Брой 4/2004
Д-р Соня Вълкова, Д-р Валентина Чавдарова, Д-р Галя Радославова
Клинина по дерматология и венерология, ВМИ Плевен
Акнето е полиетиологично заболяване на косменомастния фоликул, което протича със себорея, възпаление и нарушена кератинизация. Клинически се представя с образуване на комедони, папули, пустули, нодули, абсцеси и цикатрикси.
Изборът на адекватна терапия се определя от индивидуалните особености на пациента (пол, възраст, фототип), от формата, еволюцията и давността на заболяването, от сезона и слънчевата експозиция и др. Леките и умерено тежките форми на акне в повечето случаи се повлияват добре от локални средства, докато тежките нодуло-кистични варианти изискват системно лечение.
ЛОКАЛНА ТЕРАПИЯ
Прилагат се средства с противовъзпалителен, антисебореен и комедонолитичен ефект.
Локални ретиноиди
Tretinoin
Той регулира процеса на пролиферация и диференциация на фоликуларните кератиноцити и намалява тяхната кохезия. По този начин се редуцира образуването на микрокомедони, а впоследствие и на папули и пустули. В допълнение третиноинът притежаба изразена протибобъзпалителна актибност6 и в комбинация с антибиотици заема фундаментално място в лечението на инфламаторно акне. В някои случаи приложението му води до еритем, силна десквамация, сухота и сърбеж, а понякога (в началото) и до екзацербация на съществуващия обрив. Интензитетът на тези прояви може да бъде намален чрез разреждане честотата на апликациите или редуциране на количеството и концентрацията на лекарственото средство. Препоръчва се и използване на подходяща козметика, която се нанася известно време след аплицирането му.
Adapalene
Това е ретиноид от ново поколение, дериват на нафтоената киселина. Има аналогичен на останалите представители ефект, но е по-устойчив на светлина и окисляване и проявява по-добра поносимост от третиноина3 4,5,7.
Tazarotene
Тазаротенът е нов препарат от групата на ретиноидите, разработен под формата на гел и крем. Клиничните проучвания върху ефекта му при акне показват много добри терапевтични резултати и отлична поносимост1.
Benzoyl peroxide
Той е средство с мощен антибактериален ефект, което редуцира значително количеството на резидентните микроорганизми по кожата (Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis, Malassezia furfur). Бензоил пероксидът намалява концентрацията на свободните мастни киселини в себума и има кератолитичен ефект (излющва клетките от роговия слой, които участват във формирането на комедони). Нежеланите му странични реакции, като парене, еритем и умерена десквамация, могат да бъдат избегнати чрез употребата на прескрипции с по-ниска концентрация или разреждане честотата на апликациите.
Acidum azelaicum
Азелаиноата киселина потиска кератопоезата в инфундибулума на космено-мастния фоликул и има себостатичен и антибактериален (по отношение на P acnes) ефект. Понася се добре и проявява по-слабо изразено иритативно действие в сравнение с бензоил пероксида и третиноина.
Локални антибиотици
Те са показани при силно изразена пустулозна компонента на заболяването. Действат директно върху Р. аcnes, потискат химиотаксиса на полинуклеарните клетки и намаляват количеството на свободните мастни киселини в себума. Най-често се използват Erythromycine (в някои препарати комбиниран с цинк, който влиза в състава на редица ензими и участва в метаболизма на липидите и протеините), Clindamycin и Tetracycline. Ефективността на тетрациклиновите препарати се оспорва от някои автори и те все повече отстъпват място на представителите на останалите групи.
Използването на локалните антибиотици за продължително време не е препоръчително поради повишаване на риска от развитие на резистентност на бактериите. Тези препарати потенцират противовъзпалителната активност и подобряват поносимостта на локалните ретиноиди и бензоил пероксида.
Други средства за локална терапия
Алфа-хидрокси киселините (AHA) се използват в различни галенови форми кремове, лосиони, в концентрация от 6% до 15%. AHA са уникален ремоделиращ агент с кераторегулаторен ефект, който намалява клетъчната кохезия между корнеоцитите в най-долните отдели на роговия слой и стимулира обновяването им. Понасят се по-добре от третиноина и могат да се използват както самостоятелно, така и в комбинация с други антиакнеични агенти като еритромицин и бензоил пероксид.
СИСТЕМНАТЕРАПИЯ
Антибиотици
За лечение на акне се използват най-често тетрациклините и макролидите. Те осъществяват действието си чрез редуциране количеството на Р аcnes и на свободните мастни киселини (чрез инхибиране на бактериалните липази). Най-често се прилагат тетрациклинови препарати. Minocycline е средство на избор за лечение на акне, тъй като е липофилен, кумулира добре в себацейните фоликули и се излъчва чрез себума. Макролидите се препоръчват при свръхчувствителност към тетрациклини и при бременни.
Isotretinoin
Намира приложение при тежки кистични форми на акне, които са резистентни на стандартната терапия. Препаратът притежава изразен себостатичен ефект, с редуциране на нивото на себума в кожата до повече от 90%.
Изотретиноинът е и ефективен антикератинизиращ агент елиминира отворените комедони и стеснява разширените фоликуларни отвърстия. Притежава и значителна противовъзпалителна активност. Противопоказан е при бременни поради силния си тератогенен ефект. Приложението му при жени във фертилна възраст изисква контрацептивни мерки в продължение на две години след спиране на лечението.
Хормонални препарати
Използват се естрогени, ципротерон ацетат, антагонисти на алдостерона и др. Препаратът Diane, който включва в себе си етинилестрадиол и ципротеронацетат, се препоръчва при жени в постпубертетна възраст. Ципротеронацетатът е конкурентен антагонист на тестостерона, потиска себумната секреция, предотвратява образуването на комедони и има противовъзпалителен ефект.
Хирургични манипулации
Малките хирургични интервенции, които подпомагат отстраняването на ретенционните лезии, са необходимо допълнение към всяка терапия на акне. С подходящ инструмент се дилатира отвърстието на фоликула, след което съдържимото му се евакуира без силен натиск и без травматизиране на околната дерма. Последващото третиране с трихлороцетна киселина предизвиква атрезия на остиума. Ефектът от тези манипулации се подобрява чрез предварително неколкодневно приложение на ексфолииращ продукт (третиноин, АНА)2.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Самостоятелното или комбинираното приложение на представените терапевтични средства намалява тежестта на заболяването, скъсява времетраенето му и предотвратява развитието на усложнения. Съчетанието на медикаментозно и хирургично лечение с адекватни хигиенни грижи и подходящи козметични препарати значително подобрява ефекта от терапията и се отразява положително върху самочувствието и качеството на живот на пациентите с акне.
