Брой 8/2009
Проф. Златимир Коларов
Клиника по ревматология, МБАЛ „Св. Иван Рилски” София
Възпалителните ставни заболявания са най-често срещаните и най-тежко протичащи и инвалидизиращи болести в ревматологията. Те представляват сериозен медикосоциален проблем, за чието разрешение се изискват усилията на цялото общество. Причината за появата им е неизвестна. Предполага се, че агент от външната среда (вируси, по-малко вероятно бактерии, микоплазми и др.) в съчетание с определено генетични фактори довежда до появата на съответната болест. Ревматологичната болка е толкова важен симптом, че е включена в определението за ревматологични болести „болести на опорнодвигателния апарат, при които основната проява е ревматологичната болка”.
Болката е биологичен феномен с негативен знак, но с позитивен смисъл, тя е универсален болестен симптом, водещ при повечето болести. във всички случаи е субективна и индивидуално изявена. Лимитирането на двигателната активност е една от нейните основни биологични функции, благодарение на която се съхранява страдащият орган и целият организъм.
Някои автори смятат, че болката е „по-скоро възприятие, отколкото усещане”, други я определят като „сетивно усещане, отразяващо директно подле>кащата болеет или тъканна увреда”, трети като „динамичен феномен, изразяващ се с разнообразии промени на периферната и централната нервна система, вследствие на болест, увреда или загуба на функция”, „неприятно сетивно и емоционално изживяване”, „физиологична мярка в защитата на организма против болестта”.
Част от тези възгледи бихме могли да обединим в следното определение: болката е неприятно сетивно и емоционално из>кивяване, комплексен биологичен феномен, резултат от сетивни болкови въздействия, модифицирани от индивидуалния облик на личността като очаквания, памет и емоции.
Болката в ревматологията се дължи на различни въздействия:
♦ медиатори на възпалението и лизозомни ензими;
♦ хипоксия на ставните и околоставни структуру
♦ микроциркулаторни разстройства;
♦ повишено налягане в ставната кухина;
♦ местни симпатикусови ефекти;
♦ раздуване на ставната капсула;
♦ спастични мускулни съкращения;
♦ сегментни мускулни съкращения;
♦ генерализирани промени в скелетната мускулатура;
♦ обменни костни нарушения;
♦ отразена болка от близки или подалече стоящи органи и системи.
Поради изброените моменти ревматологичната болка винаги е комплексна по характер.
Това изисква комплексно лечение с различии медикаменту действащи по различен начин и на различни нива на ноцицептивния апарат от рецептора до висшите отдели на централната нервна система. в тази насока „идеалният аналгетик”, от една страна, е антагонист на медиаторите на възпалението във възпалителното огнище и, от друга, потиска болковите импулси и въздействия на всички нива на ноцицептивния апарат. Това е „идеалният вариант”, който е трудно достижим. Подобен препарат все още не е създаден, но стреме>кът на фармацевтичната на
ука и индустрия е синтезирането на препарати с комбинирано въздействие върху няколко нива на ноцицептивния апарат, например, периферно и централно и др.
Като универсален болестен синдром Болката помага да се:
1. Диагностицира правилно.
2. Лекува адекватно.
3. Мониторира хода на болестта.
Във всички случаи тя трябва да бъде внимателно, задълбочено изследвана и повлияна в оптимална степен, съобразно:
1. Характера на болестта
и
2. Състоянието на организма на болния.
Ранното и ефективно й лечение е основна цел на всяка терапия. Това
1. Облекчава болния.
2. Намалява визитите при лекаря и здравните разходи, свързани директно и индиректно с болестта.
3. Прекъсва цикъла, който хронифицира болката.
4. Намалява негативните й въздействия върху психиката и общото състояние на болния.
Овладяването на ревматологичната Болка включва лечение на:
1. Остра болка.
2. Хронична болка.
3. Невропатична болка.
Винаги трябва да се има предвид, че остатъчната болка напомня на пациента за променените условия в неговия организъм. Поради това не винаги е уместно тя да се овладява напълно на всяка цена, с всички възможни средства.
А. Овладяването на острите болкови пристъпи е аналогично на лечението на всяка новопоявила се остра болка. Ако то е успешно, противоболковото лечение трябва да се прекрати.
Б. Лечение на хронична болка:
1. Намалява болката и стреса.
2. Повишава физическата активност.
3. Подобрява функционалния капацитет.
4. Забавя или намалява тъканната деструкция.
5. Намалява зависимостта от здравната система.
6. Осигурява добро качество на живот.
7. Запазва човешкото достойнство на болния.
Хроничните ревматологични заболявания обикновено се проявяват по-скоро с рецидивиращи остри болкови пристъпи, отколкото с постоянен дискомфорт. Трябва да се има предвид, че липсата на аналгетичен ефект на един от препаратите от дадена лекарствена група при даден болен не означава, че и другите препарату от същата група няма да имат обезболяващ ефект при сиция болен. Това дава възможност препаратът да се смени след 2-3 седмици с друг препарат от същата група.
Основни принципи на овладяване на ревматологичната болка
1. Лечение на основната болеет. в този смисъл в пълна сила важи принципип: „Най-добрият начин да избягаш от един проблем е да го разрешит”.
2. Съобразяване със стадия, формата и активността на болеет та,
която предизвиква болката.
3. Primum поп посеге (преди всичко не вреди)
4. Преди всичко сигурност.
5. Точно определяне на съотношението „полза/риск” на прилаганите препарати.
6. Строга преценка на доводите „за и против” даден медикамент.
7. Адекватно дозиране „Толкова много, колкото е необходимо и толкова малко, колкото е възможно”.
в. „Започни ниско и повишавай бавно” започни с ниска доза и повишавай бавно дозата до постигането на ефект.
9. „Никога не надвишавай максималната доза на даден препарат”.
10. Достатъчно продължителност на лечението минимум 15-20 дни. Грешка е болният да прекъсне терапията преди този срок, а ко няма странични ефекти, решавайки на 3-ия или 4-ия ден, че няма лечебен ефект от прилагания препарат.
11. „Не комбинирай препарати от една фармакологична група”.
12. Комбинирането на аналгетици от различии фармакологични групи постига добър аналгетичен ефект при относително ниски дози и нисък
риск от странични ефекти на всеки един от използваните препарати.
13. Целта на комбинираната аналгетична терапия е потенциране на положителните и редуциране на отрицателните ефекти на съответните препарати.
14. Аналгетиците да се приемат при нужда „при поискване”.
15. „Хронотерапия” дозата на аналгетика да се разпредели в денонощието, в зависимост от ритъма на болката и клиничната симптоматика на болестта, т. е. да се „изпревари” появата на болката.
16. При възможност и необходимост използването на алтернативни форми на приложение на аналгетика парентерално, ректално, перкутанно.
17. Лечението да е съобразено с „конкретните нужди на конкретния болен в конкретния момент”.
1в. Мониториране на болния следене за положителните и отрицателни ефекти от лечението.
19. Използването на познати препарати, за конто лекарят има лични впечатления и опит.
20. Балансираност в диагностичното мислене и терапевтично поведение.
