Брой 12/2015
Д-р Н. Боянова
Дерматолог
Псориазсиът е Т-клетъчно медиирана дерматоза. Все още няма дефинитивно излекуване на заболяването, но въпреки това, ако с подходящия терапевтичен подход се постигне ремисия, се смята че е постигнат контрол над псориазиса и пациентите повишават качеството си на живот.
Стъпаловиден подход в лечението на псориазис
Според консенсуса за лечение на псориазис се следва т.нар. стъпаловиден подход.
Този подход е съобразен с хроничното протичане на заболяването и основните терапевтични цели – бърз контрол, продължителна ремисия, минимални странични явления, отличен комплайънс и повишаване качеството на живот на пациентите с псориазис. Според клиничната документация, за псориазис с правилен подход в лечението са постигани и 35 месеца асимптоматичен период. Стъпаловидният подход препоръчва лечението да стартира с локални средства (Daivobet – средство на първи избор). Обикновено този е изборът при пациенти с площ на засягане до 30%. За целите на практиката 30% засегната площ се равнява на псориатична площ, равна на 30 длани. Един от трима пациенти на Daivobet се изчистват или имат значимо подобрение още на първата седмица (Guenther et al Br. J. D.). Над 80% от пациентите на лечение с Daivobet се изчистват или почти се изчистват само след четири седмици (Kragballe K, et al.Dermatology. 2006;213:319-326). За задържане на терапевтичните резултати приложението на Daivobet продължава през уикенда. Фазата на задържане може да продължи 52 седмици (Kragballe K, et al.Dermatology. 2006;213:319-326). Тази схема осигурява поддържане на постоянно ниво на изчистване за цяла година. Ако в рамките на тази фаза настъпи обостряне, се започва приложение на Daivobet ежедневно. Когато се налага повишаване ефективността на лечението, към Daivobet се добавя допълнителен метод или лекарствено средство за по-добър терапевтичен отговор. Взема се предвид, че колкото по-нагоре в терапевтичните „стъпала” се налага да се изкачваме, толкова повече нараства ефективността, но също така токсичността и страничните явления. Ето защо строго се прецизира какво и кога да се добави към основното лечението.
Daivobet е съвместим с всички методи и средства, прилагани в лечението на псориазис. В клиничната практика се наблюдава отлично повлияване на псориатичните плаки при комбиниране на Daivobet с ултравиолетово (УВ) лъчение. Daivobet e представен в две фармацевтични форми – маз и липофилен гел. В клиничната практика и особено за комбиниране с УВ лъчение се предпочита Daivobet Gel. Фармацевтичната форма липофилен гел покрива отлично плаките, бързо се резорбира – само за 3 минути, не зацапва, не омазнява. Daivobet Gel е единственият гел, подходящ за тяло и за скалп.
УВ лъчение
Отдавна е установено, че слънчевата светлина подобрява състоянието на кожата при псориазис. Нилс Финсен е първият лекар, който открива терапевтичния ефект на слънчевото лъчение при псориазис и в резултат на това въвежда тази терапия в клиничната практика. Този вид терапия е наречена фототерапия. Слънчевата светлина съдържа светлинни спектри с различни дължини на вълните. През първата половина на двайсети век фототерапията се разглежда по-детайлно и се установява, че за лечебния ефект при псориазис е от значение ултравиолетовият (УВ) светлинен спектър. УВ спектърът се дели на:
– Ултравиолетови А лъчи – при дължина на вълната от 380 до 315 nm;
– Ултравиолетови В лъчи – при дължина на вълната от 315 до 280 nm;
– Ултравиолетови C лъчи – при дължина на вълната под 280 nm
Ултравиолетовите B (UVB) лъчи се абсорбират през епидермиса и оказват благоприятен ефект върху псориатичната кожа. Най-благоприятният UVB спектър е с дължина на вълната 311-312 nm. Експозицията на UVB няколко пъти седмично в продължение на няколко седмици подпомага постигането на ремисия. Когато се използва специфичен светлинен спектър, говорим за селективна ултравиолетова терапия – СУТ. При СУТ се извършва облъчване се ултравиолетови А и B лъчи от граничната зона (292-335 nm). Използват се специални устройства, напр. Helarium-Waldman и др. Началната експозиция се назначава за 20 до 60 секунди, като времето за въздействие се увеличава на всеки следващ сеанс с 30 до 60 секунди до максимална продължителност от 3 до 10 минути. За един курс на лечение са необходими от 15 до 20 сеанса. Комбинирането на СУТ с прием на биологично активни омега-3 мастни киселини – докозахексаенова (DHA) и ейкозапентаенова киселина (EPA) – (TriOmega 1000+) в количество 1000 – 2000 мг дневно повишава нейната ефективност, като успоредно с това снижава плазмените нива на холестерола и фосфолипидите, които при псориазис обикновено са завишени.
Разновидност на фототерапията е и т.нар. фотохимиотерапия или ПУВА
Принципът на този метод се състои в едновременно въздействие на фотосенсибилизатори и УВА лъчи с дължина на вълната 365 nm. Като фотосенсибилизатори при псориазис се използват псоралени (производни на кумарина), най-често 8-Methoxypsoralen – Meladinin, Methoxalen, Psoralen, Puvalen и др. Тези препарати се прилагат локално като 0,15% спиртен разтвор или таблетки в доза 0,6 mg/kg т.м. Един час след намазването или 2 часа след прием на таблетките се прави облъчване с УВА лъчи. Лъчите се дозират според цвета на кожата от 1 до 5 J/sm2 в продължение на 2 до 10 минути при обща дозировка 50-100 до 300 J/sm2. Облъчването се контролира с калибрирани фотометри. След процедурата трябва да се вземат мерки за фотопротекция на кожата и очите, защото фоточувствителността, предизвикана от псоралените е с продължителност 8 часа. Механизмът на действие на фотохимиотерапията не е напълно изяснен. Допуска се, че от молекулата на псоралена и пиримидиновата база на ДНК се образуват фотопродукти, които потискат клетъчното делене в епидермиса. При приложение на фототерапия са възможни следните странични действия – сърбеж, силен еритем, поява на були, повишен риск от меланом, както и общи явления като главоболие, отпадналост и др. Противопоказанията за фототерапия са млади жени и бременни, поради тератогенното й въздействие; тежки заболявания на черния дроб, бъбреците и нервната система. Едно от най-важните действия на фототерапията върху псориатичните плаки е нормализиране диференциацията на кератиноцитите. От лекарствените средства, единствено Daivobet действа също в посока нормализиране диференциацията на кератиноцитите, което прави изключително подходящо комбинирането им.
Схема на комбиниране на Daivobet Gel с фототерапия
Daivobet Gel се прилага веднъж дневно вечер до изчистване. За задържане на изчистването се продължава веднъж дневно вечер през уикенда. През деня и в двете фази – лечение и поддържане се прави облъчването – СУТ или ПУВА според възможностите на лечебното заведение. При липса на възможности за фотолечение известен резултат може да се очаква и при използване на обикновен солариум.
Съвместното приложение на Daivobet Gel и фотолечение постига сериозни терапевтични предимства
• По-бързо повлияване
• По-малко странични ефекти от фототерапията
• Фармако-икономическо предимство – при комбинирането по-бързо се преминава от фаза на изчистване във фаза на поддържане, което води до по-малко количество използвано лекарство
• Очакват се по-дълги ремисии
Комбинирането на терапевтичните предимства на Daivobet Gel и фотолечението повишава успеваемостта, комплайънса и качеството на живот при пациентите с псориазис.
