Брой 6/2020
Доц. д-р Й. Узунова, Д-р Д. Павлова
МФ, СУ „Климент Охридски”, МБАЛ „Лозенец”, педиатър
Кабинет за доболнична помощ, МБАЛ „Лозенец”, общопрактикуващ лекар
Въведение
Атопичният дерматит (АД) е хронично, възпалително кожно заболяване с неуточнена етиология, но все по-често свързвано с имунологични процеси. Отличителните му белези са суха кожа, силен сърбеж и кожна хиперреактивност към различни въздействия на околната среда.
Епидемиология
АД може да засегне всяка възрастова група, но е най-чест при кърмачета между 2 до 6 месеца. Началото на заболяването при 90% от пациентите е преди 5-годишна възраст, като в 75% от случаите се постига подобрение около 14-годишна възраст. Останалите около 25% имат значителни рецидиви през целия си живот. Мъжкият и женският пол са засегнати с еднаква честота и тежест. Разпространението на АД при деца по света варира от около 2% в Иран и Китай до 20% в Австралия, Англия и Скандинавия. Интересен е фактът, че популациите, които мигрират от райони с ниско разпространение към такива с по-широко разпространение, показват повишена честота на АД, което говори за влиянието на околната среда.
Етиолгия
В етиологията на АД са замесени много фактори: дисфункция на кожната бариера, дефекти в имунния отговор, генетична предиспозиция, променената кожна флора, както и факторите на околната среда. За практиката е важно да се споменат някои факти, като:
- при деца с един засегнат родител честотата на АД е 60% и достига 80% при двама засегнати родители. При монозиготните близнаци процентът е 77%;
- мутация в гена, кодиращ епидермалния структурен протеин филагрин, причинява значителен дефект в нормалната епидермална бариера, което позволява засилена абсорбция на алергени през кожата. Резултатът е по-тежък фенотип на АД, повишена чувствителност към алергени и по-висок дял от пациентите, развиващи астма;
- доказано е въздействието на контактни дразнители, климат, изпотяване, аероалергени, микробни агенти, затлъстяване и психогенен стрес. Обичайно заподозрени са сапуни, вълнено облекло, перилни препарати, консерванти, парфюми, механични дразнители, акари, плесени, цветен прашец, пърхот, St.aureus, Pytirosporum, Candida, Trichophiton dermatophites;
- хранителната алергия е предполагаема причина при 1/3 до 1/2 от децата с АД. За щастие, често тя се самоограничава през първите 5 години от живота.
Лечение
Лечението на АД изисква многостранен подход, който включва на първо място визуална оценка на тежестта на екземата, както и оценка на въздействието на заболяването върху качеството на живот и психосоциалното благополучие. В ръководството на National Institut for Health and Care Excellence на Обединеното Кралство АД е разделен на три групи според тежестта си:
- лек – области на суха кожа, рядко сърбеж, с или без малки зони на зачервяване, слабо въздействие върху ежедневните дейности, съня и психосоциалното благополучие;
- умерен – зони със суха кожа, чест сърбеж, зачервяване с или без екскориации и локални задебелявания на кожата, чести нарушения на съня;
- тежък – широко разпространени участъци със суха кожа, непрекъснат сърбеж, зачервяване с или без екскориации, напуквания на кожата, промяна в пигментацията, силно ограничаване на ежедневните дейности и психосоциалното функциониране, тежки нарушения на съня.
Обект на нашето изложение е грижата и лечението на деца с лека и средно тежка форма на АД, които диагностицираме в кабинета на семейните лекари и педиатрите от доболничната помощ.
Основната стъпка в борбата с АД е обучението на пациентите и техните родители (училища за атопици). Системната образователна програма за лечението на АД подобрява в пъти изхода от заболяването [1]. Следваща стъпка в поведението при деца с АД е елиминирането на провокиращите фактори: прекомерно къпане без последващо хидратиране на кожата, суха кожа, ниска влажност на околната среда, претоплена кожа, емоционален стрес, детергенти и др. Съпътстващи мерки са лечението на кожните инфекции и употреба на антихистаминови препарати за контрол на сърбежа. Няма категорични доказателства, че рестрикциите в диетата на децата профилактират появата на екзацербации или намаляват тежестта им.
Адекватната хидратация на кожата предпазва бариерната функция на стратум корнеум, минимизира директните ефекти на дразнителите и алергените върху кожата, подобрява ефекта от локално приложената терапия. При децата с АД са подходящи хладки бани за 5-10 мин. Горещата вода трябва да се избягва – причинява вазодилатация и сърбеж, както и директна увреда на бариерната функция на кожата. Препоръчваме измивни средства с неутрално pH.
След къпане и миене на ръцете незабавно (до 3 мин.) трябва да се приложи емолиент върху кожната повърхност, за да се запази влажността на епидермиса. Правилно е емолиентите да са хидрофобни и мастнобазирани (включват вазелин, растително олио). Понякога родителите предпочитат кремовe, които са по-малко мазни за ежедневна употреба, но не са така ефективни. Най-нов тип овлажняващи продукти са серамид съдържащи емолиенти, целящи възстановяване на бариерната функция на стратум корнеум. В практиката ни използваме Lipobase Lipocream, Nanobase cream. Уреа съдържащи продукти също са показани за омекотяване и овлажняване на суха кожа.
Активната терапия на АД започва с локално приложение на кортикостероиди (КС) и емолиенти [2,3]. Това лечение овладява възпалението и сърбежа и възстановява бариерната функция на кожата. Според силата на действие локалните КС се разделят на няколко групи – от слабо потентни до свръхпотентни. Изборът на медикамент зависи от възрастта на пациента, мястото на засегнатата кожа и степента на възпаление. Локалните КС се прилагат в зоните на екзацербация, a емолиентите се нанасят върху останалата част на кожата. Абсорбцията на КС е много по-добра през хидратирана кожа, ето защо и те трябва да се апликират по възможност първите 3 минути след баня.
В детската възраст се използват слаби или нископотентни КС, за да се избегнат страничните им ефекти при дългосрочна употреба. Медикамент, с който работим и който отговаря на всички критерии е Locoid Lipocream. Прилага се един или два пъти дневно за 3–4 седмици. Емолиентите препоръчваме многократно за деня, преди или след КС.
Поради възможните неблагоприятни ефекти на локални КС (изтъняване на кожата, телеангиектазии, фоликулит, контактен дерматит), алтернатива са локалните калциневринови инхибитори (КИ) [4]. Те са нестероидни имуномодулиращи агенти, приети са като равни по сила на средно-потентните локални КС и се считат за терапия на втора линия. Нашият опит с Protopic (tacrolimus) е с много добри резултати. Прилагаме го при умерен атопичен дерматит, включително лицето с клепачите, шията и кожните гънки. В допълнение към инхибиторния си ефект върху клетъчния имунитет (потиска Т-лимфоцитната активация и намалява освобождаването на цитокини), локалният такролимус причинява промени в дендритните клетки на епидермалния антиген, които могат да доведат до понижен имунологичен отговор на антигени. Преходното парене, еритемът и сърбежът са най-честите нежелани реакции [5]. Protopic се прилага двукратно дневно до влизане в ремисия.
За превенция на екзацербации ние препоръчваме проактивна терапия за АД, която е дългосрочна, ниско дозова и се провежда чрез интермитиращи апликации върху засегнатите кожни участъци с противовъзпалителни медикаменти (КС и КИ), в съчетание с постоянна емолиентна терапия на незасегнатите участъци. Проактивната терапия цели да постигне дългосрочен контрол на заболяването, при максимална безопасност от продължителната употреба. При кърмачетата и малките деца ние стартираме нископотентен КС или с Protopic 0,03% ointment. Прилагат се двукратно седмично, обикновено в два последователни дни, едно намазване вечер. Този режим продължава 16 седмици, като се съчетава с ежедневна грижа за кожата с емолиенти.
Заключение
В настоящето, превенцията и лечението на АД са насочени главно към възстановяване на бариерната функция на кожата с емолиенти. Локалното лечение с КС все още е средство на първи избор, но в проактивната терапия се използват все повече и КИ.
Много от децата с АД се лекуват първоначално от нас – семейните лекари и педиатри. Кога да ги насочим към дерматолог? Това трябва да стане когато диагнозата е неясна, когато са комплицирани, тежки форми и не отговарят на лечението и когато се обсъжда включване на системни имуносупресори.
Kнигопис
1. Staab D et al. “Age related, structured educational programmes for the management of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, randomised controlled trial”. BMJ., 2006 April; 332(7547):933-8
2. Van Zuuren EJ et al. “Emollients and moisturisers for eczema”. Cochrane Database Syst. Rev, 2017; 2:CD012119
3. Ng SY, Begum S at Chong S. “Does Order of Application of Emollient and Topical Corticosteroids Make a Difference in the Severity of Atopic Eczema in Children?” Pediatric Dermatol, 2016 Mar; 33(2):160-4
4. Draelos, Z. et al. “Tolerability of Topical Treatments for Atopic Dermatitis”. Dermatol. Therapy (Heidelb), 2019; 9, 71–102
5. Huang X. et Xu B. “Efficancy and Safety of Tacrolimus versus Pimecrolimus for the Treatment of Atopic Dermatitis in Children: A Network Meta-Analysis”. Dermatology, 2015; 231:41-49
