Брой 3/2000
Методично указание № 1 на МЗ от 30.06.1999 г. за лечение на туберкулозата
Без да се омаловажава ролята на хигиенно-диетичния режим, днес химиотерапията е основен метод за лечение на туберкулозата.
Лекарствата, прилагани сега за лечение на туберкулозата (туберкулостатици), са същите, които се употребяват повече от две десетилетия.
През последните години настъпиха съществени промени при комбинирането на туберкулостатиците, начина и продължителността на медикаментозното лечение.
Изониазид (Римицид), Рифампицин (Тубоцин), Етамбутол и Стрептомицин са основните медикаменти, включени при комбинираното лечение у нас през последните 15 години.
През този период, във всички международни (СЗО) и национални програми, заедно с Изониазид и Рифампицин, като основен туберкулостатик е включен и Пиразинамид за начално и поддържащо лечение на всички форми на туберкулозата.
Медикаментозното лечение на туберкулозата включва две фази: интензивна (начална) и поддържаща (продължителна). Лечението при поддържащата фаза е амбулаторно и интермитентно (три пъти седмично), като дневната доза се увеличава.
Отбелязаните промени в лечебната тактика позволяват да се съкрати срокът за лечение на новооткритите, нелекувани болни от туберкулоза на 6 до 8 месеца.
Настоящото методично указание има за цел съвременните постановки да се въведат в практиката и да се прилага уеднаквен подход при лечението на туберкулозата.
I. Класификация на туберкулозата, съобразно нуждите на химиолечението
Прилагането на различните туберкулостатици и комбинации от тях зависи от вида на туберкулозните изменения. За нуждите на химиолечението те се класифицират по следните критерии:
1. Анатомична локализация и разпространение на туберкулозния процес
2. Тежест на процеса
3. Резултат от микробиологичното изследване на храчка – директна микроскопия, посявка, резултат от морфологични изследвания
4. Предшестващо лечение с туберкулостатици.
1. Локализация на измененията
Определя се съгласно съществуващата класификация.
2. Тежест на процеса
Определя се от количеството на причинителя, разпространението на процеса и локализацията на измененията.
Тежките случаи са тези, при които има опасност за живота и/или от тежки усложнения – остра хематогенна или лимфохематогенна дисеминирана туберкулоза, казеозна пневмония, полисерозит.
3. Бактериологично изследване
3.1 Белодробна туберкулоза с бактериоотделяне
• Най-малко двукратно положителен резултат при изследване на храчка по Цил-Нилсен и наличие на рентгенологични изменения, сходни с туберкулозните
при положителен резултат
а) повече от 10 БК на поле положителен 3+
б) от 1 до 10 БК на поле положителен 2+
в) от 10 до 99 БК в 100 полета положителен 1+
3.2. Белодробна туберкулоза без бактериоотделяне
• Отрицателен резултат при изследване на храчка по Цил-Нилсен в минимум 3 (три) последователни дни и 3 натривки при прегледани 100 полета. Наличие на рентгенологични изменения, сходни с туберкулозните, и липса на динамика след 20-дневно лечение с широкоспектърни антибиотици.
Флуорографията не е достатъчна за диагностициране на белодробната туберкулоза, когато липсва бактериоотделяне.
4. Предшестващо лечение с туберкулостатици
4.1.Новооткрити болни
Болни, които никога не са получавали противотуберкулозни лекарства или са получавали не повече от един месец.
4.2. Болни, лекувани в миналото с туберкулостатици
4.2.1. Прекъсване на лечението
Болни, прекъснали лечението най-малко 2 (два) месеца и при възстановяването му са положителни при бактериоскопия на храчка. Към тази група се включват и болните, които при възстановяване на лечението бактериоскопията е отрицателна, но са налице клинични и рентгенологични данни за активност на туберкулозния процес.
4.2.2. Неуспех от лечението (неблагоприятен изход, тласък)
Болни, при които бактериоскопията на храчка остава или става отново положителна след 5/пет/ и повече месеца лечение. В тази група влизат и болни, при които в началото на лечението бактериоскопията на храчка е била отрицателна, но в хода на лечението става положителна.
4.2.3. Рецидив
Болни, които са лекувани в миналото за туберкулоза и по заключение на лекар-пневмофтизиатър са оздравели след пълен курс на химиотерапия и при които отново се появява бактериоотделяне.
4.2.4. Хронично болни
Болни, които са останали или отново са станали бактериоотделители след завършване на пълен повторен курс на лечение под контрол.
II. Лечебни категории
Категоризирането на болните, с оглед на лечебната практика, се основава на изброените критерии и на основната задача на Програмата за контрол на туберкулозата – откриване, лечение и обезбациляване на болни от туберкулоза.
1. I-ва категория
• Новооткрити болни с белодробна туберкулоза – БК/+/плюс (виж т.3.1.)
• Новооткрити болни с белодробна туберкулоза – БК/-/отр., (виж т.3.2.)
• Новооткрити болни с извънбелодробна туберкулоза (виж т.2).
2. II-ра категория
• Прекъсване на лечението
• Неуспех от лечението/тласък
• Рецидив
• Хронично болни.
3. III-та категория
• Новооткритите болни от белодробна туберкулоза БК/-/отр. с ограничено разпространение.
Лечебният режим се определя от категоризацията на болните, основана на:
• наличие и характер на предшестващото лечение
• резултата от директната бактериоскопия на храчка в началото на лечението
• тежест на заболяването.
За нуждите на системата за мониторинг на откритите болни и ефективността от лечението им, всички болни се подразделят на 2 основни групи:
• новооткрити болни (нелекувани с туберкулостатици) – категория I и III
• болни, лекувани в миналото с туберкулостатици – категория II.
III. Лечение
1. Лечение на новооткрити болни
Курсът на химиолечение при тази категория болни включва 2 фази:
интензивна (начална) и поддържаща (продължителна).
1.1. Интензивната фаза е най-важната част от лечението.
При болни от I категория се провежда в стационарни условия при продължителност не по-малко от 2-3 месеца.
Липсата на по-обширни проучвания върху първичната резистентност у нас налага лечението в интензивната фаза при болни от I категория да се провежда с 4 туберкулостатика – Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Стрептомицин или Етамбутол.
При някои особено тежки новооткрити, нелекувани болни могат да се използват едновременно пет туберкулостатика – Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Стрептомицин + Етамбутол.
При болни от III категория лечението в интензивната фаза се провежда с три туберкулостатика – Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид.
Съществен недостатък на комбинираните препарати е, че при евентуална странична реакция не може да се определи кой туберкулостатик е причина за нейното възникване.
(Продължението в следващия брой)
