Сифилис

Брой 11/2001

Д-р Xайдукова
Доц. Д-р М. Трашлиева

Сифилисът (Lues venerea) е системно инфекциозно заболяване с хронично, циклично протичане, което се причинява от бледата спирохета Treponema pallidum. Заразяването става най-често по полов път, но и извънполово те­сен битов контакт, трансфузионно, интраутеринно /от болната майка на плода/.

Въпреки създадените програми за контрол върху Сифилиса и задължителния серологичен скрининг на големи контингенти, през последните години броят на новозаразените лица нараства.
Съвременната патоморфоза на заболяването се характеризира с някои особености:

• Значително по-леко протичане;
• Удължен инкубационен период;
• Променена последователност на клиничните симптоми;
• Дебютиране направо на вторичните форми;
• Превалиране на латентните безсимптомни форми и др. Тези промени се дължат преди всичко на самолечението и безразборното приемане на антибиотици по друг повод, променената имунобиологична реактивност на организма, някои биологични особености на спирохетата и др.

Гореспоменатите факти и изключително разнообразната клинична картина на сифилиса, определяща го като най-големия „имитатор” сред кожните и вътрешните болести, налага добро познаване на клиниката на заболяването, екзактна диференциална диагно­за на всички кожно-лигавични лезии, особено тези по половите органи, и задължително серологично изследване.

Според Съвременната опростена класификация на СЗО, сифилисът се раздела най-общо на следните форми:

1. Lues primaria.
2. Lues secundaria,
3. Lues tertiaria.
4. Lues visceralis.
5. Neurolues.
6. Lues latens.
7. Lues congenita.

LUES PRIMARIA

След различно дълъг инкубационен период (от 3 седмици до 3 месеца), на мястото на инокулацията на спирохетата се развива първият признак на болестта твърд шанкър (ulcus durum). Той се локализира най-често по половите органи, но е възможно и екстрагенитално устни, гърло, гърди, пръсти на ръцете. Шанкърът започва като бакъреночервена макула, която се инфилтрира и еволюира в неболезнена, добре ограничена, овална ерозия или улкус с гладко ро­зово дъно и хрущялна плътност в основата. След няколко дни се увеличават регионалните лимфни възли (най-често ингвинално) специфичен склераденит. Те са плътни, подвижни, несраснали по между си и с околната кожа, безболезнени.

При мъжете язвата е добре видима и пациентите търсят лекарска помощ в специализираните кабинети.

При жените обаче, тя може да е локализирана в дълбочина, включително и върху маточната шийка. Тогава се увеличават лимфните възли в малкия таз, заболяването се диагностицира трудно и ако не се лекува преминава в следващия вторичен стадий. Съществуват много атипични разновидности на луетичната язва, което налага широка диференциална диагноза:

Всеки пациент, прегледан от своя семеен лекар по повод на ерозивно-язвени лезии по гениталиите, трябва да бъде сероло­гично изследван за сифилис и насочен за консултация към спе­циалист дерматовенеролог. При т. нар. Lues primaria seronegativa, въпреки наличната инфекция, серологичните тестове са отрицателни. При тези случаи ранната диагноза може да се постави чрез търсене на бледата спирохета в ексудат от първичните лезии, чрез микроскопия на тъмно зрително поле. След епителизирането на твърдия шанкър, пациентите изглеждат клинично здрави и само позитивните серологични тестобе доказват наличието на инфекцията в организма Lues primaria latens.

LUES SECUNDARIA

Вторият период на Сифилиса възниква най-често след 6-7 седмици от появата на Ulcus durum (3-6 месеца от заразяването). Характеризира се с продромални явления (неразположение, фебрилитет, главоволие, безапетитие, понякога ставни болки) и развитие на разнообразни дисеминирани обриви по кожата и лигавиците, които могат да имитират проявите на много кожни заболявания. Вторичните сифилиди се развиват пристъпно и не се съпровождат от сърбеж и болка.

Кожно-лигавични прояви при Lues secundaria:
Кожните придатъци се засягат под формата на Alopecia areolaris et diffusa, onychia et paronychia syphilitica. Хематогеннаma дисеминация на инфекцията през втория период на сифили­са води до засягане на вътрешните органи, костите и ЦНС.

Изключителното многообразие от кожно-лигавични ефлоресценции изисква обширна диференциална диагноза, конто може да бъде осъществена само от специалист дерматовенеролог, познаващ отлично кожната патология. ДД включва различни видове шарки, вирусни, алергични и медикаментозни екзантеми, Pityriasis rosea, Pityriasis versicolor, Pityriasis lichenoides acuta, Parapsoriasis, Psoriasis, Lichen ruber planus, Acne, Folliculitis, TBC, Condilomata accuminata, ангини, алопеции и gp. Серологичното изследване е задължително и високопоказателно (всички неспецифични и специфични тестове са силно положителни).

LUESTERTIARIA

Третичният сифилис понастоящем се среща рядко и се развива от три до шест и повече години от началото на заболяването при нелекувани пациенти. Най-типични са възловидните и деструктивните гумозни лезии, ангажиращи кожата, лигавиците, вътрешните органи и костите. Диференциална диагноза се прави с Lupus vulgaris, Lepra, тумори и др. Нервната система се засяга под формата на Tabes dorsalis и Paralysis progresiva; сърдечно-съдовата под формата на Mesaortitis, Aneurisma aortae и др.

Класическите серологични реакции могат да бъдат негативни, но специфичните тестове са позитивни в 95-100%.

Диагнозата на ранния и късния невролуес се подкрепя и от ликворологичните изследвания.

LUES LATENS

Това е стадий на сифилиса, при който няма никакви клинични симптоми и диагнозата се поставя само чрез позитивните се­рологични тестове. През последните години тази форма на заболяването се наблюдава твърде често. Поставянето на диагнозата латентен, асимптомен сифилис, особено при же­ните в детеродна възраст, е най-трудната и отговорна зада­ча на дерматовенеролога. Тук най-добре изпъква ролята на задължителния серологичен скрининг при бременните жени, при родителите на деца постъпващи в детски заведения, значението на медицинските удостоверения за сключване на граждански брак и т. н., с цел недопускане раждането на болни деца и разпространение на инфекцията.

LUES CONGENITA

За голямо съжаление в началото на 21 век, проблемът „вро­ден сифилис“ все още стой на дневен peд пред обществото. Прохождащата здравна реформа създаде предпоставки за увеличаване броя на децата с вродена луетична инфекция. Това се дължи на пропуски в серологичния скрининг на бременните же­ни и голямата честота на латентните форми, при които пациентите се чувстват здрави и не подозират заболяването си. Голямата отговорност за предотвратяване на това явле­ние изглежда лежи на плещите на общопрактикуващите лека­ри, които провеждат женските консултации в съответните региони.

В МБАЛ Плевен през 2001 год. се родиха 4 деца с Lues con­genita с терминален изход. Техните майки бяха с недиагностициран и нелекуван латентен сифилис, поради пропуски в профилактичните изследвания през бременността. По закон бре­менните жени подлежат на двукратно, безплатно изследване през първи и трети триместър на бременността. През 2001 г. броят на децата с вроден сифилис в страната надхвърля 35.

ДИАГНОЗА

Диагнозата сифилис се поставя по клиничните прояви, откриване на Tr. pallidum чрез микроскопия през първи и втори пе­риод на сифилиса и серологично изследбане най-малко с две реакции, едната от които да е специфична. След утвърждаване на понятието „латентен сифилис“, при който не се установяват никакви клинични промени, серологичното изследване доби първостепенна роля в сифилидологията.

Серологичните тестове се делят на две големи групи:

1. Класически (неспецифични) РСК тип Wassermann; VDRL; RPR и др.
Чрез тях в серума на пациента се търсят неспецифични ан­титела, насочени към липоидни структури в стената на бледата трепонема. Те могат да бъдат фалшиво положителни при други заболявания от инфекциозно и автоимунно естество, както и при бременност. Резултатите от тези изследвания трябва да бъдат интерпретирани внимателно от опитен дер­матолог и при позитивен резултат, диагнозата да се подкре­пи от специфичен тест.

Въпреки неспецифичния си характер, тези тестов е все още служат за бърз, масов скрининг на населението, поради високата си чувствителност.

2. Специфични трепонемни тестове
Те служат за потвърждаване на диагнозата, тъй като чрез тях се откриват специфични трепонемни антитела от група IgM и IgG.
В историческа последователност това са: Имобилизиращ тест TPI Nelson Meyer; флуоресцентен тест FTA Abs; Хемоаглутинационен тест ТРНА; Имуноензимни mecmoBe EIA, ELISA; Имуноблотинг; ДНК-амплификационен тест PCR. Понастоящем най-често се използва ТРНА.

При вродения сифилис голямо значение имат тестовете за откриване на специфичните IgM. Ако майката е била лекувана по време на бременността, в кръвта на детето могат да се открият пасивно преминали „антитела-свидетели“. В тези случаи позитивните VDRL и ТРНА при новороденото се негативират след 3-6-12 месеца и ако то е клинично здраво, те не са критерий за заразяване. Имуноглобулините от клас IgM, поради високото си мол. тегло не преминават през плацентарната бариера и тяхното доказване чрез имуноензимни тecтo­вe при новороденото дете е сигурен белег за вродена луетич­на инфекция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Борбата за ликвидиране на сифилиса тази жизнено и социално значима инфекция, трябва да обедини усилията на всички зравни кадри от семейния лекар до специалиста дер­матовенеролог. Тя включва:

1. Екзактна диагностика и насочване за специализиран преглед на всеки пациент със съмнителни лезии по половите орга­ни и дисеминирани хронични рецидивиращи обриви.

2. Да не се експериментира с медикаментозно лечение на кожни заболявания и състояния, които не са добре познати.

3. Да не се спекулира с профилактичните задължителни серо­логични изследбания.

4. Всички бременни жени да бъдат регистрирани своевремен­но от ЖК и да бъдат изследвани двукратно (в първи и трети триместър) в съответните специализирани лаборатории. Бременните жени подлежат на безплатно изследване.

5. Всички бременни жени, които са диспансеризирани и лекувани от сифилис, при всяка нова бременност подлежат на профилактична терапия с пеницилин, която може да бъде осъщес­твена и амбулаторно.

6. Да се оказва съдействие при издирването на контактните лица и източниците на заразата.

7. Всички контактни на болни от сифилис подлежат на профилактично лечение с депо-пеницилинови препарати.