Брой 6/2021
Д-р В. Матеева, Д-р А. Кафелова, Проф. д-р Л. Митева, д.м.
Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет, Медицински Университет – София
ВЪВЕДЕНИЕ
По време на бременност настъпват редица имунологични, метаболитни, ендокринни и съдови промени, които се отразяват на кожата и на нейните придатъци. Дерматологичните промени през този период могат да се класифицират в следните три категории:
• физиологични кожни промени по време на бременност;
• дерматози, агравирани от бременността;
• специфични дерматози на бременността.
Последната група включва хетерогенни патологични кожни състояния, които протичат по време на бременност и в постпарталния период и се проявяват със сходна клинична картина и водещ субективен симптом – сърбеж. 1
Според клинично проучване върху кожните промени при 600 бременни, 99% от описаните състояния са класифицирани като физиологични, като най-висок процент от тях заемат хиперпигментациите (87.6%)и striae gravidarum (87.6%). Най-честите патологични промени са инфекциозните дерматози – вулвовагинална кандидоза (21%), tinea versicolor (6%), scabies (2.8%). Специфичните дерматози на бременността заемат едва около 2% от случаите.i Друго проучване върху 200 бременни в трети триместър установява 6.5% честота на специфичните дерматози, като водещо място заема атопичната ерупция на бременността.ii
Сърбежът е най-честият субективен дерматологичен симптом по време на бременност. Наблюдава се при 14% до 20% от случаите и може значително да наруши качеството на живот на пациентките. Етиологично се асоциира със специфичните дерматози на бременността, алергични реакции, системни заболявания, както и с псориазис, лихен планус, инфекциозни дерматози и др.
В практиката е важно да бъдат разпознати специфичните дерматози на бременността. iii Съвременната класификация на тази група състояния на база на клинични, хистопатологични и имунологични дании, включва четири нозологични единици:
• Атопична ерупция на бременността (atopic eruption of pregnancy, AEP);
• Полиморфна ерупция на бременността (polymorphic eruption of pregnancy, PEP));
• Интрахепатална холестаза на бременността (intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP);
• Гестационен пемфигоид (pemphigoid gestationis, PG)).iv
Първоначално в категорията на специфичните дерматози на бременността се включва и пустулозния псориазис при бременни, известен и като impetigo herpetiformis, но през 1983 г. е премахнат от класификацията, поради появата му и извън периода на бременност.v
АТОПИЧНА ЕРУПЦИЯ НА БРЕМЕННОСТТА
Атопичната ерупция на бременнстта (АЕР) е най-честата специфична дерматоза, която съставлява до 50% от сърбящите ерупции при бременни. Терминът АЕР включва три клинични прояви – eczema gestationis, prurigo gestationis и folliculitis gestationis. В 20% от случаите АЕР представлява екзацербация на предходен атопичен дерматит, а в редица от останалите случаи пациентките имат лична или фамилна анамнеза за атопия или повишени серумни IgE.
Бременността тригерира АЕР, поради физиологичния шифт на имунната система от Th1 към Th2 имумен отговор, при който се секретира повишено количество IL-4. Последният играе важна роля в плацентата, предотвратявайки отхвърлянето на плода от майката. IL-4 има патогенетично значение за възникването на атопичен дерматит, стимулирайки синтеза на IgE oт B-лимфоцитите. За разлика от останалите специфични дерматози, AEP има ранно начало – през първи или втори триместър, обикновено при първата бременност.
При eczema gestationis се засягат най-често предилекционните области за атопичен дерматит при възрастните – лице, шия, флексорни повърхности, но лезиите може да се локализират навсякъде по тялото. Представени са от пруриго-папули, плаки, ексориации, ксерозаvi.
При prurigo gestationis се ангажират предимно екстензорните повърхности на долните крайници и дорзалните повърхности на дланите и стъпалата, наблюдават се пруриго-нодули и екскориации.
Folliculitis gestationis се изразява със стерилни фоликуларни папули и пустули, които първоначално засягат корема и впоследствие ангажират деколте, гръб и рамене.
Лабораторната находка най-често се изразява в леко завишени стойности на IgE. Липсва специфична хистопатологична картина. Директната имунофлуоресценция (ДИФ) е негативна. Ранното начало, липсата на уртики и незасягане на striae distеnsae, диференцира АЕР от PEP.
Терапията е симптоматична, с емолиенти, локални кортикостероиди, системни антихистамини и при нужда, фототерапия (NB-UVB). Може да се проведе кратък курс със системни кортикостероиди (рrednisone 20-30 mg/24h) при тежък пруритус. АЕР може да рецидивира при следващи бременности. Прогнозата на бременността е благоприятна.vii
ПОЛИМОРФНА ЕРУПЦИЯ НА БРЕМЕННОСТТА
Полиморфната ерупция на бременността (PEP), наричана още с термина „пруригинозни и уртикариални папули и плаки на бремеността” (Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy,PUPP), e самоограничаваща се инфламаторна дерматоза, с честота 1 на 200 бременни. Обикновено се засягат първескини, като началото на симптомите е през последния месец на третия триместър или в ранния пуерпериум. Рисковите фактори включват множествена бременност, плод от женски пол и наднормено покачване на телесното тегло при майката.
От пaтофизиологична гледна точка вероятно се касае за имунологичен феномен, свързан с увреждане на колагеновите влакна при преразтягане кожата на коремната стена с последваща експозиция на антигени. Предполага се и отлагане на фетална ДНК в увредените фибри, което води до възпалителен отговор. В подкрепа на тази теза е фактът, че началото на симптомите корелира с появата на стрии.
Обривът обикновено стартира от корема, около striae gravidarum и постепенно обхваща трункус и крайници. Патогномоничен белег е липсата на периумбиликално ангажиране (за разлика от pemphigoid gestationis- PG). Не се засягат лицето, дланите и стъпалата.
Лезиите са с изразен полиморфизъм и са представени от папули, плаки, уртики, някои с таргетоиден или ануларен характер, микровезикули, т .н. Средната продължителност на обрива е около 4 седмици, като обикновено до 10 дни постпартум настъпва обратно развитие. viiiФетусът не се засяга и прогнозата на бременността е благоприятна. РЕР е клинична диагноза и хистологичната картина и лабораторната констелация са неспецифични.
Лечението на РЕР е симптоматично, с локални нископотентни кортикостероиди и емолиенти. Препоръчват се и кратки курсове с перорални антихистамини . ix При резистентни случаи се допуска приложението на силно потентни локални кортикостероиди (максимална кумулативна доза до 200 g за цялата бременност), системни кортикостероиди и фототерапия (NB-UVB), като при последната е необходимо проследяване нивото на фолиева киселина. x При нужда от системно лечение се препоръчва рrednisone, нехалогениран кортикостероид, тъй като плацентарните ензими лимитират преминаването му във феталната циркулация. xi
ИНТРАХЕПАТАЛНА ХОЛЕСТАЗА НА БРЕМЕННОСТТА
Интрахепаталната холестаза на бременността (ICP) е най-честата специфична за бременността чернодробна патология, която вторично се проявява по кожата. Класически характеристики са: генерализираният пруритус, който ангажира длани и стъпала, и завишени жлъчни киселини с/без раздвижване на чернодробните трансаминази.
ICP увеличава феталния риск, асоциирайки се с преждевременно раждане, мекониум в околоплодните води, неонатална респираторна депресия, респираторен дистрес синдром и foetus mortus. Честототата на заболяването варира между 0.2% и 2%. Рискови фактори са: множествена бременност, фамилна анамнеза за ICP, напреднала възраст на майката и др. Патогенезата е мултифакторна, като са установени генетични варианти на мембранни транспортери, водещи до намалена екскреция на жлъчните киселини от хепатоцитите. Водеща роля играят и половите хормони (естроген и прогестерон), които интернализират посочените транспортери. Това обяснява появата на първите симптоми през третия триместър, като 80% от бременните са с начало на симптомите след 30-та седмица.
Кожните лезии са вторични, следствие на интензивния по степен сърбеж и включват екскориации, лихенификация, пруриго-нодули. Лабораторната констелация е водеща за диагнозата, като за показателни се приемат стойности на жлъчните киселини >11μmol/l. Често се наблюдава и повишаване на трансаминазите, като ALAT е с по-висока специфичност спрямо ASAT. Феталният риск се повишава паралелно с жлъчните киселини, като рискови са стойности над 40 μmol/l.
Терапията се осъществява с урзодезоксихолева киселина от 10 до 15 mg/kg/24h, разпределена в два до три приема дневно. Симптоматично се предписват охлаждащи компреси, антихистамини, ментол. Препоръчва се родоразрешение до 37-ма гестационна седмица, с оглед на феталния риск.xiiРецидив на заболяването се наблюдава в 40%-50% от пациентките при последваща бременност.
PEMPHIGOID GESTATIONIS
Pemphigoid gestationis (PG), пo-рaнo известен като Herpes gestationis, е рядка IgG-медиирана автоимунна пруригинозна везикуло-булозна специфична дерматоза на бременността. PG засяга 1 на 50 000 бременности, асоциира се с HLA-DR3 и HLA-DR4. Имунологичният конфликт започва във фето-плацентарната единица, където се развива автоимунен отговор към плацентарен матриксен антиген. Поради идентичния ектодермален произход на кожата и плацентата се развива кръстосана реакция. Автоантигенът се идентифицира като ВР-180, или bullous pemphigoid antigen 2 (или колаген тип XVII).
Симптомите при PG обикновено се проявяват през втори или трети триместър, но в до 25% от случаите могат да започнат до няколко часа след раждането. Наблюдават се чести рецидиви при повторна бременност, като тежестта на клиничната изява корелира с поредността на бременността.
При PG лезиите са представени от сърбящи уртики, папули, плаки, везикули и особено характерните за заболяването – були и ерозии. В половината от случаите ерупцията започва от корема и впоследствие се разпространява по крайниците. Типично е периумбиликалното ангажиране и липсата на лезии по лицето, лигавиците, дланите и ходилата. PG се подобрява с напредване на бременността, но по време на раждане или непосредствено постпартално, обикновено настъпва обостряне.
Хистопатологичното изследване в булозната фаза демонстрира находка sine qua non -субепидермална була. Златен стандарт за диагнозата на PG е ДИФ от перилезионелна кожа, където се наблюдава линеарно отлагане на IgG и С3 по хода на дермо-епидермалната граница.
Лечението при леки форми на PG включва високопотентни локални кортикостероиди, емолиети и перорални антихистамини. При булозна форма на болестта се налага системна терапия с кортикостероиди, рrednisolone, с начална доза 0.5-1 mg/kg/24h, като след две седмици дозата постепенно се редуцура до минимална ефективна доза. За да се предотврати влошаване на състоянието при раждане, дозата се покачва преди термин.
Поради пасивния трансфер на антитела трансплацентарно, около 10% от новородените имат временна лека клинична изява на заболяването. Феталният риск е завишен поради нискостепенна плацентарна инсуфициенция. Може да се наблюдава недоносеност, новородено с тегло, ниско за гестационната възраст.7
PG се асоциира с други автоимунни заболявания, на първо място болест на Graves, пернициозна анемия, тиреоидит на Хашимото. xiii
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Кожните промени по време на бременност са хетерогенни и мултифакторно обусловени, но най-често спадат към групата на физиологичните състояния. Пруритусът е водещ симптом на специфичните и неспецифични дерматози и не бива да се пренебрегва, поради възможно мъчителния му характер и негативното му влияние върху качеството на живот на бременната.
Най-честите специфични дерматози на бременността – AEP и PEP – са самоограничаващи се, с доброкачествен ход и налагат единствено симптоматично лечение. PG и ICH се асоциират с повишен фетален риск и тяхното ранно диагностициране и терапевтично повлияване са от съществено значение за прогнозата на бременността.
Компетентният общ поглед върху кожната патология на бременните от страна на общопрактикуващите лекари и проследяващите бременността акушер-гинеколози, е гаранция за навременното повдигане на клинично съмнение и ранно насочване към дерматолог за диагностично уточняване и провеждане на специфични изследвания.
Библиография
