Брой 10/2004
Д-р Даниел Георгиев
Акушеро-гинекологичен център МЕД-РАА София
Папиломните вируси представляват група малки необвити вируси с двойноверижна ДНК. Те са характерни както за хората, така и за някои животни котки, кучета, овце, мишки и др. Някои от нечовешките типове, в частност говеждите (BPV), се използват като модели за изучаване, давайки ценна информация относно молекулярната биология и патология на тези вируси.
Папиломните вируси са с висока видова специфичност и понастоящем не е наблюдавана инфекция с човешки папиломни вируси (HPV) в други видове и обратно.
Съществуват повече от 80 HPV генотипа, като за голяма част от тях е установено, че причиняват специфична патология. Инфекцията може да резултира в латентна (най-честата форма), която в голям брой от случаите остава недиагностицирана, може да резултира до доброкачествени лезии с различна морфология или до пролиферативни лезии с риск от малигнена прогресия.
ПАТОБИОЛОГИЯ
Човешките папиломни вируси се разделят на кожни генотипове, причиняващи предимно доброкачествени кожни брадавици с вариабилна морфология, и лигавични типове, асоцииращи се с доброкачествени, с премалигнени лезии и най-често с карцином на маточната шийка.
Групата на кожните папиломни вируси включва повече от 30 генотипа. Към тях се отнасят типове 1, 2, 3 и 4, причиняващи т.нар. плантарни брадаввици, разположени по гърба на ходилото. С типовете 2, 4, 26, 27 се асоциират обикновените
брадавици, разположени по ръцете. С типове 3, 10, 28, 49 се свързват плоските брадавици, разположени по коленете, раменете и лицето. HPV 7 е характерен за брадавиците, преобладабащи при месари, рибари, касапи.
Обширни папиломни лезии се намират и при epidermodysplasia verruciformis (EV), рядко, генетично детерминирано кожно заболяване с висок риск от малигнена трансформация. Папиломните типове, които се изолират тук, са 2, 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17 и др.
Лигавичните типове са повече от 25, които инфектират гениталния тракт и по-рядко засягат устната кухина (13, 32), респираторния тракт (6, 11, 30) и конюнктивата.
Клиничната изява на гениталната HPV инфекция е доста разнообразна. И при мъжете, и при жените инфекцията може да се прояви под формата на генитални брадавици condylomata acuminata, които са видимата проява на папиломната инфекция и, противно на широко разпространеното мнение, са по-рядката форма на инфекцията, за разлика от макроскопски невидимите лезии (плоски и инвертни папиломи), засягащи предимно маточната шийка и в по-малък процент влагалището.
Кондиломите могат да бъдат локализирани в областта на вулвата, входа на влагалището, влагалището, маточната шийка (по-рядко), перинеума, ануса и ректума, препуциума и гланс пенис при мъжете. Вирусните типове, асоциирани с тях, са 6, 11,42, 43, 44, 54.
Другата и най-важна проява на гениталната HPV инфекция са интраепителиалните лезии и цервикалният карцином, карциномът на вулвата, влагалището, ануса и пениса.
Интраепителиалните лезии, или т.нар. преканцерози на маточната шийка, в нашата страна се обозначават по т.нар. CIN система: CIN 1 лека дисплазия, CIN 2 умерена дисплазия, и CIN 3 тежка дисплазия и Carcinoma in situ. Според BETHESDA системата, възприета в САЩ, тези лезии се разделят на нискостепенни LSIL (еквивалент на CIN 1), и високостепенни сквамозни интраепителиални лезии HSIL (еквивалент на CIN 2 u CIN 3).
Съответно на лезиите, с които се асоциират, HPV типовете се разделят на такива с нисък риск 6, 11, 42, 43, 44 и др., на такива с умерен риск 31, 33, 35, и на високорискови типове 16, 18, 39, 45, 51, 52 и др.
При тежките дисплазии и инвазивния карцином най-често се открива HPV 16 тип (в над 50% от случаите), докато HPV 18 (открива се в 14% от случаите) се асоциира с по-агресивните и бързо прогресиращи тумори.
Рисковите фактори за цервикалния карцином са свързани със сексуалната трансмисия на вируса сексуални контакти в ранна възраст, голям брой сексуални партньори, партньори с карцином на пениса, анамнеза за минали сексуално трансмисивни заболявания.
HPV инфекцията е причинно свързана с появата на цервикалния карцином, както и на други плоскоклетъчни аногетилни карциноми (HPV ДНК се установява в 99% от цервикалните тумори), но сама по себе си не е достатъчна за тяхното развитие.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Честотата на HPV инфекциите е висока, точният брой на случаите не може да се определи поради недиагностицирането на голяма част от субклиничните форми и нерегистрирането на различните изяви на инфекцията, с изключение на случаите на HPV асоциираните карциноми.
Най-високо е разпространението на инфекцията сред жените между 15 и 25 г., приблизително 50%. Предполага се, че 75% от сексуално активното население е инфектирано с генитални HPVs (данните са за САЩ, 1994 г.)
За нашата страна, според собствени изследвания на малка група клинично здрави жени и такива с инвазивен карцином на маточната шийка се установи честота на инфекцията съответно 20% и 40% (данните са публикувани б It. J. Gynecol. Obstet. 2003, 15: No.3/4: 131-137 ).
Предаването на гениталната HPV инфекция е основно по сексуален път (вагинален, анален, орален), което се благоприятства от налични микротравми на кожата и лигавиците. Над 60 % от инфектираните развиват лезии за период от 4 седмици до 8 месеца.
Вертикалната инфекция майка-плод рядко резултира в респираторна (ларингеална папиломатоза), причинена предимно от типове 6 и 11.
Допуска се и несексуално предаване на вируса (макар и рядко), с което се обяснява наличието на генитални брадавици у деца (с изключение на случаите на сексуално насилие).
Рисковите фактори за развитие на HPV асоциирани заболявания са понижен клетъчен имунитет и имуносупресия, бременност, прием на орални контрацептиви, пушене, дефицит на фолиева киселина, други полово предавани болести (хламидиаза, генитален херпес).
ДИАГНОЗА
За диагнозата на острите кондиломи в повечето случаи е необходимо да се направи оглед, порядко се налага хистологично уточняване. Необходимо е да се отдиференцират от condylomata lata при вторичен сифилис и molluscum contagiosum.
Диагностицирането на интраепителиалните лезии се осъществява посредством цитологично изследване, колпоскопия, хистологично изследване.
HPV диагностицирането посредством ДНК анализ не се препоръчва като скрининг. Използват се комерсиални тестове (Hybrid Captur II), докато PCR методите се използват предимно с научни цели.
ТЕРАПИЯ
Лечение на острите кондиломи:
♦ Condylin 0,5% р-р
♦ Imiquimod 5% cream (Aldara)
♦ Trichloroacetic acid 80-90%
♦ Криотерапия
♦ Хирургично отстраняване
♦ Лазер вапоризация
♦ Интерферон локално (30% ефектибност), системното приложение е без ефект
Лечение на интраепителиалните лезии:
♦ Лазер вапоризация
♦ ДТК
♦ Електроконизацио (LEEP)
♦ Класическо конизацио
Лечение на острите кондиломи при бременни:
♦ Криотерапия, трихлороцетна киселина, хирургично отстраняане
♦ Да не се прилагат цитотоксични агенти подофилин или подофилотоксин, както и имикбимод
♦ Не се препоръчва профилактично цезарово сечение при бременни с кондиломи, с изключение на случаите на големи кондиломи, обтуриращи родилния канал, и при висок риск от кървене при раждане по вагинален път.