Брой 6/2021
Д-р К. Янев, Проф. д-р С. Василева, д.м., Д-р В. Матеева, Проф. Д-р Л. Митева, д.м.
Катедра по Дерматология и венерология, Медицински факултет, Медицински Университет – София
ВЪВЕДЕНИЕ
Алопеция ареата (АА) е имуно-медиирано заболяване, което се манифестира клинично с нецикатрициална алопеция. АА може да протече като остро самоограничаващо се състояние с една или няколко алопетични лезии, които да преминат спонтанно за период от 6-12 месеца, или да има хроничен ход с множество периодично рецидивиращи обезкосмени полета. Други прояви на заболяването са тотална загуба на коса на скалпа (алопеция тоталис, АТ) или абсолютна загуба на космените фоликули по цялото тяло (алопеция универсалис, АУ). Началото на АА обикновено настъпва преди 40-годишна възраст, но късното начало не е рядкост1,2. Двата пола са еднакво засегнати, без наличие на расова предиспозиция.
При някои пациенти с АА се наблюдава спонтанна ремисия, без медицинска намеса, в рамките на първата година2. При болшинството пациенти се налага приложение на локално или интралезионално лечение. Понастоящем липсва системна терапия на АА, доказала своята ефективност. Отговорът на АА към лечението е непредсказуем. Дори по време на курс на успешно лечение може да се наблюдава рецидив на заболяването. Не е необичайно пациентът да развие нова алопетична лезия на една част от скалпа, като същевременно се наблюдава обратно развитие на друга и растеж на коса в наскоро лекувана зона в участък.
ЕТИОЛОГИЯ
Основната структурна единица, в която се развива патологичния процес при АА, е космения фоликул. Той се счита за най-сложния по устройство кожен придатък. Неговите функции включват: защита на кожата от ултравиолетовото лъчение, потискане на топлинните загуби и усет за допир. Фоликулът преминава през три фази на растеж: анаген, катаген и телоген. Анагенната фаза е фазата на растеж (около 1 см на месец), което я прави най-дълга от трите (2-6 години)3. През катагенната фаза (с продължителност 2-4 седмици), растежът на косата се прекъсва (кератиноцитна апоптоза) и започва подготовка за последната фаза на цикъла4. Телогенната фаза се характеризира с покой, при който косата постепенно се губи, преди да започне нова фаза на растеж5 . При пациенти с АА загубата на коса може да се дължи на дефект във фазата на растеж, т.е. преждевременно преминаване от анагенна в катагенна или телогенна фаза3.
Понастоящем е приета теорията, че в етиологията на АА се намесват генетични, имунологични фактори, наред с въздействия на околната среда6,7.
Фактори на околната среда
От екзогенните фактори, психологичният или емоционален стрес се считат за изключително важни за развитието на АА. Проучвания съобщават, че поне 23% от пациентите с АА са имали стресогенно събитие или личностна криза преди началото на заболяването8,9,10. Други възможни отключващи фактори за АА са инфекции, токсини и дори определени храни. Те могат да бъдат свързани с процеси на имунна дисрегулация и по този начин да тригерират болестта11,12.
Имунологични фактори
Съществуват доказателства за силната връзка на АА и други автоимунни заболявания като например витилиго. Смята се, че пациенти с АА, АТ, АУ имат двукратно по-висок риск да развият витилиго и обратното, пациенти с витилиго имат приблизително четири пъти по-голям риск за отключване на АА13. Асоциация с АА се наблюдава и при 2,3% от пациентите със заболявания на щитовидната жлеза7, при 2% от пациентите със захарен диабет тип 1, при 0.9% от пациентите с ревматоиден артрит, както и при 10-60% от пациентите с пернициозна анемия 14,15
Генетични фактори
Повечето случаи на АА са спорадични16. Независимо от това, съществуват проучвания, в които се споменава за взаимодействие между генетични фактори и развитието на болестта17. Установено е, че АА има полигенен характер, т.е. подозира се наличието на множество гени, които водят до по-голяма податливост към развитие на болестта, при наличие на определени провокиращи фактори от околната среда17.
КЛИНИЧНА КАРТИНА
Характерната клинична картина при АА се представя с една или няколко кръгли или овални, рязко ограничени алопетични плаки. Местоположението и размерът на лезиите е напълно произволен, без предилекционни места. Понякога пациентът може да разбере кога е паднала косата и може да покаже снопчета събрана коса, но в повечето случаи точната продължителност на процеса е неясна. Кожата в засегнатите зони обикновено е непроменена и гладка, но рядко може да се наблюдава лек еритем и едем. Обикновено липсват субективни симптоми, но понякога пациентите могат да съобщят за сърбеж, изтръпване и дизестезия.
Описани се няколко клинични форми на АА. Най-честа е т.нар. AA на полета (patchy), наблюдавана при 75% от пациентите. Друга форма е пълната загуба на коса по скалпа, т.е. алопеция тоталис (при 10-20% от пациентите). Най-рядката клинична форма е пълната липсата на окосмяване по капилициума и цялото тяло, включително по вежди, мигли, носна кухина и уши. Тази форма на АА се нарича алопеция унивесалис18 .
ДИАГНОЗА
Диагностицирането на АА се базира главно на анамнестичните данни и физикалния преглед. Подробно снетата анамнеза е ключов фактор за идентифициране на възможни провокиращи фактори за болестта или наличие на подлежащо заболяване. Дерматоскопията е диагностичен способ, който може да насочи клинициста към поставяне на диагнозата. Хистологичното изследване, въпреки че не е от съществено значение за поставяне на диагнозата, може да покаже лимфоцитни инфилтрати около космения фоликул и липса на фиброза (цикатрикс). Лабораторните изследвания са показани в случаи с друго придружаващо автоимунно заболяване. В диференциално-диагностичен план трябва да се имат предвид трихотиломания, тинеа капитис, телогенен ефлувиум, тракционна алопеция, андрогенна алопеция и лупус еритематозус.
ТЕРАПИЯ
Лечението на АА често е проблематично и не съществува универсално приета терапия. Прилагат се различни терапевтични подходи, съобразени с конкретния пациент. С голяма популярност и широко приложение при по-ограничените форми на заболяването се ползва локалната ревулсивна терапия, чиято цел е стимулиране на космения фоликул чрез приложение на субстанции с иритиращ (антралин, капсаицин) или сенсибилизиращ (дибутил естер на четвъртичната киселина) характер. Един от най-разпространените методи за лечение на АА е локалното или интралезионално приложение на кортикостероиди (КС), като в редки случаи се прилага и системна кортикостероидна терапия.
Цитостатични медикаменти като azathioprine, methotrexate и ciclosporin намират място като втора линия на терапия на АА в комбинация с prednisolone или самостоятелно, с цел избягване на страничните ефекти от кортикостероидните препарати. Наблюдават се добри резултати при терапия с Миноксидил 5% за период не по-малко от 6 месеца. Иновативните методи за лечение на АА включват интралезионалното приложение на обогатена на тромбоцити плазма (platelet-rich plasma, PRP) и перорални инхибитори на янус-киназата (Janus kinase inhibitors, JAK-inhibitors) като tofacitinib. Ретроспективно проучване при 90 пациента с тежка форма на АА, лекувани с tofacitinib ( 5-10мг/дн) за период от 4 месеца, показва редукция с поне 50% на тежестта (измерена посредством Severity of Alopecia Tool, SALT) при 77% от участниците 19.
Терапевтичен алгоритъм :
• Единична неактивна лезия Около 35% от този тип лезии подлежат на спонтанна ремисия. При персистиране над 6 месеца се налага терапия. При деца се препоръчва локално приложение на високопотентни локални кортикостероиди или PRP. При възрастни е възможно приложението на интралезионални кортикостероиди на всеки 4-6 седмици. Лезии, които не са отговорили на терапия с продължителност над 6 месеца, подлежат на локална или системна имуносупресивна терапия с цитостатици (azathioprine, methotrexate и ciclosporin), същото важи и за лезии с големи размери, които са противопоказани за интралезионално приложение на кортикостероидни препарати. Повърхността на мъжкия скалп е приблизително 630 см2, ако АА засяга повече от 15-20% от скалпа, обикновено се изисква системна терапия20.
• Единична активна лезия – такава лезия се характеризира с тенденция за нарастване и позитивен граничен hair pull test. Активната лезия е индикация за започване на медикаментозна терапия с локален високопотентен кортикостероиден препарат при деца и интралезионално приложение на кортикостероид при възрастни (през 4-6 седмици)20.
• Множество алопетични лезии. При всички пациенти с повече от една лезия на АА трябва да се обмисли активна терапия. Около 53% от пациентите с АА развиват повече от една лезия в продължение на няколко месеца. Сред пациентите с множество лезии, 2/3 ще постигнат пълна ремисия в рамките на 12 месеца, докато при останалите 1/3 заболяването ще премине в хронична форма. Първа терапевтична линия са високопотентни кортикостероиди, приложени локално при деца и интралезионално при възрастни (през 4-6 седмици). При липса на ефект от терапията за 6 месеца или усложнения от локалните кортикостероиди, е показано приложението на системна терапия20.
• Остра и бързо прогресираща АА, АТ или АУ. При 70% от пациентите, които развиват АТ и АУ, се наблюдава много бърз ход на прогресия ( в срок от 4 месеца. Бързо прогресираща загуба на над 50% от косата е индикация за започване на системна терапия20.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
АА е все по-често срещано заболяване, което има силно изразено негативно психо-емоционално влияние при деца и възрастни и води до значително влошаване на качеството на живот. До момента няма универсално лечение, което да елиминира рецидивите и да няма странични ефекти. Общоприетият терапевтичен алгоритъм при различните форми на АА може да е с недостатъчна ефективност при някои пациенти с АА. Необходими са допълнителни проучвания във връзка с АА и разработване на нови, специфични медикаменти, насочени за лечението на това заболяване.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Madani SSJ. Alopecia areata update. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 549–66.
2. Ikeda T. A new classification of alopecia areata. Dermatology 1965; 131: 421–45.
3. Wolff H, Fischer TW, Blume-Peytavi U. The Diagnosis and Treatment of Hair and Scalp Diseases. Dtsch Arztebl Int 2016;113(21):377-86.
4. Qi J, Garza LA. An overview of alopecias. Cold Spring Harb Perspect Med 2014;4(3):a013615.
5. Spano F, Donovan JC. Alopecia areata: Part 1: pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Can Fam Physician 2015;61(9):751-5.
6. Kalkan G, Seçkin HY, Benli İ, et al. Relationship between manganese superoxide dismutase (MnSODAla-9Val) and glutathione peroxidase (GPx1 Pro 197 Leu) gene polymorphisms and alopecia areata. Int J Clin Exp Med 2015;8(11):21533-40.
7. Bhanusali DG, Sachdev A, Olson MA, et al. PTPN22 profile indicates a novel risk group in Alopecia areata. Hum Immunol 2014;75(1):81-7.
8. Olguín García MG, Martín del Campo A, Rodríguez Acar M, et al. Factores psicológicos asociados con la alopecia areata. Dermatol Rev Mex 2013;57(3):171-7.
9. Hordinsky MK. Overview of alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Proc 2013;16(1):S13-5.
10. Messenger A. Patient education: Alopecia areata (Beyond the Basics). UpToDate [Acceso: marzo de 2017] Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/alopeciaareata-beyond-the-basics
11. Kim SK, Park HJ, Chung JH, et al. Association between interleukin 18 polymorphisms and alopecia areata in Koreans. J Interferon Cytokine Res 2014;34(5):349-53.
12. Alzolibani AA. Epidemiologic and genetic characteristics of alopecia areata (part 1). Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 2011;20(4):191-8.
13. R i a d H , M a n n a i H A , M a n s o u r K , e t a l . Diphenylcyclopropenone-induced vitiligo in a patient with alopecia universalis. Case Rep Dermatol 2013;5(2):225-31.
14. Ranawaka RR. An observational study of alopecia areata in Sri Lankan adult patients. Ceylon Med J 2014;59(4):128-31.
15. Lu D, Chen L, Shi X, et al. A functional polymorphism in interleukin-1α (IL1A) gene is associated with risk of alopecia areata in Chinese populations. Gene 2013;521(2):282-6.
16. Alzolibani AA, Zari S, Ahmed AA. Epidemiologic and genetic characteristics of alopecia areata (part 2). Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 2012;21(1):15-9.
17. Salinas-Santander M, Sánchez-Domínguez C, CantúSalinas C, et al. Association between PTPN22 C1858T polymorphism and alopecia areata risk. Exp Ther Med 2015;10(5):1953-8.
18. FINNER, A. M. (2011). Alopecia areata: Clinical presentation, diagnosis, and unusual cases. Dermatologic Therapy, 24(3), 348–354.
19. Liu LY, Craiglow BG, Dai F et al. Tofacitinib for the treatment of severe alopecia areata and variants: a study of 90 patients. J Am Acad. Dermatol 2017; 76: 22–8.
20. Cranwell WC, Lai VW, Photiou L., et al. . Treatment of alopecia areata: An Australian expert consensus statement. Australas J Dermatol 2019 May;60(2):163-170
