Карцином на ректума, актуално хирургическо лечение с акцент върху сфинктерозапазващите операции

Брой 5/2008

Доц. д-р Николай Д. Дамянов, дм
ВМА София

През последните десетилетия, вероятно вследствие на глобализацията, в световен мащаб се регистрира нарастване на честотата на колоректалния карцином (КРК). Данните за 2002 г. са над 1 000000 новооткрити случаи или 10% от всички неопластични заболявания, а смъртността за периода е 529000 души. Тенденцията е характерна дори и за региони, в които до скоро заболяването е било изключение. Установява се и корелация между брутния вътрешен продукт и честотата на заболяването. При брутен вътрешен продукт под 10000 US на гла­ва от населението, заболяването засяга от 0.3 до 0.5 на 100000 души, а когато същият показател е над 20000 US от КРК се разболяват над 1.4 на 100 0001.

Заболяването обхваща 15 % от неоплазиите в САЩ с ежегоден темп на нарастване от 4 %. Като причина за леталитет от рак, КРК заема трето място и при двата пола. Страната ни не е изклю­чение и новооткритите случаи на КРК за послед­ните 20 години са се увеличили близо 3 пъти. Освен нарастваща честота има и тенденция за „подмладяване“ на заболяването и увеличаване на относителния дял на пациентите в активна и трудоспособна възраст.

Темповете на развитие на КРК, резултатите от лечението и стремежът за постигане на качест­во на живот, близко до предоперативното, обуславят интереса за оптимизиране на хирургическото лечение. В сравнение с другите неопла­зии на храносмилателната система прогнозата е по-благоприятна и до 70% от радикално оперираните достигат петгодишна преживяемост. Съвременните методи на оперативната техни­ка, анестезията и интензивните грижи свеждат периоперативната смъртност под 2 %, независи­мо, че средната възраст на пациентите е 68 г.

За дистален карцином на ректума (КР) приемаме, когато туморът ангажира екстраперитонеалната част на правото черво. Локализацията му определя необходимостта заболяването да се разглежда отделно от другите КРК, защото хирургическото лечение цели постигане на тро­ен карциномен клирънс. Елементите за оптимизиране на хирургическото лечение са онкологична радикалност и функционален ефект от интервенцията, целящ качество на живот, близко до предоперативното:

1. Постигане на Ro резектат изисква карциномен клирънс в три посоки:
♦ първата посока е дистална резекционна линия, свободна от туморна инфилтрация, която в 90 % от случайте тряба да е на 1 -2 см под тумора;
♦ втората посока е премахване на цялата паректалната маетна тъкан с така наречената тотална мезоректална ексцизия (ТМЕ);
♦ тpeтaтa посока за постигане на карциномен клирънс е циркумферентната граница.

Наличието на Ro резектат води до трикратно снижение на локалните рецидиви (ЛР) и до повишаване на преживяемостта.

2. Съвременната тенденция е търсенето на качество на живот, близко до предоперативното с повишаване на относителния дял на сфинктерозапазващите операции (СЗО), защото при нали­чието на троен карциномен клиранс радикалността не отстъпва на тази на ампутациите на ректума (АР).

Показател за ефикасност на лечението е 5-зодишната преживяемост, съобразена с възрастта на пациентите, която за САЩ и Япония е 65 %, за Западна Европа 55 %, за Източна Европа е 35 %, а за Африка спада на 13 %1. В България 52.7 % от КР се диагностицират в напреднал ста­дий, а преживяемостта е 2.5 пъти по-ниска от тази за САЩ.

Близо 40% от карциномите на дебелото черво са локализирани в ректума, който е 1/10 от дължината на цялото дебело черво. Интезитетът на тази патология в сравнително малък участък определя ректума като предилекционно място за развитието на тумори. Ежегодно в САЩ се откриват около 40 000 нови КР. За 1995 г. от 39 000 аме­риканци заболели от КР, 8000 умират през първата година, 35 % са иноперабилни към момента на поставяне на диагнозата, а между 50 и 70% от пациентите, въпреки „оптималното“ лечение, загиват от заболяването. Данните са респектиращи, а допълнителен стимул за оптимизиране на хирургическото лечение е фактът, че едва ли има по-окаян човек от този с авансирал КР.

Хирургическото лечение на КР е водещо, неза­висимо от развитието на адювантната терапия. Детайлите на оперативната техника са от особено значение за радикализма, обуславящ некол­кократно редуциране на ЛР. За дисталните КР предизвикателство е постигането на радикална СЗО, защото при тях процентът на ЛР е висок. Наличието на резидуален тумор (в1 и в2 резек­ция) прави заболяването резистентно на химио и лъчетерапия. При десиминация на карцинома само за селектирани пациенти с чернодробни или пулмонални метастази, резекцията на паренхимните органи може де е радикална процедура. Палиативна резекция на КР е показана за преодоляване на интестиналните симптоми.

При дисталните КР дилемата е онкологична радикалност и запазване на сфинктерния апарат. Според концепцията на Е. Miles, която десетилетия е била доминираща, двете задачи са несъвместими. Сегашните познанията за разпространение на КР и търсенето на карциномен клирънс на три граници обуславят радикалността на СЗО, така че абластичността и запазването на аналната функция в редица случаи се съчетават. Съответно, напоследък се увеличава делът на СЗО при дистален КР, с тенденция те да достигнат 70-80%. Според нас, точката на пресичане между СЗО с АР е на петия сантиметър от анокутанния ръб (АКР) със стремеж в зоната да превалират СЗО, въпреки че и други фактори влияят на избора за вид на интервенцията. Резултатите след СЗО и АР по отношение на ЛР и преживяе­мостта са почти идентични. С други думи: видът на хирургическата операция не влияе върху прогнозата, а качеството на живот след интервенции, запазващи аналната функция, е несравни­мо по-високо.

Честота на ЛР е от 15 до 35 % като тенденцията е толкова по-подчертана, колкото по-дистален е туморът, защото Rо резектат в малкия таз се постига технически трудно. Опитният колоректален хирург трябва да се стреми към ЛР под 10%, независимо от адюбантната тера­пия4. Локално авансиралите КР, срастнали със съседни органи и структури, са хирургическо предизвикателство, при което на преден план излизат опитът и уменията на оператора, но резул­татите оправдават усилията. През последните години в практиката все по-широко навлизат разширени хирургически интервенции като: еп bloc резекции, тотална малкотазова екзантерация (ТМТЕ), при която се премахват всички органи в малкия таз. Резултатите оправдават разширените интервенции, а стремежът за качество на живота на оперираните налага нови предизвикателства. Например, след деструктивната фаза на ТМТЕ, при запазена урогенитална диафрагма да се осъществи уринарна реконструкция с тънкочревен неомехур, а при възможност и възстановяване на чревния тракт.

При дисталните СЗО често е необходимо вре­менно прекъсване на чревния пасаж, поради риск от инсуфициенция на анастомозата, тазов сепсис и перитонит. Манипулацията се прилага и за по­лезна хигиена, поради временната следоперативна инконтиненция след премахване на целия ректум или на цялото дебело черво. Усложненията се редуцират с оптимизиране на оперативната техника, повлияват се благоприятно от темпоралното стомиране и са приемливи за водните пред алтернативата АР. Стремежът за качест­во на живот, близко до предоперативното, налага използване на допълнителни хирургически техни­ки за подобряване на аналната функция. При дис­талните резекции на ректума за предпочитане са не директните, а латеротерминалните анастомози. След премахване на целия ректум добър функционален ефект се постига с количен j-pouch или колопластика.

Неоадюбантната и адюбантната терапии са елементи на мултимодалното лечение на КР и е важно селектирането на пациентите, които ще се повлияят положително от комплексното лече­ние. Необходимо е изследване на минимум 12 параректални лимфни възли, за да може със сигурност да се потвърди или отхвърли ангажирането на регионалните лимфонодули от процеса и нуждата от химиотерапия. Лъчетерапията се свързва с сериозни компликации и независимо че води до редуциране на ЛР, не повлиява преживяемостта. Резонен е въпросът, дали ефектът на лъчете­рапията оправдава риска от усложненията и кое е за предпочитане: ЛР или токсичност, причинена от лъчетерапията. Радиотерапия се препоръчва поради страха от ЛР, но ако интервенцията е постигнала во резектата, резонно е въздържането от нея.
Съвременната хирургия на КР боди началото си от 1908 г. с публикуването на принципите на АР от Е. Miles.

Редуцирането на ЛР доказва идеята за радикална и агресивна хирургия на КР и АР става „златен стандарт“. Операцията е прилагана върху милиони пациенти, въпреки че 60 % от пациентите с КР са умирали от заболяваането, незави­симо от комплексното лечение. Обемът на хирургическата интервенция при АР влошава постоперативното качество на живот, поради дефинитивната стома и честите уринарни и сексуални дисфункции. Логично е да се породят съмнения за необходимостта от АР още повече, че онкологичните резултати не превъзхождат тези след СЗО. В България стомираните пациенти са между 6000 и 8000 души и ежегодно се осъществяват око­ло 2000 нови стомни интервенции. Леталитет в рамките на една година засяга 1000-1200 от сто­мираните, а средната продължителност на живо­та им е 4 години.

През 50-те години на миналия век автоматичните ушиватели дават тласък на СЗО, но тогава не се е обръщало достатъчно внимание на мезоректума и на циркуферентната граница. Този факт води до нарастване на ЛР и отново се популяризира мнението за недостатъчната радикалност на СЗО. Дори в авторитетни хирургически ръководства от 90-те години на миналия век АР се препоръчва като „златен стандарт“ в хирургията на КР.

Вариабилността в резултатите от оперативното лечение на КР е многофакторна и зависи от: биология, стадий и локализация на тумора, опит на хирурга, а не се определя от вида на интер­венцията. Опитът директно влияе на следоперативните резултати и се приема за фактор с прогностична стойност, не по-маловажна от стадия на тумора. Не случайно колопроктолозите в специализираните клиники постигат преживяемост и снижаване на ЛР, които превъзхождат резултатите на останалите хирурзи.

Достатъчно е да се подчертаят следните факти, определящи актуалността, реалното състояние на проблема и преодоляването му, които се отразяват благоприятно както на преживяемостта, така и на качеството на живот на оперираните:

1. Близо 1/3 от новооткритите случаи на КР са инкурабилни и 2/3 от болните умират от заболяването си, въпреки комплексното лечение.

2. В България 5-годишната преживяемост на болните с КР е 2.5 пъти no-малка от тази в САЩ (26 %) и по показателя изоставаме от средните стойности за Източна Европа 36 %.

3. Над 50 % от диагностицираните КР са авансирали, като симптомите изпреварват средно с 8-9 месеца диагностиката, а немалка част от пациентите дълго бреме са лекувани и дори оперирани за „хемороиди“.

4. Голямата част от КР не се оперират в специализирани клиники от колопроктолози, което рефлектира върху морбилитета и леталитета, оскъпява лечението и е с негативен ефект вър­ху функционалните резултати и качеството на живот на оперираните. Това статукво влияе на основните показатели за онкологична радикалност (ЛР и преживяемост).

5. Липсата на стандарт на хирургическото лече­ние на КР води до вариабилност на онкологичните резултати при различните оператори, което не трябва да се толерира в съвременните условия. НЗОК на този етап не осъществява контрол вър­ху резултатите на отделните хирурзи и здравни заведения.

6. За во резектат се изисква чиста дистална резекционна линия на червото, ТМЕ и клирънс на циркумферентната граница. С постигането му трикратно намаляват ЛР, което не е по силите на адюбантната терапия и определя приорите­та на хирургията.

7. Специмент-ориентираната хирургия изисква адекватна хистопатология за определяне на ста­дия и прогнозата, затова колаборацията между хирурзи и патолози е важна. Липсата на хистологично потвърждение за един от трите клирънса предполага палиативна операция.

8. За разлика от акцента за карциномен клирънс на дистална резекционна линия на червото, ТМЕ и циркумферентният клирънс все още не са обект на внимание на голяма част от общопрактикуващите хирурзи и това се отразява на резултатите, независимо от мултимодалното лечението на дисталните КР.

9. Хирургичините техники за СЗО и методите за подобряване на аналната функция целят постигане на качество на живот на оперираните близ­ко до предоперативното, но се използват рутин­но от тесен кръг проктолози.

10. Нервосъхраняващите техники не са навлезли широко в практиката и урогениталната денер­вация е честа при класическото мобилизиране на червото.

Интерпретацията на фактите, статистиката, резултатите и анализът на научните публикации по въпроса доказват, че все още не всички елементи от хирургическото лечение на КР са стандартизирани и унифицирани, че субективните умения пряко влияят върху радикализма и респективно на резултатите. На този етап има какво да се постигне в стандартизирането на оперативната техника и минимизиране на субективните неудачи, които пряко влияят на резултатите от хирургическото лечение. Проблемът е актуа­лен дори и в държави с лидерски позиции в медицината. Независимо че опитът на хирурга е важен прогностичен фактор например в САЩ, по данни от статистика за 1999 г., по-голямата част от интервенциите за КРК се извършват от хирурзи с най-малък опит (до 5 таки8а операции годишно), а 5 % от американските хирурзите извършват 3 и повече АР годишно.

В рамките на 14 години, при около 200 операции за дистален КР, ние сме постигнали честота на ЛР от 9.2 %, която смятаме, че е показател за абластична хирургическа техника, обусловена от търсенето на карциномен клирънс за три граници. Тя е с доказателстбена стойност, че некол­кократно се снижават ЛР и нараства преживяемостта. Видът на хирургическата интервенция не трябва да се отразява на прогнозата, защото АР не е no-радикална от онкологично издържаната СЗО. СЗО сме осъществили при 73.6 % от дисталните КР с ЛР и преживяемост, които са статистически сравними с тези, след АР. ЛР след АР възлизат на 14.8 %, а след СЗО са 7.4%. Разликата се дължи на факта, че пациентите, селектирани за АР, поради хистологията и стадия на заболяването, са с по-лоша прогноза. Приемаме тезата, че по отношение на радикализма, опрвделящ е не видът, а начинът, по който се извършва хирургическата интервенция. Диференцираните Т2-Т3 КР, достигащи до 5-ия см от АКР, позволяват СЗО с во резектат, имащ троен карциномен клирънс (дистална резекционна линия, ТМЕ и циркумферентна граница) и запазване на част или на целия сфинктерен апарат.