Брой 11/2004
Проф. Иван Диков, дмн
Бактериалните патогенни микроорганизми, причиняващи остри стомашно-чревни инфекции, са главно бактерии от семейство Ентеробактериацее салмонели и шигели.
Салмонелозите са остри инфекциозни заболявания с причинител грамнегативните микроорганизми от род салмонела на семейстбо чребни бактерии. Много устойчиби на бъншни услобия. Познати са над 2600 серотипа, като у нас най-често са салмонела ентеритидис и салмонела тифи муриум. Отделят ендотоксини.
Обичайно салмонелозите протичат като алиментарна токсиинфекция, която е типична зооантропоноза. Източник на зараза са домашни и диви животни и птици, които обикновено са здрави носители. Човекът болен, а нерядко и здрав носител, е бторият източник на зараза. факторите на заразата са хранителните продукти главно месо и месни произведения (особено тези, които не са били подложени на по-продължителна термична обработка), яйца, мляко, млечни продукти, по-рядко и водата. Механизмите на заразяване са алиментарен консумация на контаминирана храна или вода, контактно-битов (при него основен източник е човекът), аерозолен и мушинен засега дискутирани. Възприемчивостта е всеобща, контагиозният индекс висок. Епидемичният процес протича като спорадемия, малки, семейни епидемии или големи епидемични взривове от алиментарен произход с участие на стотици до хиляди заболели. През последното десетилетие е налице увеличение на заболеваемостта както у нас, така и в целия свят.
Много по-рядко салмонелозите протичат като изолирани органни възпалителни процеси: остеомиелит, хепатит, пиелонефрит, ендокардит и други, при които често липсва предшестваща алиментарна токсиинфекция и епидемиологичните механизми са неясни.
Патогенезата на салмонелните алиментарни токсиинфекции е добре проучена. След попадането им в стомаха от освободения при лизирането на салмонелите от стомашния ацидитет ендотоксин се развива остър гастрит. Преодолелите стомашната бариера салмонели инвазират епитела на чревния тракт и предизвикват остър ентероколит и чревна дисфункция. Следващата бариера пред тях са мезентериалните лимфни възли и техните макрофаги, поради което се развива само ендотоксинемия, а хематогенната дисеминация е много рядка.
Клиничната картина на салмонелните алиментарни токсиинфекции е характерна. След къс инкубационен период от 6 до 42, рядко 36 часа, началото им е остро, с втрисане, общ токсиинфекциозен синдром с фебрилитет, адинамия, гадене, повръщане, болки в корема отначало в епигастрия, но бързо се генерализират. Появява се диариен синдром многократни изхождания на воднисти материи с неприятна миризма и примес на слуз, без примес на кръв. При обективното изследване са налице сух, обложен език, палпаторна болезненост по целия корем, най-вече в епигастрия и около пъпа, с доста бурна чревна перисталтика.
Възможни са леки, средно тежки и тежки форми на клинично протичане, като при по-тежките са налице признаците на изразена дехидратация (особено у децата), може да се стигне и до хиповолемичен шок. В около 6% от болните заболяването може да протече само като остър гастрит.
Диагнозата се поставя от епидемиологичните данни и клиничната находка. В хемограмата има умерена левкоцитоза със силно олевяване, ускорена СУЕ (в следващите дни). При налична дехидратация има и хемоконцентрация с повишени хемоглобин и хематокрит.
В диференциалдиагностичен аспект най-често салмонелните токсиинфекции трябва да се отграничат от стафилококовите алиментарни интоксикации, които конкретно за нашата страна са много чести, дори по-чести за някои години от салмонелните. При тях е налице доста по-къс инкубационен период от 30 минути до шест часа, началото е с по-изразен общ токсиинфекциозен сидром. Картината се владее от гастритните прояви, диариен синдром има при половината от болните. Много важна отлика е честото абортивно протичане водещо още на втори-трети ден към бързо подобрение и оздравяване.
Категорично диагнозата и диференциалната диагноза се поставят от микробиологичното изследване. Салмонелите се изолират от фецес, остатъци от консумираната храна, по-рядко от повърнати материи или в урои хемокултури.
Лечението изисква спешно извършване на стомашна промивка, рехидратация с водносолеви разтвори парентерално или перорално, в зависимост от състоянието на болния. От 90-те години СЗО императивно е против прилагането на етиологично лечение с антибиотици при салмонелните алиментарни токсиинфекции. Препоръчват се антисептици или хинолони ципрофлоксацин,хлоркиналдол и др. При органните салмонелози антибиотиците са необходими, но след съобразяване с данните от антибиограмата на изолираните салмонели.
За практиката е важно болният да се хоспитализира по спешност, независимо от началното му леко общо състояние, поне за 2-4 дни. Не разполагаме със специфична ваксинопрофилактика.
Шигелозите са остри бактерийни чревни инфекции, причинени от бактериите от рода шигела на сем. Ентеробактериацее. Познати са 4 типа: sonne, flexner, boydi, shiga.y нас се срещат първите два, единични ca случайте на шигелозис shiga. Много устойчиви на външни условия. Отделят ендотоксин.
Източник на заразата са болният човек и здравият носител, които отделят шигелите с фекалиите си. Механизмът на заразяване е фекалноорален, като факторите са контаминирани хранителни продукти, особено плодове и зеленчуци, вода, мухи, лоша обществена и лична хигиена (болест на мръсните ръце). Възприемчивостта е всеобща, контагиозният индекс до 70%. Епидемичният процес протича като спорадични случаи, малки семейни епидемии, или големи такива особено болни, с изразена лятно-есенна сезонност. У нас заболеваемостта продължава да бъде висока. След преболедуването е налице естествено придобит имунитет, но с къса продължителност една-две години.
След преодоляване на стомашната бариера шигелите селективно се поселват в лигавицата на дисталния отдел на дебелото черво колон сигмоидеум и десценденс, където се развива остър възпалителен процес с ерозивен характер хемоколит. До хематогенна дисеминация не се стига. Имуногенезата е хуморална секреция на локални антитела от клас A.
Инкубационният период е от 2 до 7 дни. Началото е с умерено повишена температура, болки в корема, които обикновено имат характера на т.нар. тенезми присвиващи болки с позиви за дефекация. Водещ е диарийният синдром многократни изхождания на рядкокашави материи с примес на слуз и малко кръв. Този хемоколит е характерен за шигелозите. Трябва да се изтъкне обаче, че примесите от кръв може да липсват при децата, особено у кърмачетата, а и при по-леките форми на протичане въобще. Напоследък болните с подобна диария само със слуз зачестяват и това затруднява ранната диагноза.
При обективното изследбане се установяват палпаторна болезненост на корема, особено по хода на колона, като сигмоидното черво се палпира спастично свито и доста болезнено. Чревната перисталтика е ускорена.
По тежест шигелозите протичат като леки, средно тежки и тежки форми с изразена интоксикация и дехидратация. Последната е по-честа у кърмачетата, както и у възрастни с предшестващи заболявания или у имунокомпрометирани лица. Възможно е хронифициране на колитния процес и развитие на хронична шигелоза, по-честа в миналото.
Няма съществени клинични различия между шигелозите sonne и flexner. Шигелоза shiga протича тежко. У нас са описани единични случаи.
Диагнозата се поставя въз основа на епидемиологичните и клиничните данни. В хемограмата може да има лека лебкоцитоза с полинуклеоза. Микробиологичното изследване копрокултури, потвърждава диагнозата.
В диференциалнодиагностичен план трябва да се имат предвид другите чревни остри инфекции
– главно салмонелозите, стафилококите и други алиментарни интоксикации, кампилобактериозата и чревната йерсиниоза. За последните две е характерно наличието на силно изразени коремни болки. Важно практическо значение има отграничаването на шигелозата от някои неинфекциозни чревни заболявания, протичащи с примеси на кръв
– токсичен колит, ХУХК, неоплазмен процес на колона, хемороиди и др.
Прогнозата е добра, с изключение на много тежките форми при кърмачета или имунокомпрометирани и увредени възрастни. Лечението включва:
♦ постелен режим поне за 3-5 дни в зависимост от състоянието на болния;
♦ диетичен режим: леко подсладен чай, отвари от шипки или дренки, картофено пюре, сухар или препечен хляб, оризова отвара, печени ябълки;
♦ медикаментозно лечение: СЗО не препоръчва и при шигелозите прилагането на антибиотици, хинолони или нелидикс. Уместно е, ако се приложат антибиотици, това да стане съответно на данните от антибиограмата.
Симптоматично лечение с антидиарийни препарати: калциев карбонат, таналбин, имодиум, смекта, ентерол и други.
При показания венозна или перорална рехидратация.
Шигелозно болният се изолира в инфекциозно отделение или в дома му (при наличие на съответните условия за това). Изписва се с две негативни копрокултури, а ако работи в хранително заведение или в детски колективи с три негативни фекални проби.
Разработват се ваксини, които още не са комерсиализирани.
Профилактиката е само неспецифична, както при стомашно-чревните инфекции.
