Брой 7/2019
Д-р Х. Хайдудова, дерматолог
УМБАЛ „Д-р Г. Странски” – Плевен
Пруритус или сърбеж е най-честият симптом в дерматологията. Той се дефинира като неприятно усещане, което води до желание за разчесване (1,2,3). Пруритусът може да е също и симптом на системни и психически заболявания (4, 5). Всеки човек в своя жизнен цикъл е имал сърбеж. Поради това е важно да се направи разграничение между остра проява на горепосочения симптом, който е от ограничен период от време, вариращ от секунди до една седмица, като сърбеж при ухапване от насекоми, и хроничен прояван на пруритус, която продължава повече от 6 седмици. Лечението на този симптом ще се базира на тези съществени разлики (6).
Сърбежът има сериозно въздействие върху качеството на живот на пациентите като засяга качеството на съня, концентрацията и по-рядко сексуалната функция (7,8,9). В допълнение, проучвания показват, че пациентите на хемодиализа, които са сърбеж са с повишена смъртност (4, 10). Освен разгледаните данни, ако се обърне внимание на хроничния сърбеж се установява, че той причинява голяма финансова тежест за обществото, поради свързаните с лечението разходи, които са високи заради високият процент терапевтичен неуспех (11).
Причините за възникване на пруритус се делят на екзогенни и ендогенни. Най-честите екзогенни причини са химически вещества, физикални въздействия, биологични агенти и др. Ендогенните причини за сърбежа са някои физиологични състояния като например бременност, а също и ендокринни и метаболитни заболявания, каквито са диабет, микседем, хипертиреоидизъм и т.н. Към ендогенните причини могат да бъдат отнесени и някои придружаващи хронични заболявания като хронична бъбречна недостатъчност, чернодробни заболявания (хепатит, холестаза), лимфоми, левкози, лимфосаркоми, анемия карциноми, ендопаразитози, неврологични заболявания (табес, тумори на таламуса), психични заболявания (страхова невроза, паразитофобия, депресии), лекарствени интоксикации (морфин, кодеин, бета-блокери). Висок процент от кожни заболявания са съпроводени от пруритус като симптом, особено уртикария, екзема, лихен рубер планус и др. Сърбежът може да се манифестира само от кожа със запазена цялост на епидермиса и повърхностната дерма.
След премахване на епидермиса, той не се проявява. Пруритусът е нервнорефлекторен процес. При продължително присъствие той се стабилизра по условнорефлекторен механизъм. Рецептори за сърбеж още не са доказани. Сърбежът и болката се възприемат от сетивните рецептори – свободните нервни окончания в епидермиса. Смята се, че асцендентното провеждане на сърбежа към по-висшите центрове в централната нервна система става по спино-таламичните пътища, по които се провеждат допирни и температурни сигнали. Основните структури са задните рога на гръбначния мозък, таламуса, някои от лимбичните структури и кората на главния мозък. В реализацията на сърбежа важно място имат медиаторите, като най-съществено значение има хистамина. Биологичните субстанции, които предизвикват освобождаване на хистамин от гранулите на мастоцитите са IgE, кинини, комплемент С3 и С5.
Хистаминът действа на свободните нервни окончания като деполяризира тяхната повърхностна мембрана. Ендопептидазите муконаин, папаин, трипсин и др. също имат важна медиаторна роля. Протеолитичните ензими са подозирани медиатори на сърбежа, но в днешно време няма доказателства за такова действие. Пептидите брадикинин и калидин предизвикват сърбеж без кожни прояви. Плазмените съставки плазмин, комплемент, фактор на Хагеман и др. също стимулират сърбежа. Простагландините PGE1, PGE2 и PGH2 се приемат за модулатори на сърбежа, тъй като го засилват при въздействие с хистамин и папаин. Пептидите вазоактивен интестинален полипептид, секретин, гастрин, невротензин, соматостатин и субстанция Р се установяват в периферните нерви и централната нервна система. Въведени интрадермално, те предизвикват сърбеж, който не се влияе от антихистамини. Механизмът на симптома пруритус се определя от причината за неговото възникване. Поради това клиничната диагноза на не е достатъчна. Необходимо е уточняване на етиологията на заболяването.
В зависимост от появата и локализацията на пруритуса може да се установи причината. Постоянният сърбеж обикновено е неврорефлекторен, предшественик на уртикария или невродермит, нощният сърбеж е израз на паразитоза, а сезонният обикновено се свързва със свръхчувствителност към физикални фактори. Различават се две основни форми на сърбеж pruritus sine materia и pruritus cum materia. При pruritus sine material кожата е видимо непроменена, което налага основно изследване на болния за търсене на специфичния етиологичен фактор. Обикновено се мисли за редица вътрешни заболявания, кото се придружават от сърбеж от сърбеж с различна интензивност – ендокринни, обменни, чернодробни, бъбречни, неоплазми на вътрешни органи, лимфоми и др. Пруритусът може да съпътства заболявания на нервната система, например неврози, а също и бременност, сениум или да бъде медикаментозно индуциран вследствие употреба на антихипертензивни средства, опиати, бета-блокери, фотохимиотерапия и др. Pruritus cum materia е форма, свързана с кожни заболявания, каквито са микози, уртикария, екзема, паразитози, ухапвания от инсекти и др.
Диференциалната диагноза се определя от характеристиката на сърбежа, неговата локализация и придружаващите го обективни промени по кожата. Етиологичният терапевтичен подход е най-успешен. Обикновено за лек и локализиран сърбеж се предпочита локално лечение, докато системната терапия се включва при тежък и генерализиран сърбеж. Системната терапия включва антихистамини, антидепресанти, опиоидни агонисти и антагонисти, невролептици, субстанция P антагонисти и имуносупресори. Локалното лечение на пруритус включва хидратанти, емолиенти, бариерни кремове, локални кортикостероиди, локални имуномодулатори, антихистамини, ментол, капсаицин, анестетици, салицилова киселина и канабиноиди. За клиничната практика от особено значение са следните изисквания към локалното лечение – бързо облекаване на симптома, антибактериално действие поради риск от инфектиране вследствие разчесване, противовъзпалително действие, хидратантно и емолиентно възстановяване на бариерната функция на кожата. Не на последно място е важно лечението да е с висок профил на безопасност при продължителна употреба.
От посочените групи медикаменти всяка от тях отговаря на едни изисквания, а не отговаря на други. Локалните кортикостероиди са важна група за лечение на възпалителни дерматози. Особено успешни представители на тази група в индикация пруритус са умерено мощните локални кортикостероиди (ЛКС) какъвто е например hydrocortisone butyrate (Locoid Lipocream), a също и мощните ЛКС какъвто е methylprednisolone (Advantan milk, Advantan cream, Advantan oint). Разнообразието от форми липокрем, мляко, крем и унгвент разширяват терапевтичните възможности и комплайънсът на пациентите. Когато причината за сърбежа е инфектирана или атопична екзема трябва да се предпочитат комбинации антибиотик + кортикостероид, която да прекъсне порочния цикъл сърбеж – разчесване – инфекция на две места – антибиотикът ерадикира патогена, а кортикостероидът премахва възпалението. Избират се комбинации, съдържащи антибиотик с максимална прониквателна способност за ефективна ерадикация на бактериалните патогени. Такива комбинации са fusidic acid + betamethasone (Fucicort cream) и fusidic acid + hydrocortisone (Fucidin H cream).
Локалните имуномодулатори (tacrolimus) или т.нар калциневринови инхибитори са със сериозно терапевтично бъдеще за лечение на сърбеж и хронични възпалителни дерматози като атопичен дерматит.
Локалните антихистамини отстъпват в всяка изминала година и не се прилагат в практика за лечение на сърбеж, тъй като те имат изключително висок фотосензитивен потенциал и могат да причинят сериозни компликации. Освен това гел-формите значително пресушават кожата, което дори задълбочава сърбежа. Не на последно място локалните антихистамини нямат антибактериален и хидроемолиентен ефект, които са изключително важни за ефективно повлияване на пруритуса.
В последно време при локалното лечение на сърбеж отпадат и ментоловите продукти, тъй като те често причиняват контактен дерматит. В детската възраст ментоловите продукти могат да причинят ларингоспазъм, което означава, че за деца те са категорично неприложими.
Капсаицин съдържащите продукти действат добре, когато се касае за хроничен сърбеж при пациенти с невропатии и хронични бъбречни заболявания (12-16).
Локалните анестетици, канабиноидите и салициловата киселина трябва да се използват внимателно съобразно причината за пруритуса.
Хидратанти, емолиенти и бариерни кремове са група дермокозметични продукти, които са основни във всяко лечение на дерматологично заболяване. Чрез овлажняване и омекотяване на сухата кожа често сърбежът се овладява поради подобрената бариерна функция на кожата. Трансепидермалната водна загуба (TEWL) отразява функцията на епидермалната бариера и е свързана с интензивността на сърбежа при пациенти с атопичен дерматит (17).
Емолиентите предпазват и възстановяват трансепидермалната вода, с което повлияват бариерната функция на кожата и респективно сърбежа. Интересно е проучването, че TEWL се увеличава през нощта и по този начин локалните терапии, които осигуряват оклузивен филм (Nanobase cream), могат да бъдат особено полезни при пациенти с изявен пруритус през нощта, както и за тези със суха или атопична кожа (18, 19). В търсене на максимален ефект при лечение на сърбеж в последните години в дерматологичната практика се наложиха дермокозметичните продукти с антибактериален, противовъзпалителен, хидратантен и емолиентен ефкет и висок профила на безопасност при продължителна употреба. Това са продуктите от дерматологична линия GinGira.
За лечние на сърбеж може да се прилагат широко GinGira Alba, GinGira Alba Bebe, GinGira Activ и GinGira Zinc Pyrithione. GinGira Alba е продукт за сърбеж вследствие изгаряне, кожна алергия при възрастни. GinGira Alba Bebe e продукт специално създаден за бебета и деца както за сърбеж, така и за широк кръг кожни иритации. GinGira Activ е подходящ както за върастни, така и за деца при кожни възпаления от инсектни ухапвания. GinGira Zinc Pyrithione е високо ефективен при сърбеж вследствие пърхот, себореен дерматит и псориазис. Дерматологична линия GinGira се прилага в удобен спрей-крем, който е в висок антисептичен профил, тъй като не е необходимо нанасяне с пръсти, точно дозиране при всяко пръскане и икономически изгодна при краткосрочно и дългосрочно приложение. Продуктите от дерматологична линия GinGira са надеждни при самостоятелно приложение и в същото време са съвместими с всички лекарствени групи, които би могъл да назначи лекуващият лекар, което е още едно практическо предимство.
Пруритусът е доминиращ симптом в дерматологичната практика. Идентифицирането на причините дефинират успеха от лечението. Локалната терапия заема основно място в овладяването на пруритус. Бъдещето в лечението на пруритус е използването на дермокозметични алтернативи с висока ефективност, иновативни спрей-крем форми и максимална безопасност при продължителна употреба.
Библиография
1. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN. Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Med 1994;56:36– 40. [PubMed: 8197313]
2. Haffenrefer, S. Nosodochium in quo cutis, eique adherentium partium, affecta omnes singulari methodo et cognoscendi et curandi fidelissime tradutus. Ulm, K., editor. De pruritu; 1660. p. 98-102.
3. Yosipovitch, G.; Greaves, M. Defintions of Itch. In: Yosipovitch, G.; Greaves, MW.; Fleischer, AB., Jr.; McGlone, F., editors. Itch: Basic Mechanisms and Therapy. Marcel Dekker; New York: 2004. p. 1-4.
4. Pisoni RL, Wikstrom B, Elder SJ, et al. Pruritus in haemodialysis patients: International results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2006;21:3495– 505. published online, doi:gfl461 [pii];10.1093/ndt/gfl461 [doi]. [PubMed: 16968725]
5. Kretzmer GE, Gelkopf M, Kretzmer G, Melamed Y. Idiopathic pruritus in psychiatric inpatients: an explorative study. Gen Hosp Psychiatry 2008;30:344–8. published online, doi:S0163-8343(08)00042X [pii];10.1016/j.genhosppsych.2008.03.006 [doi]. [PubMed: 18585538]
6. Stander S, Weisshaar E, Mettang T, et al. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol 2007;87:291–4. published online, doi: 10.2340/00015555-0305 [doi]. [PubMed: 17598029]
7. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, et al. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis. Br J Dermatol 2000;143:969–73. published online, doi:bjd3829 [pii]. [PubMed: 11069504]
8. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A, et al. Clinical characteristics of pruritus in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 2002;147:32–6. published online, doi:4758 [pii]. [PubMed: 12100181]
9. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, et al. Itch characteristics in Chinese patients with atopic dermatitis using a new questionnaire for the assessment of pruritus. Int J Dermatol 2002;41:212–6. published online, doi:1460 [pii]. [PubMed: 12031029]
10. Narita I, Alchi B, Omori K, et al. Etiology and prognostic significance of severe uremic pruritus in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2006;69:1626–32. published online, doi:5000251 [pii]; 10.1038/sj.ki.5000251 [doi]. [PubMed: 16672924]
11. Duque MI, Vogel CA, Fleischer AB Jr. Yosipovitch G. Over-the-counter topical antipruritic agents are commonly recommended by office-based physicians: an analysis of US practice patterns. J
12. Stander S, Luger T, Metze D. Treatment of prurigo nodularis with topical capsaicin. J Am Acad Dermatol 2001;44:471–8. published online, doi:S0190-9622(01)90705-4 [pii];10.1067/mjd. 2001.110059 [doi]. [PubMed: 11209117]
13. Leibsohn E. Treatment of notalgia paresthetica with capsaicin. Cutis 1992;49:335–6. [PubMed: 1521492]
14. Breneman DL, Cardone JS, Blumsack RF, et al. Topical capsaicin for treatment of hemodialysisrelated pruritus. J Am Acad Dermatol 1992;26:91–4. [PubMed: 1732343]
15. Goodless DR, Eaglstein WH. Brachioradial pruritus: treatment with topical capsaicin. J Am Acad Dermatol 1993;29:783–4. [PubMed: 8227554]
16. Lotti T, Teofoli P, Tsampau D. Treatment of aquagenic pruritus with topical capsaicin cream. J Am Acad Dermatol 1994;30:232–5. [PubMed: 7507135]
17. Lee CH, Chuang HY, Shih CC, et al. Transepidermal water loss, serum IgE and beta-endorphin as important and independent biological markers for development of itch intensity in atopic dermatitis. Br J Dermatol 2006;154:1100–7. published online, doi:BJD7191 [pii];10.1111/j. 1365-2133.2006.07191.x [doi]. [PubMed: 16704640]
18. Yosipovitch G, Xiong GL, Haus E, et al. Time-dependent variations of the skin barrier function in humans: transepidermal water loss, stratum corneum hydration, skin surface pH, and skin temperature. J Invest Dermatol 1998;110:20–3. published online, doi:S0022202X97880414 [pii]; 10.1046/j.1523-1747.1998.00069.x [doi]. [PubMed: 9424081]
19. Patel T, Ishiuji Y, Yosipovitch G. Nocturnal itch: why do we itch at night? Acta Derm Venereol 2007;87:295–8. published online, doi:10.2340/00015555-0280 [doi]. [PubMed: 17598030]
