Брой 4/2012
Д-р Р. Дърленски
Клиника по кожни и венерически болести,
„Токуда Болница” – София
Д-р М. Герговска, доц. д-р Ж. Казанджиева
Клиника по кожни и венерически болести,
УМБАЛ „Александровска”
1. Социално значение на проблема
Екземата (дерматит) на ръцете е често срещано възпалително, неинфекциозно заболяване с остро, подостро или хронично протичане (1). Честотата на заболяването в общата популация е между 2 и 9%, въпреки че някои автори установяват до 50% засягане в някои специализирани групи (2). Заболеваемостта достига 5.5-8.8 на 1000. Това е една от най-често поставяните диагнози от дерматолозите.
Като рискови фактори за развитие на екзема на ръцете се приемат генетичното предразположение към развитие на екзема, история за екзема през детството на пациента, женският пол, честият контакт с вода, детергенти, иританти (разтворители, киселини, основи и др.), както и някои професии (медицински професионалисти, фризьори, козметици и др.). Хроничната екзема на ръцете е заболяване, което нарушава качеството на пациентите и води до временна или трайна нетрудоспособност (3).
Липсват актуални данни за епидемиологията на заболяването в нашата страна. Във връзка с това през 2011 г. стартира многоцентрово проучване на Секцията по дерматоалергология към Българското дерматологично дружество – BULHES (BULgarian Hand Eczema Study) (вж. по-долу).
2. Клинична картина и фенотипове
Представлява континуум от симптоми и тежест на протичане, вариращи от сухота на кожата до тежко заболяване с разнообразни симптоми в зависимост от това дали протича остро или хронично. В острия стадий на заболяването преобладават еритем, едем, папуло-везикули, ерозии и крусти. При подострите и хроничните форми преобладават десквaмацията, лихенификацията и хиперкератозата. Клиничният спектър и многообразието в протичането на екземата на ръцете са представени на фиг.
3. Диагностичен алгоритъм при пациент с АД
Диагностиката на екземата е комплексна и не се изчерпва с клиничните характеристики за заболяването. Тук е ролята на общопрактикуващия лекар, който при поставяне на диагнозата е желателно да консултира пациента си с дерматолог с цел детайлното прецизиране на етиологията и клиничния фенотип на екземата при всеки отделен случай. Лабораторните изследвания имат роля за уточняване на някои елементи при конкретния случай, например доказване на контактна алергия.
Контактна свръхчувствителност се доказва при 30.4% от всички случаи на екзема на ръцете (4). Определянето на IV тип алергични реакции (забавена, клетъчномедиирана свръхчувствителност) се постига след провеждане на епикутанно тестуване с Европейска стандартна серия и целеви серии (например професионални). Елиминирането на контактния алерген от професионалната или битовата среда е сигурно етиологично лечение. Липсата на този елемент (епикутанно тестуване) при изграждане на диагнозата може да доведе до неадекватно лечение и хронифициране на екземата.
4. Съвременни схващания за терапията на АД
Съвременната концепция за терапевтичното поведение при екземата на ръцете е представено на фиг. 2. Първата стъпка е диагностичното уточняване и откриването на агравираща контактна алергия. Патогенетичната терапия включва приложение на локални и системни противовъзпалителни средства. Локалните нестероидни противовъзпалителни средства и антихистамини не намират приложение. Включването на системни хистаминови блокери е дискутабилно и има смисъл при изразена сърбежна симптоматика.
Емолиентите са част от основната терапевтична стратегия при пациенти с екзема на ръцете. Те възстановяват нарушената бариерна функция на кожата. Хидратацията на кожата се осигурява с минимум два пъти дневно нанасяне на емолиент в хидрофилна основа. За идеално се смята нанасянето на емолиенти на 4 часа или поне 3-4 пъти на ден. Емолиентите трябва да се използват след всяко измиване на ръцете. Те не трябва да се изстискват директно от тубата поради възможност за контаминация.
Бариерните кремове са важен елемент от терапевтичния арсенал при екзема на ръцете. Те представляват продукти за локално приложение, които, приложени върху кожата на ръцете, осигуряват физикална бариера спрямо иританти и контактни алергени. Те намират широко приложение особено в случите на професионална екзема на ръцете. Нанасят се на регулярни интервали преди и по време на контакт с екзогенните агенти.
Различни терапевтични методи с изкуствени УВ източници намират приложение в терапията: широкоспектърна UVA и UVB, тесноспектърна UVB, UVA1 и PUVA. Методът с най-голяма ефективност е локалната PUVA терапия, при която преди облъчването с UVA лъчи върху кожата локално се прилагат псоралени, които увеличават чувствителността на кожата към ултравиолетовите лъчи. Фототерапията трябва да бъде осъществена от обучен персонал и под контрол на дерматолог. Спазват се схематични протоколи за увеличаване на дозата на УВ облъчването. Тези методи може да се използват самостоятелно или в комбинация с други системни или локални терапевтични подходи. Желателно е паралелното приложение на емолиенти по време на курса на лечение и след настъпване на ремисия.
Новост в световен мащаб е медикаментът алитретиноин за лечение на неповлияваща се от конвенционална терапия екзема на ръцете. За съжаление този препарат засега не е регистриран в България и пациентите си го набавят от Западна Европа.
5. Проект BULHES (BULgarian Hand Eczema Study)
През 2011 г. стартира многоцентрово проучване на Секцията по дерматоалергология към Българското дерматологично дружество – BULHES (фиг. 3). Основната цел е да се съберат и обобщят актуални данни за пациентите с екзема на ръцете в България. В процес на разработване е и уебсайт, насочен към тези болни, който ще предоставя информация и отговори на най-често задаваните от пациентите въпроси. В рамките на проекта се провеждат и информационни кампании сред работници в различни производства, които целят повишаване на здравната им култура относно предпазване от професионална екзема на ръцете.
Библиография
1 Казанджиева Ж., Р. Дърленски, Р. Янкова, Н. Берова, С. Тонев, М. Кадурина, Д. Господинов, Е. Христакиева, А. Николова, М. Мандаджиева, Г. Матеев, С. Василева, Н. Цанков. Национален консенсус за диагностика и лечение на контактния дерматит. Дерматология и венерология, 2011, 2.
2 Perry AD, Trafeli JP: Hand dermatitis: Review of etiology, diagnosis, and treatment. J Am Board Fam Med 2009;22:325-330.
3 Held E, Skoet R, Johansen JD, Agner T: The hand eczema severity index (hecsi): A scoring system for clinical assessment of hand eczema. A study of inter- and intraobserver reliability. Br J Dermatol 2005;152:302-307.
4 Diepgen TL, Andersen KE, Brandao FM, Bruze M, Bruynzeel DP, Frosch P, Goncalo M, Goossens A, Le Coz CJ, Rustemeyer T, White IR, Agner T: Hand eczema classification: A cross-sectional, multicentre study of the aetiology and morphology of hand eczema. Br J Dermatol 2009;160:353-358.
5 Lewis-Jones S, Mugglestone MA: Management of atopic eczema in children aged up to 12 years: Summary of nice guidance. BMJ 2007;335:1263-1264.
6 Thaci D, Salgo R: Malignancy concerns of topical calcineurin inhibitors for atopic dermatitis: Facts and controversies. Clin Dermatol 2010;28:52-56.
7 Williams HC, Grindlay DJ: What’s new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in 2007 and 2008. Part 1. Definitions, causes and consequences of eczema. Clin Exp Dermatol 2010;35:12-15.
8 Flohr C, Nagel G, Weinmayr G, Kleiner A, Strachan DP, Williams HC: Lack of evidence for a protective effect of prolonged breastfeeding on childhood eczema: Lessons from the international study of asthma and allergies in childhood (isaac) phase two. Br J Dermatol 2011;165:1280-1289.
9 Diepgen TL, Fartasch M, Ring J, Scheewe S, Staab D, Szcepanski R, Werfel T, Wahn U, Gieler U: [education programs on atopic eczema. Design and first results of the german randomized intervention multicenter study]. Hautarzt 2003;54:946-951.
