Брой 2/2001
Dr. R. Rycroft
Терминът екзема идва от гръцка дума означаваща „прекипявам“ или „пеня се“. Различават се два типа екзема: ендогенна (конституционална) и екзогенна (предизвикана от външни дразнители). Възможно е да са налице и двата аспекта ендогенен и екзогенен. Ще се концентрирам върху екзогенната компонента на екземата, често означавана като контактен дерматит.
Контактният дерматит (екзема) възниква при контакт на кожата с външна субстанция, която не винаги е химикал. Природни продукти като растения (зеленчуци) също могат да предизвикат контактната екзема при чувствителни индивиди. Например има описани случаи на дерматит при рязане на скилидки чесън. Друга група дразнители включват абразивни средства, химикали, разтворители, детергенти и масла. Поне 50% от случаите на контактен дерматит са предизвикани от локално дразнене. Някои професии, като напр. фризьори и доставчици, са особено рискови.
Вроговяващият слой на кожата (stratum согпеит) е обикновено ефективна бариера за външни субстанции. Контактната екзема обаче се среща най-често върху пръстите на ръцете, дорзалната част на китката и в областта на предмишницата. Лицето и други участъци от тялото могат също да бъдат засегнати.
Хроничната форма на контактната екзема, предизвикана от дразнители, се среща много често, особено по ръцете. Тя може да изглежда като умерена еритема и люспест лишей, или като по-ясно изразени екзематозни лезии с образуване на мехури.
Хроничната дразнеща контактна екзема е по-трудна за овладяване дори когато дразнителят е установен и се избягва от болния. Колкото по-рано се разпознае дразнителят, толкова по-лесно се поддава на лечение екземата. Алергичната контактна екзема се наблюдава когато даден алерген е приложен върху кожата на предварително сенсибилизиран индивид. Диагнозата може да бъде твърде очевидна в случаи като напр. алергия към никел, когато пациентът е с типични екзематозни лезии върху ушните миди или под копчетата на дънките. Кожата на клепачите е друго обичайно място и реакцията може да се дължи на използването на очни капки или козметични средства. Някои от най-често срещаните алергени са никел, смола, каучук, хромови и ароматни съединения. Растения като иглика, хризантема и луковица от лале са също алергени. Случай на алергия към лале е показан на фигурата. Когато не е ясно кой е алергенът, е необходимо да се направи кожна алергична проба.
При един особен случай на алергичен контактен дерматит от хром в цимент проблемът бе разрешен, едва когато пациентът се премести да работи извън строителната промишленост.
Основна цел на лекаря за овладяване на контактната екзема е да идентифицира алергена и да помогне пациентът да го избягва. Приложените омекчаващи средства, локални кортикостероиди и антибиотици също имат определена роля.
Вторичната инфекция може да предизвика персистиране на екзематозните лезии. Инфекцията със Staphylococcus aureus е потенциално усложнение на контактната екзема и обикновено се характеризира с лезии, при които се наблюдава ексудат и образуване на корички. Възможността от инфекция трябва винаги да се има предвид, ако оздравителният процес в отговор на приложени омекчаващи средства и кортикостероиди е забавен.
Клинично бе трудно да установя дали пациентите имат вторична бактериална инфекция и разчитах главно на почистването с тампон. Резултатите от пробите, взети с памуче, често показваха, че кожата не бе действително инфектирана и обратно, така че инфекцията не винаги може да съответства на клиничните прояви. Вторичната бактериална инфекция е важна за определяне причините и начините за овладяване на контактния дерматит.
Откриването и идентифицирането на пре-алергена е свързано с този важен период в общата медицинска практика, наречен латентен период между съмнението за състоянието и неговото идентифициране. Съобразно данните на Изпълнителната агенция за здраве и безопасност във Великобритания съществуват 50 000 доказани случая на професионален контактен дерматит. Вторичната бактериална инфекция трябва да се лекува като част от поддържащото лечение по време на латентния период, преди пациентът да е насочен за изследване. Независимо от това лекарите на обща практика ще трябва да установят контактния фактор, оставяйки пациента да работи или скъсявайки периодите на отсъствие от работа: дългите периоди на отсъствие от работното място за случаите с професионален контактен дерматит могат да окажат нежелан ефект върху крайната прогноза на заболяването.
Представен ми бе главен готвач с дерматит и доказана вторична бактериална инфекция. Важни обществени здравни проблеми произтичат от такива инфекции при хора, свързани с обработка на храни и при здравните работници. Вторичната бактериална инфекция при обработката на храната може да доведе до случаи на хранително отравяне. Когато тя се среща при здравните работници рискът от кръстосана инфекция на хоспитализираните пациенти нараства, което понататък може да се усложни от появата на резистентни към methicillin щамове на Staphylococcus aureus (MRSA). Трябва да се прави разлика между инфектирания дррматит на ръцете на домакинята, водещ в най-лошия случай до хранително отравяне на нейното семейство и няколко приятели, и това при обработката на храната в обществени заведения, което може евентуално да засегне стотици хора.
Много от хората, които се занимават с обработка на храната са случайни работници и относително малко е известно за епидемиологията на инфекциите при тази група. Противоположно на това, болничната кръстосана инфекция е добре регулирана. Известна част от професионално ангажираните лекари имат интерес към проблемите на здравните работници с екзема и с псориазис. И при двете заболявания екзема и контактен дерматит са засягнати предимно ръцете и избухването на кръстосана инфекция при тези условия е добре документирано.
Откриването и идентифицирането на пост-алергена при бактериалната инфекция е също един важен проблем, защото дори след като пациентът е прегледан от консултант и тестуван с кожна алергична проба има вероятност за възобновяване на патологичния процес и това може да се наблюдава и в случаи, когато основната причина на дерматита е била точно установена. Погрешно е разбирането, че всеки контактен дерматит може да се излекува веднага след поставяне на диагнозата. Кожата, подобно на други органи като напр. бъбреците, белите дробове и мозъка, не се възстановява веднага до нормалното си състояние, когато възпалението не е овладяно. Тази пост-диагностична фаза на лечение преминава в т.нар. „персистиращ пост-професионален дерматит“. Дерматитът се задържа при някои пациенти дори и след като те са се отказали от работата си в резултат на поставена точна диагноза и оценка на тяхното състояние. За щастие обаче, това упорито заболяване е рядко толкова тежко, както изглежда при първоначалните оплаквания. Често в отделни случаи индивидът може да продължи да работи в същата професионална сфера с ниска степен на изява на дерматита и при поддържащо лечение при теоретична възможност, но без гаранция за пълно излекуване.
Често при такива случаи на персистиращо заболяване се установява вторична инфекция и тогава е благоприятно комбинираното лечение: антибиотици кортикостероиди. Аз обикновено разчитам на изготвяне на бактериални култури, за да се определи ролята и степента на инфекцията. Комбинираното локално лечение с антибиотици и кортикостероиди обикновено дава бърз ефект през пърВите няколко седмици, но дерматитът може да се влоши ако е продължителен. Периодични курсове на комбинирано лечение с локални антибиотици и кортикостероиди са подходящи за такива пациенти, които между периодите на лечение биха могли да използват и обикновени омекчаващи средства.
