Брой 7/2009
Доц. д-р Соня Марина, д.м, д-р Ирина Юнгарева, д-р Кристина Семкова
Клиника по дерматология и венерология, УМБАЛ „Александровска“ – София
Еризипелът е често срещана кожна инфекция. Причинява се от стрептококи и протича със симптоми на обща интоксикация и локално възпаление. Поради потенциално фаталните усложнения общопрактикуващите лекари трябва да познават добре клиничната картина и еволюция на инфекцията и, при съмнение за тази диагноза, да насочват пациента за незабавна консултация със специалист дерматолог и за хоспитализация.
Клинична картина
Заболяването започва бързо с инкубационен период о т няколко часа до 6-7 дни. в редки случаи може да се наблюдава краткотраен продромален период с неразположение, обща слабост, главоболие, парестезии и тежест в засегнатия участък. Началото най-често е остро. Клинично са налице симптоми на обща интоксикация, втрисане с повишена температура и местни прояви. Морфологично, в засегнатата област се разбиват равномерен еритем и едем, ясно отграничени от околната здрава кожа. Обикновено краищата на еритема са надигнат и и инфилтрирани и образуват периферен вал. върху еритемоедема могат да се развият були и хеморагии. Локалната температура е повишена, а субективно се отбелязват умерено силни болки, напрежение, парене и рядко сърбеж. Предилекционна локализация на еризипела са долните крайници и по – рядко лицето. В разгара на заболяването могат да се наблюдават промени от страна на вътрешните органи и системи (тзхикардия, хипотония, гадене, повръщане, функционални чернодробни нарушения, инфекциозно-токсични бъбречни прояви, усилен белодробен рисунък). В зависимост от тежестта, оздравяването настъпва за 8-15-20 дни,
а при по-тежките форми – и за 35 дни. При често рецидивиращия еризипел, за разлика от другите форми, симптомите на местно възпаление не се овладяват напълно през реконвалесцентния период и при болните се наблюдават остатъчни кожни прояви като едем, инфилтрация и пигментация (постеризипелен синдром).
Клинични форми
в зависимост от обицотоксичните прояви еризипелът е лек, средно тежък и тежък; в зависимост от кратността – първичен, повторен, рядко рецидивиращ и често рецидивиращ; в зависимост от характера на морфологичните изменения – еритемен, булозен, хеморагичен или съчетания между тях; в зависимост от локализацията на инфекцията – еризипел на главата, крайниците, трункуса, гениталиит е и на лигавиците; в зависимост от разпространеността на възпалителния процес – локализиран или разпространен.
Усложнения
Усложнения от местен характер са абсцеси, флегмони, лимфангит, лимфедем с развитие на елефантиаза, постеризипелен синдром на подбедриците, а при засягане на лицето – синуит, мастоидит, очни усложнения (кератит, панофтал- мия, ретробулбарен неврит, флег- мон, парализа на очните мускули). Локализацията на лицето е особено рискова за усложнения поради близостта на орбитите, синус сагиталис и синус тромбозус. Налага се незабавна хоспитализация. От общите усложнения най-често е засягане на бъбреците с огнищен гломерулонефрит, постстрептококов дифузен гломерулонефрит, септични инфаркти на бъбреците и остра бъбречна недостатъчност. Най-тежкото усложнение на еризипела е некротизираицият фасциит, който завършва фатално при повече от половината от засегнатите болни.
Диагноза и диференциална диагноза
Диагнозата се основава на характерната клинична картина. В някои случаи може да се проведе микробиологично изследване за уточняване на патогена и серологични тестове за определяне титъра на антистрептококовите антитела. В разгара на заболяването се установяват левкоцитоза с олевяване, повишена СУЕ, повишен С реактивен протеин, повишени титри на антистрептококовите антитела. Най-често в диференциално диагностично отношение трябва да се отграничат еризипелоид, фурункул, абсцес, флегмон, целулит, некротизиращ фасциит, лимфангит, флебит и тромбофлебит, херпес зостер, еритема нодозум, синдром на Weber-Christian, лимфогранулома- тозен и карциноматозен еризипел, рецидивиращ полихондрит и др.
Лечение
Еризипелът е остра кожна инфекция с потенциални усложнения и налага задължителна и незабавна консултация със специалист дерматолог. Лечението-комбинира локални и системни средства, както и допълнителни профилактични мерки. Препоръчва се режим на легло, а при еризипел на лицето се забранява приемът на твърда храна и говоренето. Системната терапия включва р-лактамни антибиотици като първи избор на лечение при стрептококовите инфекции. Антибиотик на избор е Penicillin G в дневна доза 8-24 min Ul i.m. или i.v. Като резервни антибиотици могат да се използват широкоспектърните полу-синтетични пеницилини Ampicillin, Amoxicillin, Carbenicillin, Ticarcillin; пеницилиназастабилните Oxacillin, Methycillin, Cloxacillin и цефалоспо- рините. При непоносимост към пеницилин се препоръчват макролиди или сулфонамиди. При необходимост от втори, противорецидивен курс на лечение, той се провежда след 7-10 дни със смяна на антибиотика. в зависимост от тежестта на еризипела и подлежащите заболявания може да се добави адювантна терапия с неспецифични имунос- тимулатори, кортикостероиди, съдоукрепващи и антикоагуланти, НСПВС, витамини. Локалната терапия включва студени антисептични компреси с калиев перманганат или други антисептици в острия период, както и антибиотични унгвенти в реконвалесцентния период. При трудно повлияващи се случаи системната и локална терапия се допълва с физиотерапия. в острия стадий се включва ултразвук и УВЧ за впиване на инфилтрата и електрофореза за въвеждане на различни лекарствени средства във възпалителното огнище.
Профилактика
Профилактиката на рецидивит е се провежда в две направления – саниране на входните врати с овладяване на придружаващите заболявания и медикаментозна профилактика с въвеждане на депопеницилинов препарат извьн острия период. Депопеницилиновата профилактика се назначава от специалист дерматолог и се извършва по схема в зависимост о т броя и честотата на рецидивите. Провежда се с Benzacillin compositum (Retarpen) за 4-6 месеца. При чести рецидиви се препоръчва приложение на Benzacillin compositum (Retarpen) по схема в продължение на 2-3 години. При изразена сезонност на рецидивите се прилага сезонна профилактика. При непоносимост към пеницилини профилактиката се провежда с еритромицин или доксициклин по съответстваща схема. Ролята на общопрактикуващите лекари при борбата с еризипела е адекватна диагностика и правилно насочване към специализирана болнична помощ. Това е от особена важност, тъй като най-често те са първите, които се срещат с началните признаци на инфекцията.
