Инфекция при контактен дерматит

Брой 2/2001

Dr. R. Rycroft

Терминът екзема идва от гръц­ка дума означаваща „прекипявам“ или „пеня се“. Различават се два типа екзема: ендогенна (конституционална) и екзогенна (предизвикана от външни дразнители). Възможно е да са налице и двата аспекта ендогенен и екзо­генен. Ще се концентрирам върху екзогенната компонента на екзе­мата, често означавана като кон­тактен дерматит.

Контактният дерматит (екзема) възниква при контакт на кожата с външна субстанция, която не ви­наги е химикал. Природни продукти като растения (зеленчуци) също могат да предизвикат контактна­та екзема при чувствителни инди­види. Например има описани случаи на дерматит при рязане на скилидки чесън. Друга група дразнители включват абразивни средства, хи­микали, разтворители, детергенти и масла. Поне 50% от случаите на контактен дерматит са пре­дизвикани от локално дразнене. Ня­кои професии, като напр. фризьори и доставчици, са особено рискови.

Вроговяващият слой на кожата (stratum согпеит) е обикновено ефективна бариера за външни суб­станции. Контактната екзема обаче се среща най-често върху пръстите на ръцете, дорзалната част на китката и в областта на предмишницата. Лицето и други участъци от тялото могат също да бъдат засегнати.

Хроничната форма на контакт­ната екзема, предизвикана от дразнители, се среща много често, особено по ръцете. Тя може да изг­лежда като умерена еритема и люспест лишей, или като по-ясно изразени екзематозни лезии с об­разуване на мехури.

Хроничната дразнеща контактна екзема е по-трудна за овладяване дори когато дразнителят е уста­новен и се избягва от болния. Колкото по-рано се разпознае дразни­телят, толкова по-лесно се подда­ва на лечение екземата. Алергичната контактна екзема се наблюдава когато даден алер­ген е приложен върху кожата на предварително сенсибилизиран ин­дивид. Диагнозата може да бъде твърде очевидна в случаи като напр. алергия към никел, когато па­циентът е с типични екзематозни лезии върху ушните миди или под копчетата на дънките. Кожата на клепачите е друго обичайно място и реакцията може да се дължи на използването на очни капки или козметични средства. Някои от най-често срещаните алергени са никел, смола, каучук, хромови и аро­матни съединения. Растения като иглика, хризантема и луковица от лале са също алергени. Случай на алергия към лале е показан на фигу­рата. Когато не е ясно кой е алер­генът, е необходимо да се направи кожна алергична проба.

При един особен случай на алерги­чен контактен дерматит от хром в цимент проблемът бе разрешен, едва когато пациентът се премес­ти да работи извън строителната промишленост.

Основна цел на лекаря за овладя­ване на контактната екзема е да идентифицира алергена и да по­могне пациентът да го избягва. Приложените омекчаващи средст­ва, локални кортикостероиди и ан­тибиотици също имат определена роля.

Вторичната инфекция може да предизвика персистиране на екзематозните лезии. Инфекцията със Staphylococcus aureus е потенциал­но усложнение на контактната ек­зема и обикновено се характеризи­ра с лезии, при които се наблюдава ексудат и образуване на корички. Възможността от инфекция тряб­ва винаги да се има предвид, ако оз­дравителният процес в отговор на приложени омекчаващи средства и кортикостероиди е забавен.

Клинично бе трудно да установя дали пациентите имат вторична бактериална инфекция и разчитах главно на почистването с тампон. Резултатите от пробите, взети с памуче, често показваха, че кожата не бе действително инфекти­рана и обратно, така че инфекци­ята не винаги може да съответс­тва на клиничните прояви. Вто­ричната бактериална инфекция е важна за определяне причините и начините за овладяване на контак­тния дерматит.

Откриването и идентифициране­то на пре-алергена е свързано с този важен период в общата меди­цинска практика, наречен латен­тен период между съмнението за състоянието и неговото идентифициране. Съобразно данните на Изпълнителната агенция за здра­ве и безопасност във Великобри­тания съществуват 50 000 доказани случая на професионален кон­тактен дерматит. Вторичната бактериална инфекция трябва да се лекува като част от поддържащото лечение по време на латент­ния период, преди пациентът да е насочен за изследване. Независимо от това лекарите на обща прак­тика ще трябва да установят контактния фактор, оставяйки пациента да работи или скъсявай­ки периодите на отсъствие от ра­бота: дългите периоди на отсъст­вие от работното място за случа­ите с професионален контактен дерматит могат да окажат нежелан ефект върху крайната прогно­за на заболяването.

Представен ми бе главен готвач с дерматит и доказана вторична бактериална инфекция. Важни обществени здравни проблеми произтичат от такива инфекции при хо­ра, свързани с обработка на храни и при здравните работници. Вто­ричната бактериална инфекция при обработката на храната може да доведе до случаи на хранително отравяне. Когато тя се среща при здравните работници рискът от кръстосана инфекция на хоспита­лизираните пациенти нараства, което понататък може да се ус­ложни от появата на резистентни към methicillin щамове на Staphylo­coccus aureus (MRSA). Трябва да се прави разлика между инфектира­ния дррматит на ръцете на дома­кинята, водещ в най-лошия случай до хранително отравяне на нейно­то семейство и няколко приятели, и това при обработката на храна­та в обществени заведения, което може евентуално да засегне сто­тици хора.

Много от хората, които се зани­мават с обработка на храната са случайни работници и относител­но малко е известно за епидемиологията на инфекциите при тази група. Противоположно на това, болничната кръстосана инфекция е добре регулирана. Известна част от професионално ангажираните лекари имат интерес към пробле­мите на здравните работници с екзема и с псориазис. И при двете заболявания екзема и контактен дерматит са засягнати предимно ръцете и избухването на кръсто­сана инфекция при тези условия е добре документирано.

Откриването и идентифициране­то на пост-алергена при бактериалната инфекция е също един ва­жен проблем, защото дори след ка­то пациентът е прегледан от кон­султант и тестуван с кожна алер­гична проба има вероятност за въ­зобновяване на патологичния про­цес и това може да се наблюдава и в случаи, когато основната причи­на на дерматита е била точно ус­тановена. Погрешно е разбиране­то, че всеки контактен дерматит може да се излекува веднага след поставяне на диагнозата. Кожата, подобно на други органи като напр. бъбреците, белите дробове и мозъ­ка, не се възстановява веднага до нормалното си състояние, когато възпалението не е овладяно. Тази пост-диагностична фаза на лече­ние преминава в т.нар. „персистиращ пост-професионален дерма­тит“. Дерматитът се задържа при някои пациенти дори и след като те са се отказали от работата си в резултат на поставена точна диагноза и оценка на тяхното състояние. За щастие обаче, това упорито заболяване е рядко толко­ва тежко, както изглежда при първоначалните оплаквания. Често в отделни случаи индивидът може да продължи да работи в същата про­фесионална сфера с ниска степен на изява на дерматита и при под­държащо лечение при теоретич­на възможност, но без гаранция за пълно излекуване.

Често при такива случаи на персистиращо заболяване се установява вторична инфекция и тогава е благоприятно комбинираното ле­чение: антибиотици кортикостероиди. Аз обикновено разчитам на изготвяне на бактериални култу­ри, за да се определи ролята и сте­пента на инфекцията. Комбинира­ното локално лечение с антиби­отици и кортикостероиди обикно­вено дава бърз ефект през пърВите няколко седмици, но дермати­тът може да се влоши ако е про­дължителен. Периодични курсове на комбинирано лечение с локални антибиотици и кортикостероиди са подходящи за такива пациенти, които между периодите на лечение биха могли да използват и обикно­вени омекчаващи средства.