Брой 6/2004
Д-р А. Боянова,
Д-р А. Хубенова
МБАЛСМ „Пирогов“, Клиника по токсикология
Острите екзогенни интоксикации са едни от най-спешните състояния в медицината. Бързото и точно диагностициране на острото отравяне, неговото ранно и адекватно лечение са част от факторите, определящи тежестта на протичане, прогнозата и изхода от заболяването. Тази зависимост придава на диагностико-терапевтичните мероприятия не само клинична, но и финансова значимост (имат отношение към броя леглодни, изразходваните средства за консумативи и медикаменти, вида и продължителността на нетрудоспособност на болния).
Проучихме 1586 интоксикирани лица с цел да установим допусканите грешки и пропуски в обслужването на пациенти с остро екзогенно отравяне на доболничен и болничен етап.
Повечето болни (87%) бяха приели отровата през устата. 10 % от отравянията са възникнали перкутанно, а 2% вследствие на контакт с лигавици (главно чрез вдишване). Основната част от проучвания контингент е получила първа помощ от екипите на ЦСМП между първия и шестия час след инцидента. Към семейните лекари са се обърнали едва 15% от децата и 4% от възрастните с остро отравяне. При интоксикациите с приложена след 6-ия час първа помощ установяваме най-голям брой тежки и завършили летално случаи .
На доболничен етап при 12% от острите отравяния е оказана консултативна помощ. Честотата и отразява трудностите при поставяне на точна диагноза вследствие наличие на придружаваща патология, умишлено укриване на пълните анамнестични данни при повечето суицидни опити, многообразие в тропизма на токсичните нокси, полиорганно увреждане на някои отрови. Броят на неинвазивните изследвания, извършени на доболничен етап, е малък вероятно поради преобладаване на леките интоксикации и осъществяване на консултации със специалист токсиколог. От особено значение е и стремежът към бързо настаняване в стационарните отделения, обясним със спешността на заболяването. Не е оправдано задържането на увредени болни в амбулаторните кабинети, където възможностите за динамично наблюдение са ограничени поради непрекъснатия поток от други болни.
Спешността на острото отравяне определя на доболничния етап на обслужване първостепенното значение на органопротективната и симптоматичната терапия (по нашия материал – 21 %) и необходимостта от реанимационни методи (при 0,7%). Специфичността на острото отравяне изисква на този етап лечение с антидоти (1,6%) и депурационни методи (стомашна промивка 17%, очистване на чревен тракт 6%, форсирана диуреза 0,3 %) . Възможни причини за наблюдавания незадоволителен дял на доболнично извършена депурация и антидотно лечение са страхът от възможни усложнения при амбулаторно осъществяване на методите, липсата на подходящи условия, подценяването на важността на лечебните методи, а може би и недостатъчните познания, както и отказът от манипулацията (много рядко
при 0,13%). Считаме, че клиничната тежест на острото отравяне и изминалото време след контакта с токсичната нокса не дават основание за отказ от дезинтоксикационните мероприятия, в това число и от методите за депурация.
Естеството на пациентите с остро отравяне (необходимостта от динамично наблюдение) изисква осъществяване на специализирана консултативна помощ на болничен етап (при 21% от случаите) и на неинвазивни изследвания (при 6%). Доминирането на невротоксичния синдром и значителният дял на умишлените самоотравяния (40 %) детерминират водещото място при този вид консултации на лекарите невролози и психиатри.
Резултатите за обема и вида на токсикологичната помощ, оказана на болничен етап, повтарят причините за доболнично осъществените лечебни действия. В подкрепа на тази зависимост е корелационният коефициент, с който установяваме, че рано оказаната първа помощ (до един час) води до по-висок процент приложени в стационарни условия депурационни методи (очистване на входна врата, чревен тракт и хуморална среда), органопротективни и симптоматични средства. Обяснението е липсата на токсикологична компетентност и квалификация. Докато при късно оказана първа помощ на преден план излизат антидотната терапия, реанимацията и извънбъбречното очистване на кръвта вероятно поради тежестта на клиничната картина.
Базирайки се на резултатите от нашето проучване, на опита на наши и чужди автори, изработихме следния модел на поведение при остри отравяния:
1. За остро екзогенно отравяне трябва да се мисли при всяка остро настъпила промяна в поведението и състоянието на пациента и наличие на съчетани болестни прояви от страна на храносмилателна, нервна и сърдечно-съдова система.
2. Задължителни действия на мястото на инцидента:
♦ Определяне вида на острото екзогенно отравяне според: брой на интоксикираните лица, път на проникване на отровата, вид на токсичната нокса, водещ клиничен синдром, степен на тежест, уточняване на изминалото от инцидента време.
♦ Установяване изолираност на острата екзогенна интоксикация или съчетаване с друг вид заболяване кожни рани, черепно-мозъчни травми, фрактури на крайници, аспирация, кръвотечение и др.
♦ възстановяване и поддържане на основни жизнени функции (дишане, сърдечна дейност, циркулация).
♦ Отстраняване токсичното действие на отровата чрез депурация на входната врата (стомашна промивка, почистване на засегнатия телесен участък, извеждане от обгазена среда, поставяне на турникет над мястото на инжектиране, респективно ухапване), депурация на чревния тракт (салинно очистително, клизма), депурация на ниво хуморална среда (започване на форсирана диуреза), неутрализиране на токсичното действие чрез прилагане на антидоти (специфични и неспецифични), протекция на токсично увредени органи и системи чрез средства, подпомагащи нормалното им функциониране, както и чрез медикаменти със симптоматично и субституиращо действие.
♦ Транспортиране на болните до най-близкото до инцидента болнично заведение веднага след диагностицирането на острото отравяне, като по време на транспорта се поддържат жизнените функции на болния. Осъществява се от екип на
ЦСМП, при групови и масови инциденти след сортировка на пациентите.
3. Задължителни действия в спешното приемно отделение на ЦСМП:
♦ След доболничния транспорт болните се настаняват по тежест в кабинети за амбулаторни прегледи или шокова зала.
♦ Чрез диагностични мероприятия и консултативна помощ от профилирани специалисти се уточнява преморвидното състояние на пациента и наличието на друга патология освен острото отравяне.
♦ Извършване или продължаване на депурационни и реанимационни действия, прилагане на противоотрови, симптоматична терапия.
♦ Оформяне на документацията и насочване за стационарно лечение, ако това се налага в Детско отделение, вътрешно отделение (със и без токсикологична профилираност), ОАРИЛ.
♦ Даване на препоръки за режим, диета, а при необходимост назначаване на медикаментозна терапия при амбулаторно лекувани пациенти.
4. Задължителни действия стационарните отделения:
♦ Диагностични мероприятия.
♦ Лечебни мероприятия: реанимация (дихателна, сърдечно-съдова, заместително-коригираща), отстраняване на отровата от входния участък (храносмилателна система, дихателна система, кожа, очна лигавица, влагалище и др.), отстраняване на резорбираната отрова (форсирана диуреза, обменно кръвопреливане, диализни методи), органопротективно лечение (при увреждане на дихателната система, сърдечно-съдовата система, паренхимните органи), заместително-коригираща терапия (при нарушение на водноелектролитното, алкално-киселинното равновесие, при диспротеинемия, анемия и т.н.), симптоматично лечение (при фебрилитет, хипотермия, гърчове, кашлица и т.н.), антидотно детоксично лечение.
5. Снабдяване на диагностично-консултативните центрове и екипите на ЦСМП със задължителни консумативи и медикаменти за оказване на спешна токсикологична помощ:
♦ Задължителни консумативи: стомашни сонди, абокати, спринцовки, игли, инфузионни системи, кислородна бутилка, кислородна маска, набор за интубация.
♦ Задължителни медикаменти: адреналин, адсорган, амилиум нитрозум, анексат, атропин, диазепам, ефортил, карбо медициналис, лидокаин, магнезиум сулфурикум, налоксон, натриум бикарбоникум, натриум нитрозум, натриум хипосулфурозум, парафинум ликвидум, пирамем, спиритус бини 96°, ТАР, токсогонин, урбазон, фенобарбитал, фурантрил, хлофазолин, цеглунат, центрофеноксин, монозахаридни и бодносолеби инфузионни разтвори.
Убедени сме, че всеки практикуващ лекар може да спечели битката за живота и здравето на болния с остро екзогенно отравяне, когато притежава висока токсикологична квалификация, а обективните фактори му дават възможност за своевременно и в пълен обем реализиране на необходимите конкретни лечебни действия. С желанието да доближим процента на този успех до максималния представихме нашето проучване с вариантен регионален модел за токсикологична помощ на доболничен и болничен етап.
