симптоми са напъни и болки в надпубичната област, често уриниране на малки порции урина, парене и болки при уриниране. Голям брой от възрастните с прояви на цистит имат недиагностициран пиелонефрит. Съмнителни за засягане на горните пикочни пътища са всички болни с продължителност на оплакванията повече от една седми­ца (Raz). Неусложненият пиелонефрит подобно на цистита е по-чест при младите жени, но се среща и при въз­растни мъже и жени. Болните се оплакват от тъпи болки в слабините, корема или ниско долу в кръста. Възможни са и симптоми от долните пикочни пъти­ща, които предхождат или съпътстват клиничните прояви на пиелонефрита. водещи са общите прояви: температура, тръпки, разтрисане, потене, гадене, повръщане. Протичането се колебае от леко заболяване до тежка Грам (-) бактериемия и сепсис. Пиелонефритът при възрастните налага сериозно обсъждане на необходимостта от болнично лече­ние. Често се съпътства от бактериемия и увеличен риск от сепсис, вътре и околобъбречни абсцеси (Wood и Abrutyn). Усложнените инфекции на пикочните пътища са резултат от функционални или анатомични откло­нения в пикочните пътища, които предразполагат към упорити и повтарящи се инфекции. Докато неусложнените инфекции преобладават при младите жени, усложнените са най-чести при възрастните мъже и жените след климакса. Всички инфекции на пикочните пътища при мъжете по принцип се приемат за усложнени, докато не се докаже противното. Оплакванията и симптомите при усложнените инфекции рядко са типични. Запушването на пикочните пътища или захарният диабет често се съпътстват от вътре и околобъбречни абсцеси. При съмнение за обструкция са необходими рентгенови изследвания или урологични процедури или и двете (Bergeron, Wood и Abrutin). Усложнените пикочни инфекции при бъзрастните са резултат най-често на вътреболнични инфек­ции. Важен рисков фактор е наличието на уринен катетър. Почти всички болни с постоянен катетър за повече от 14 дни имат бактериурия. Не винаги обаче температурата при катетризирани болни се дължи на инфекция на пикочните пътища. Огромният брой инфекции на пикочните пътища и бъбреците при възрастните болни се дължи на един причинител, докато 15% от свързаните с катетър инфекции са полимикробни, особено при болните с постоянни катетри. При катетризираните бактериалната флора се мени постоянно. Escherichia coli причинява повечето неусложнени цистити и пиелонефрити. Честата резистентност на изолираните щамове Escherihia coli към ампицилина и амоксицилина дори при инфекции, придобити извън болниците, на практика изважда тези антибиотици от средствата за начално лечение на пикочните инфекции. Staphyloccocus saprophyticus, чест причинител на неусложнените цистити при млади жени, се изолира много рядко у възрастните. Други чести причини­тели на неусложнените пикочни инфекции при въз­растните са Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae. Изолираните понякога лактобацили, коринебактерии и стрептококи почти винаги са замърсяване и не са патогени. Причинителите на усложнените инфекции се различават значително от неусложнените. Освен изброените при неусложнените инфекции често се изолират други видове на Proteus и Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter и ентерококи. Други по-редки Грам (-) бактерии също могат да бъдат открити. Видовете Candida са чести при болни с постоянни катетри, особено при проведено антибиотично лечение (Jacobs). Поради непредсказуемостта на бактериалните причинители уринната култура и антибиограмата са задължителни при възрастните. Уринната кул­тура е и тест за ефекта от лечението. Тя трябва да се повтаря една седмица след приключване на ле­чението при неусложнените и след четири до шест седмици при усложнените инфекции. Аевкоцитурията (пиурията) е основен показател за инфекция на пикочните пътища. Отсъствието и прави диагнозата съмнителна. Като левкоцитурия се приема наличието на 5-10 левкоцити на зрително поле (отгобарящо на 50 до 100 лебкоцити/l). За съжаление при възрастните левкоцитурията е нес­пецифичен белег и може да е налице и без инфекция. При болните с постоянен катетър нискостепенната левкоцитурия не е показателна. При тях инфекция може да се приеме при левкоцитурия >50 левкоцити на зрително поле.

Изследванията с тест хартийки (за левкоцитна естераза и за нитрати при бактериурия) са полезни скрининг тестове при невъзможност за микроскопско изследване. Те са достатъчно чувствителни при наличност на изразена инфекция и несигурни при съмнение за такава.

Хематурията е честа при възрастните. Наличие­то и изисква изследване за бъбречни камъни или тумори на пикочните пътища!

Основният риск от инфекциите на пикочните пътища при възрастните са високата болестност и смъртност при развитие на бактериемия и сепсис. Доброто познаване на особеностите на пикочните инфекции при възрастните и правилното лечение значително намаляват този риск.

Продължителната профилактика на рецидивиращите инфекции на пикочните пътища (повече от два пъти годишно) е отдавна известен подход. Krcmery и сътр. провеждат в продължение на 12 месеца при жени с рецидивиращи инфекции профилак­тика през устата с пефлоксацин 800 mg един път седмично или ципрофлоксацин 125 mg ежедневно преди лягане. При 83,3% от лекуваните с пефлокса­цин и при 78,9% от получавалите ципрофлоксацин е постигнат едногодишен свободен от рецидиви пе­риод. Най-често изолираните патогени са E. coli и Enterococcus. Наблюдаваните нежелани ефекти включват безсъние и стомашно-чревни нарушения. Не е установено развитие на резистентни микроорганизми.

За профилактика на инфекциите при болните с постоянен катетър е разработен катетър, импрегниран интраи екстралуминално с нитрофуразон (препарат от групата на нитрофураните). Той по­добно на нитрофурантоина е ефективен срещу мно­го мултирезистентни патогени, включително най-честите. Проведените проучвания с импрегнирания катетър показват много добри резултати (Guay).

Полезно се оказва и прилагането на Urostim и други подобни препарати за засилване на местната имунна защита на пикочните пътища спрямо патогенни микроорганизми.

Лечение на инфекциите на пикочните пътища при бъзрастните.
Основните принципи за лечението на пикочните инфекции при възрастните не се различават от тези при младите болни (Nicolle). Като при повечето болни поредните инфекции не протичат клинично много тежко, а, от друга страна, често се дължат на резистентни причинители, по правило е не­обходимо да се изчакат резултатите от антибиограмата и изборът на антибиотик (антибиотици) да се съобразява с получените данни. Сравнително по-рядко се налага лечението да започне веднага след поставяне на диагнозата. При такива болни се използват посочените по-горе антибиотици и комби­нации, но след предварително микробиологично изследване на урината! Ако през следващите три дни
болните не се подобрят, лечението се ревизира съобразно с данните от антибиограмата (Беловеждов и Робева).

При установена гъбична инфекция на пикочните пътища трябва грижливо да се оцени състоянието на болния, преди да се предприеме лечение. Клиничните белези и симптоми са необичайни. Интензитетът на гъбичния растеж в уринната култура не корелира с клиничния изход. Преди лечение трябва да се направи възможното за отстраняване на рис­ковите фактори (широкоспектърни антибиотици, глюкокортикоиди, постоянни катетри). В много случаи това е достатъчно за премахване на инфекцията. Гъбичковата инфекция е честа при болни със захарен диабет, урологични отклонения, хематологични болести. Лечение включва промивки на пикочния мехур с Amphotericin B (един до пет дни, 5 до 50 mg/l, разтворени б 5% разтбор от глюкоза) или Fluconazol per os (200 mg първия ден и по 100 mg след­ващите 4 дни) (Jacobs).

Противоинфекциозното лечение при възрастните има и някои особености:

♦ Антибиотичните курсое са по-продължителни (7-10-14 дни) (Wood и Abrutyn).
♦ При усложнените пикочни инфекции, особено на горните пикочни пътища, в първите 3-4 дни се препоръчва венозно прилагане на лекарствата. Както вече бе посочено, след подобрение на болните се преминава към лечение през устата (Mombelli и сътр.).
♦ При подбора на антибиотици се предпочитат по-малко токсичните средства и специално р-лактамите, стига инфектиращите микроорганизми да са чувствителни към тях.
♦ Дозите на прилаганите лекарства се съобразяват с бъбречната функция на болните. При много от възрастните тя е ограничена не толкова от възрастта, колкото от наличните болести (заха­рен диабет, артериална хипертония), които увреждат бъбреците и водят до ХБН. Инфекциите на пи­кочните пътища сами по себе си рядко водят до ХБН.
♦ Нежеланите ефекти на лекарствата се срещат по-често у възрастните, поради което трябва доб­ре да се познават от лекуващите лекари. Трябва да се имат предвид и взаимодействията с често използваните от възрастните сърдечно-съдови и други лекарства.