Брой 2/2001
Д-р Д. Тенчева
През 1997 г, в Столичния център за спешна медицинска помощ започнахме приложение на медикамента Реместип, производство на фирма „Ферина-Аечива“ (Чешка Република). В Европа препаратът е известен катотерлипресин и се прилага активно в клиничната практика от средата на 80-те години.
Фармакологично той представлява синтетичен полипептид, аналог на естествения хормон вазопресин (синтезиран от задния дял на хипофизата). Различава се химически по заместването на аминокиселината аргинин в позиция в от лизин-триглицин аминокиселини, свързани в N-края. След ензимното отцепване на глициновите остатъци се освобождава истински активният лизин вазопресин. Благодарение на тази фармакодинамика не предизвиква клинично значими странични ефекти, характерни за ендогенния вазопресин. В същото време активната съставка осигурява мощно вазоконстриктивно и кръвоспиращо действие в човешкия организъм. Множество експериментални и клинични проучвания в Европа са доказали, че Реместип (Терлипресин) намалява кръвотока във всички вътрешни органи, вкл. в областта на далака и системата на порталната вена (Vena portae), понижава порталното налягане и притежава изразен противошоков ефект при хеморагичен (хиповолемичен) шок. Тези физиологични ефекти обуславят и главните индикации на приложението му: кръвоизливи от езофагеални варици, пептичен улкус, ерозивен гастрит, стомашна и дуоденална язва. Действието му върху органите наУГС го правят подходящ при метрорагия и хематурия с различна етиология.
Нашите наблюдения и опит са в пълна корелация с изводите на европейските автори. Целта на проучването ни беше да се анализират възможностите за прилагане на Реместип в специфичните условия на извънболничната спешна и първична медицинска помощ, както и включването му в алгоритъма на съвременното спешно лечение на острите кръвоизливи от вътрешните органи и успешното им овладяване във възможно най-кратък срок.
В нашата серия болни като основна индикация за приложение на препарата е хеморагията от 80% ГИТ, клинично изявена с хематемеза; мелена; хематемеза и мелена; ректорагия (полип или карцином на дебелото черво). Останалите болни са с метрорагия (миома утери, карцинома утери, овариална дисфункция) или с хематурия (тумор на пикочния мехур и простатната жлеза). Пациентите бяха на възраст от 22 до 86 години, като 1/4 над 80 години. 53% са мъже и 47% жени. 1/3 са с придружаващи заболявания: захарен диабет, артериална хипертония, ИБС, състояние след миокарден инфаркт, мозъчно-съдова болест и др. При хеморагия от П/IT Реместип е прилаган и.в. болус в доза 2-4 до 8 мл (1 до 4 амп. х 2 мл), в банка с различни инфузионни разтвори: Рингер, Серум физиологикум, Серум глюкозе, Хемодекс. При 12% е комбиниран с друг хемостатик, при заплашващ или развит хеморагичен шок с противошокови и други необходими медикаменти, кислородотерапия. Средното време на хоспитализацията е около 45 минути. При 87% от случаите в този срок клинично видимо се намали интензитетът на хеморагията и се подобри хемодинамиката (кръвно налягане, пулс честота и напълненост, диуреза), а също и общото състояние на болните.
При случаите с метрорагия и хематурия стандартната доза е 2-4 мл, приложени основно и.в. болус с инфузионен разтвор, но допустима е и и.м. апликация. Овладяване на кървенето констатирахме в срок от 1 час, а до 24-я час пълно преустановяване (при еднократно или двукратно прилагане на Реместип).
По правило, болните с остри кръвоизливи подлежат на спешна хоспитализация. 81% от нашите пациенти са хоспитализирани след оказаната СМП на място. От тях ранен леталитет (в първите 24 часа) е установен само при масивна хеморагия от езофагеални варици в 15%, което е снижено с 3 5 пъти (сравнимо по литературни данни). в домашни условия по ред причини (отказ от хоспитализация, овладяно кървене, добро състояние и благоприятна близка прогноза) са лекувани 20 болни с хеморагия от ГИТ и 30 от УГС. При 90% болните от хематемеза и мелена пълно преустановяване на кръвоизлива (по клинични признаци) с подобрение на хемодинамиката и общия статус настъпи до 48-я час. При всички случаи проследени до 7 дни, не се наблюдава рецидив на хеморагията.
За тригодишен период на активно приложение и наблюдение се убедихме в предимствата на препарата Реместип. Той показва отличен ефект при кръвоизливите от ГИТ и УГС в кратък срок (под 1 час), независимо от етиологията и клиничната изява. води до подобрение и нормализиране на хемодинамичните показатели и общото състояние, вкл. и при хеморагичен шок, независимо от изходния статус. Ефектът му не зависи от възраст, поли или комбинация с други хемостатични медикаменти. в стандартните, осигуряващи желания клиничен резултат дози, не дава значими странични ефекти, вкл. и при болните със сериозни придружаващи заболявания. Не сме наблюдавали нежелани лекарствени взаимодействия както с прилагани по спешност медикаменти, така и с приети от пациента по повод на други заболявания.
Прилагането на Реместип максимално рано, още в първия доболничен етап, позволява ранно и бързо овладяване на кръвоизлива и усложненията му и по този начин подобрява прогнозата и снижава чуствително леталитета. Намалява се обемът, срокът и цената на лечението в клиниката, осигурява се възможност радикалните намеси да се извършват при значително по-благоприятен локален и общ статус. При хеморагичен шок се увеличават шансовете за успешна реанимация, снижава се необходимостта от хемотрансфузии и намаляват съответните трансмисивни рискове. При необходимост препаратът дава възможност на общопрактикуващия лекар да овладее окончателно кръвоизлива и в домашни условия.
Контраиндикациите на Реместип са съвсем ограничени: начална бременност (2-3 г.с.), токсикози на бременността, епилепсия. Необходимо е особено внимание при маточни кръвоизливи у млади жени заплашващ аборт! възрастта и придружаващите заболявания не са противопоказание.
Реместип е напълно практически приложим при всякакви условия в извънболничното лечение и от всеки лекар в СМП и ПМП. Цената му е съвсем достъпна.
Реместип не е препарат за етиологично лечение на заболяванията, водещи до хеморагии от ГИТ и УГС. Но както всеки лекар знае, кръвоизливът е животозастрашаващо състояние и изисква бърза, навременна, адекватна и ефективна намеса. Независимо че тези състояния са един от основните контингенти на ЦСМП, все по-често с тях ще се срещат и общопрактикуващите лекари.
Нашето убеждение е, че препаратът Реместип има своето място в алгоритъма на съвременното спешно лечение на кръвоизливите от вътрешните органи и задължително трябва да се намира в чантата на лекаря от СМП и ПМП.
