Брой 6/2019
Доц. д-р Р. Янкова, д.м.
Център по дерматология и алергология, УМБАЛ Пълмед – Пловдив
Атопичният дерматит е заболяване, което се развива в ранното детство, периодично се обостря и протича с често възникващи тласъци, редуващи се с ремисии. В тежките случаи болестният процес може да бъде и непрекъснат. Представлява хронична рецидивираща инфламаторна дерматоза, известна също с името атопична екзема. Характеризира се със сърбеж и сухота на кожата, има и тясна връзка с IgE медиирана сенсибилизация към аероалергени и храни. Във фаза на обостряне се наблюдават недобре ограничени еритемо-папуло-везикуло-крустозни изменения, понякога кръгловидни екземни елементи и ескориации от разчесвания. Локализацията на пораженията варира в зависимост от възрастта. При кърмачетата и малките деца кожното засягане включва лицето, скалпа, шията и екстензорните повърхности на крайниците, но може да ангажира и трункуса, като седалището и ингвиналните зони обикновено са пощадени. При по-големи деца преобладава засягането на телесните гънки, което се наблюдава и при възрастните. В подостри фази атопичният дерматит се проявява с еритемни папули, плаки и дори нодули, а при неконтролирано хронично развитие – лихенификация, десквамация и хиперпигментация. (1,2,3)
Като проява на атопичната болест, наред с другите атопични проявления, като астма и алергичен ринит, атопичният дерматит е зависим от редица имунологични, ензимни, структурни и функционални събития в кожата. Обострянето на болестта е свързано с дисрегулация на вродения имунитет, увеличена алергична сенсибилизация, активиране на Т-хелперни (Th2) клетки и произвежданите от тях интерлевкини (IL-4, IL-13 и IL-31). Всички тези фактори обуславят нарушена функция на кожната бариера в болестно променената и клинично незасегнатата кожа, и появата на сърбеж. В хроничните лезии преобладават Тh1 клетките, отделящи интерферон гама (IF-γ) и IL-12. Абнормалната пропускливост на епидермалната бариера се дължи на промени в генните протеини, най-важен от които е филагрин, който осигурява здравината на епидермалните корнеоцити и техните междуклетъчни спойки. Структурните промени на епидермиса се свързват също с повишена активност на серин протеази с въздействие върху протеини на роговия слой, които са неразделна част от бариерните функции на кожата. От друга страна, промени в липидните съотношения и в липидо-насочените ензими е възможно да допринасят за функционалните увреждания, свързани с атопичния дерматит. Церамидите са главни водозадържащи молекули в екстрацелуларния матрикс на роговия слой, които свързват неговите структурни протеини, за да осигурят бариерната функция. Те са в дефицит както в засегнатата, така и в незасегнатата кожа на атопици, което води до намален водосвързващ капацитет, по-висока трансепидермална водна загуба (trans-epidermal water loss; TEWL) и намалено водно съдържание в кожата. (1,2,4,5)
Изброените полиморфизми и дисрегулации водят до повишаване на TEWL, следвано от суха кожа и освобождаване на проинфламаторни цитокини с каскада от процеси на възпаление. От своя страна тези явления се отразяват негативно върху епидермалната бариерна пропускливост, а това води до порочен цикъл от събития в кожата и може би до системно възпаление. Развитието на клиничните симптоми на атопичен дерматит е свързано също с голям брой допълнителни провокиращи фактори, включително инфекции (особено Staphylococcus aureus като преобладаващ бактериален агент в кожния микробиом при това заболяване), храни, аероалергени, иританти и контактни алергени. (1,3,5,6)
Атопичният дерматит има склонност при голяма част от случаите да премине напълно или да се подобри по време на детството, докато при други остава и в зряла възраст. При над половината от пациентите съществува риск от развитие на астма и/или алергичен ринит като поредица от атопични прояви, т.нар. “атопичен марш”. Счита се, че дефектната епидермална бариера при атопичен дерматит може да улесни епикутанната доставка на антигени, които да предизвикат атопични заболявания на бронхиалната и носната лигавици (астма, алергичен ринит). Филагриновият дефицит се свързва с атопичните прояви на тези извънкожни тъкани, независимо от атопичния дерматит и въпреки липсата на филагринова експресия в епитела на некератинизиращите лигавици. (2,3,5)
Обобщаването и анализирането на знанията за патогенезата на атопичния дерматит могат да спомогнат при разработването на по-специфични лечебни мероприятия. При клиничната оценка на пациентите е необходимо да се идентифицират потенциалните провокиращи фактори, включително иританти (сапуни и детергенти, вкл. шампоани, пяни, душ гелове и др.), кожни инфекции, както и контактни, хранителни и инхалаторни алергени. По този начин се предоставя основа за разработване на конкретни стратегии за възстановяване на епидермалната бариерна функция, на съпътстващата имунна дисрегулация и нарушената антимикробна бариера при атопичния дерматит. (3,5,6)
Терапевтичната практика при атопичен дерматит препоръчва стъпаловиден подход на лечебни мероприятия. Това означава адаптиране на лечебното въздействие към тежестта на заболяването. Базисен елемент на терапевтичния план са емолиентите и те трябва да се използват перманентно, дори когато болестният процес е подобрен или напълно затихнал. При необходимост основният план може да се подсили с добавянето на други лечения (локални кортикостероиди, калциневринови инхибитори, фототерапия и системна терапия), или да се отслаби според тежестта на симптомите (3,4).
Емолиентите представляват хидратиращи омекотители. Те упражняват своето въздействие чрез намаляване загубата на вода от повърхностните слоеве на кожата и чрез директно доставяне на вода към изсушеното външно покритие на кожата. Така се осигурява защитен филм върху телесната повърхност, който да запази овлажняването вътре в тъканите и да изолира кожата от дразнещите външни фактори. Множество емолиенти и измивни омекотяващи продукти са налични в разнообразни форми като мази, кремове, лосиони, гелове, аерозолни спрейове, пяни. Мазите, съдържащи бял мек и течен парафин, други естествени и синтетични мазноподобни субстанции, са изключително мазни и безводни, докато кремовете и лосионите включват вода и са козметично и функционално по-приемливи за употреба. Всички тези композиции съдържат консерванти за предотвратяване на микробен растеж. Обичайно добавяни към емолиентите са триклозан, хлорхексидин хидрохлорид, бензалкониев хлорид и др. Видовете емолиенти и тяхното предназначение са представени на таблица 2.
Многобройни научни публикации визират характеристики на продукти за грижа за кожата. Различните фармако-козметични форми с определени съставни компоненти имат съответни въздействия върху определени показатели на кожата при атопичен дерматит. Представят се доказателства за хидратиращ ефект на емолиентни продукти (7,8,9,10), както и за емолиентно действие на измивни препарати. (11,12) В някои от проучванията има показателни резултати за подобрение на симптомите на атопичния дерматит по скалата за тежест (SCORing Atopic Dermatitis; SCORAD), както и повлияване върху определени кожни параметри (TEWL, хидратация и цялост/интегритет на роговия слой). В научната литература се откриват данни от проучвания, вкл. сравнителни с локални кортикостероиди, установяващи добро повлияване на сухата и атопична кожа след приложение на продукти с урея (9,10) или церамиди (3). Chamlin и сътр. изследват такъв продукт с церамиди за допълнително лечение на атопичен дерматит при деца, а представените резултати показват възстановяване на липидния профил на кожната бариера и успокояващ ефект върху екземните промени. Подкрепя се също хипотезата „отвътре-отвън“ като част от комплексната многопластова патогенеза на атопичния дерматит, но и на други възпалителни дерматози с кожно-бариерни аномалии. (13)
Първоначално са били използвани продукти за атопична кожа, базирани на колоиден екстракт от овес и вазелин. Според Американската агенция за храните и лекарствата (FDA), колоидният екстракт от овес има изразени защитни свойства и успокояващ ефект, използвани за облекчаване на сърбежа и иритацията на болестните прояви. (3,14) Емолиенти, съдържащи екстракт от овес (Oatmeal extract) и масло от вечерна иглика (Evening Primrose oil) са добавени към лечение със стандартни измивни продукти и локални кортикостероиди при деца. Тези продукти са повлияли сигнификантно индекса на качество на живот на децата (Children’s Dermatology Life Quality Index; CDLQI), в сравнение с група деца, лекувани само с локални кортикостероиди. (7) В друго проучване, Henz и съавт. (1999) установяват, че маслото от пореч (Borago oil) значително намалява необходимостта от използване на стероидни кремове (steroid-sparing effect) при пациенти с атопичен дерматит.(15) Активни съставки (натурални или синтетични) с хидратиращо, противовъзпалително, противосърбежно, антимикробно или антисептично действие, са от съществено значение за третиране на изразено възпаление или преобладаваща суперинфекция при обострянията на атопичен дерматит. Тази насока се реализира в индустрията и такива продукти са налични не само на световния пазар, но и в нашата страна. Напоследък се наблюдава тенденция за разработване на патентовани комплексни активни биоингредиенти със защитени търговски имена.
Публикувани са данни за забележителна активност на I-modulia, биологичен екстракт от бактерията Aquaphilus dolomiae. Тази бактерия, изолирана от микрофлората на термалната вода на извора Avene, произвеждаща енергия чрез оксидация на редуцирани органични материи, изключително адаптивна и продуктивна, повлиява вродения имунитет чрез стимулиране на Toll-like рецепторите и активиране на антимикробните пептиди. Така стимулираният имунен отговор участва във възстановяването на целостта на епидермиса и е съществено значим за терапевтичната стратегия при атопичен дерматит. Високата регулаторна активност на I-modulia върху кератиноцитния и лимфоцитен имунен и възпалителен отговор е дала насока за създаване на продукти (XeraCalm A.D), предназначени за регулиране на споменатите патологични процеси.(6)
Известни биоактивни комплекси са включени в редица други специфични препарати. Така например, патентованите комплекси Skin Barrier Therapy, ограничаващ размножаването на Staphylococcus aureus и предотвратяващ проникването на алергени, Lipigenium, съставен от био-липиди, естествено налични в кожата, Skin Relief Technology; Thorel J-N. Patent WO 2017/109423 Al (с екстракти от Амбора и зелен чай), D.A.F (Dermatological Advanced Formulation), повишаващ прага на поносимост на кожата, в комбинации с Écodéfensine, Enoxolone, повишават прага на поносимост, възстановяват сухата и раздразнена кожа, блокират бързо биологичните процеси, отговорни за сърбежа (Atoderm Intensive Baume; Atoderm SOS Spray).
Omega-мастни киселини, предпазващи от загуба на вода и Licochalcone A, възстановяващ кожната бариера, заедно с масла от гроздови семки (Grape Seed Oil) и вечерна иглика (Evening Primrose oil), играят роля на антиоксиданти и подхранващ потенциал при иритация и обостряне на атопичната екзема (AtopiControl).
Патентован комплекс Stelaskin на лаборатория Expanscience с доказан ефект върху атопична кожа, Avocado Perseose (захари от авокадо) и Sunflower oleodistillate (дестилат от слънчогледово масло) са в основата на антиинфламаторната и антиритативната терапия на терапевтична серия за атопичен дерматит (Stelatopia).
Активните съставки Chronoxine, Cerasterol 2F и TLR2 Complex (toll-like receptor antagonist) с добавката на термална вода Uriage, имат тройна активност за дълготрайно регулиращо въздействие върху кожната бариера, антибактериални и успокояващи кожното възпаление свойства (Xemose).
Емолиентни кремове със съдържание на екстракт от кълнове на овес Rhealba (Oatmeal extract), Filaxerine комплекс (пчелно млечице и масло от вечерна иглика – Evening Primrose oil, богато на омега-6 мастни киселини), витамин В3 и глицерин намаляват зачервяванията, иритацията и подобряват хидратацията на кожата (A-Derma Exomega Control). 2QR complex + Aloe Barbadensis Extract са в състава на крем Dexem с подобни характеристики. Изброените биоингредиенти, в комбинации с класически емолиентни съставки, регулират екосистемата на кожата, поддържат нейния естествен биологичен баланс, повишават прага на кожна поносимост, увеличават резистентността на кожата спрямо агресивни външни фактори и упражняват изразена антимикробна активност, като по този начин дълготрайно облекчават иритацията и сърбежа при кожното възпаление.(16,17,18,19,20,21,22)
При употреба на емолиенти рядко се наблюдават нежелани кожни реакции, които включват парене, щипене и дразнене на кожата.(8) Все пак, ефективността на емолиентите и тяхната приемливост отстрана на пациентите могат да се променят с времето. Нерядко е необходима намеса на специалисти за замяна на даден продукт с друг или нова комбинация от продукти, с оглед получаване на максимално благоприятен терапевтичен режим за всеки конкретен случай. Редовната употреба на емолиенти е от съществено значение за осигуряване на рехидратация, гъвкавост, мекота и комфортно усещане на кожата. Натрупаният клиничен опит показва, че преобладаващо сухата кожа изисква мазни (вода в масло) емолиенти, докато зачервената и възпалена екземна кожа обикновено се влияе по-добре от водно-базирани (масло във вода) продукти, вероятно поради охлаждащото кожата изпарение на водната основа. (2,3,5,23)
По принцип емолиентите имат краткотрайно въздействие. Това означава, че те трябва да се използват често и в големи количества, особено след къпане или измиване, за да се запази целостта на кожната бариера. Честотата на употреба на емолиентите зависи от сухотата на кожата и вида на използвания емолиент. При генерализирано засягане обикновено са необходими около 250 g на седмица, което надхвърля многократно количествата на други лечебни средства. За всеки отделен пациент адекватният избор на емолиенти трябва да съчетава удобни малки опаковки за използване извън дома и големи опаковки за домашна употреба. (1,3,4,24)
От съществено значение за медицинското обслужване на пациентите с атопичен дерматит би следвало да бъде обучението, най-вече за децата-пациенти и техните семейства, но също и за възрастните пациенти. Предоставената информация трябва да се отнася особено до разпознаване на обострянето на заболяването с повишена сухота на кожата, сърбеж, зачервяване, обриви и засилена обща дразнимост. Необходими за пациентите са ясни инструкции за това как се постъпва, съобразно интензивността на симптомите с предписване на съответни лечебни процедури при съблюдаване стъпаловидния подход на терапевтично поведение, показан в таблица 1. Обучението трябва да съдържа информация за признаците на бактериална инфекция при атопичния дерматит (стафилококова или друга) с бързо влошаване на заболяването, повишена температура и общо неразположение, както и насоки за подходящо лечение на съпътстващия инфекциозен процес. При пациенти с атопична екзема се препоръчва специализирана дерматологична консултация, ако диагнозата не е напълно изяснена, при незадоволителни терапевтични резултати, при подозрение за алергичен контактен дерматит (персистираща екзема, екзема на лицето, клепачите или ръцете), при значителни социални или психологически проблеми (нарушения на съня, затруднения в училище или в работната среда), както и при тежки и рецидивиращи инфекции (2,3).
В нашето съвремие емолиентите се възприемат като най-значителната част в лечебната схема за атопичен дерматит, поради техните възможности да възстановят дефектната кожна бариера, да повлияят върху патологичните имунни и възпалителни явления и да укрепят антимикробната защита на кожата. Наред с избягването на иритиращи или увреждащи кожната бариера измивни продукти (сапуни, шампоани и парфюмирани препарати), едно подходящо придържане към емолиентен режим може да намали необходимостта от по-мощни и агресивни локални и системни лекарствени средства и да удължи ремисиите на заболяването. На базата на наблюдения се приема, че възстановяващата терапия за кожната бариера би могла в известна степен да стопира дори настъпването на другите прояви на атопия, т.е. да намали риска за развитие на атопичния марш.(3,5,24)
