Брой 9/2000
7-ми Латиноамерикански синпозиум по кардиопротекция Палм Бийч, Сащ, май 2000
Продължение от бр. 8
Антихипертензивен медикамент на избор
Индикации и противоисхемично действие
Съществуващото многообразие от антихипертензивни медикаменти дава възможност на лекарите да направят избор на лекарствено средство, което най-добре да реализира терапевтичните им цели и да е съобразено с индивидуалните нужди на техните пациенти. Д-р Сантяго Гарсия (University Hospital “ Jose Maria Cabral y Baez“, Santiago, Dominikan Republic), обясни, че основа за избора на медикамент трябва да бъдат: ефектите от терапията върху рисковите фактори за сърдечно-съдови, мозъчно-съдови и бъбречни заболявания; ефектите върху променената вследствие на хипертонията органна функция и структура и ефекта върху нивата на заболеваемост и смъртност.
Хипертонията е заболяване, което се характеризира със стойности на кръвното налягане над определено ниво и водеща цел при лечението й трябва да бъде поддържането на кръвното налягане под това ниво. Вниманието при хипертоничната болест трябва да се фокусира в поголяма степен върху протекцията на таргетните органи, а не просто в достигането на определени граници на кръвното налягане.
За провеждането на оптимална антихипертензивна терапия е необходимо да се спазват следните препоръки:
❖ Ефективен 24-часов контрол на кръвното налягане и понижаване.
❖ Липса на рефлекторно активиране на симпатикусовата нервна система.
❖ Подходящо (един път дневно) дозиране.
❖ Предпазване от дължащите се на хипертонията сърдечно-съдови усложнения и органна протекция.
Д-р Гарсия каза: „Инхибиторите на АКЕ, особено Enalapril, изпълняват повечето от изискванията за оптимална антихипертензивна терапия“. АКЕ инхибиторите подобряват преживяемостта при широк диапазон от заболявания, докато калциевите антагонисти са свързани със значително по-лоша прогноза. Дълго действащият инхибитор на АКЕ Enalapril представлява един от най-подробно изучените препарати от тази група лекарства, който осигурява кардиопротекция. Това се подкрепя от документация, базирана на доказателства. Enalapril дава възможност за еднократна дневна употреба и ефективен 24-часов контрол на кръвното налягане при по-голяма част от пациентите.
Антихипертензивната активност на Enalapril е била установена в повече от 200 клинични проучвания, като са били използвани конвенционални методи за измерване на кръвното налягане, амбулаторното му мониториране и анализ на „trough-to-peak“ съотношението (=съотношение между стойност/концентрация в края на ефективния период и пиковата стойност/концентрация). Като цяло в тези проучвания са включени хиляди пациенти с лека, умерено-тежка, тежка и реновазална хипертония. При пациентите с хипертония, терапията с 5-40 мг. Enalapril дневно в продължение на 6 седмици води до понижение на систолната и диастолната стойност на кръвното налягане през целия ден, като се наблюдава и запазване на циркадния ритъм в колебанията на кръвното налягане. Приемът на Enalapril вoдu дo постепенно u последователно понижаване на кръвното налягане без това да е свързано с неблагоприятни ефекти върху параметрите на метаболизма. Тези важни характеристики се подкрепят от СЗО и Световното дружество по хипертония (СДХ).
„Trough-to-peak“ съотношението на антихипертензивния ефект на Enalapril при хипертониците достига 80% едно ниво, което е много по-добро в сравнение с другите инхибитори на АКЕ. Това ниво е с важно клинично значение, защото дава възможност на лекарите за един адекватен 24-часов контрол на кръвното налягане.
Д-р Koon Тео, (McMaster University Medical Center, Hamilton, Ontario, Canada) отбеляза, че инхибиторите на АКЕ играят роля за промяна в проявите на исхемичната болест на сърцето, извън ефектите, дължащи се на понижението на кръвното налягане. Тази роля е свързана с влиянието, което инхибиторите на АКЕ оказват за предпазване на сърцето и съдовете чрез намаляване на кислородния стрес, съдовата пролиферация, съдовото възпаление и тромбогенезата.
Проучванията SOLVD и SAVE, които общо включват повече от 9 000 пациенти, дават ярки доказателства за положителните ефекти от лечението с инхибитори на АКЕ за намаляване на проявите на миокардна исхемия. Например в проучванията SOLVD Превенция и SOLVD Лечение Enalapril значително намалява риска от: инфаркт на миокарда, хоспитализациите за нестабилна ангина и сърдечната смъртност при пациентите с левокамерна дисфункция, повечето от които имат анамнеза за прекаран миокарден инфаркт. Съвместният анализ на проучването SOLVD П и SOLVD А показват, че лекуваните с Enalapril пациенти имат понижение с 23 % на риска от миокарден инфаркт (повторен инфаркт, в сравнение с приемащите плацебо) Р=0,001, (фиг. 2) и понижение с 20 % на риска от хоспитализация по повод на нестабилна ангина в продължение на 48 месеца. Подобно понижение на риска от повторен инфаркт на миокарда (25 %, Р=0,015) се среща и в проучването SAVE за пациенти с прекаран миокарден инфаркт, лекувани с Captopril.
Ползата от лечението с инхибитор на АКЕ (от гледна точка на понижаване на смъртността) може да се види не по-рано от 30 дни след началото на един остър миокарден инфаркт. В скорошен преглед на 100 000 пациенти, включени в четири големи проучвания (CONSENSUS II, GISSI-3, ISIS-4 и CCS-1) се установява, че лечението с инхибитор на АКЕ, започнато между 0 и 36 часа от началото на миокардния инфаркт, довежда до значително понижаване на смъртността след инфаркт на миокарда за период от 30 дни, в сравнение с контролната група (Р<0,004). Анти-исхемичните ефекти от лечението с инхибитор на АКЕ могат да не се наблюдават при лечение с другите видове антихипертензивни медикаменти в частност при калциевите антагонисти, което се доказва от последните изводи от проучванията STOP-2 Glasgow Blood Pressure Clinic Mortality Study. B проучването STOP-2 лечението c инхибитор на АКЕ е свързано със значително по-нисък релативен риск (Relative Risk =RR) от миокарден инфаркт и сърдечно-съдова недостатъчност в сравнение с риска при провежданата с калциеви антагонисти терапия (RR=0,77; Р=0,018), което се явява и вторична цел в проучването. НОРЕ и SCAT представят най-новите доказателства от клинични проучвания, подкрепящи антиисхемичния ефект на инхибиторите на АКЕ при пациенти със запазена левокамерна функция, но с висок риск от сърдечно-съдови заболявания поради тяхната възраст, поради наличието на съдова болест и/или диабет. В проучването НОРЕ терапията с инхибитор на АКЕ със средна продължителност 4,5 години понижава риска от мозъчен удар с 28% и от миокарден инфаркт с 21%, стойности значително по-високи от очакваните, съдейки от наблюдаваното минимално понижение на систолните стойности на кръвното налягане (3,3 ттНд). Д-р Тео отбелязва, че тези резултати подкрепят още повече твърденията за антиисхемичната роля на инхибиторите на АКЕ извън антиисхемичните ефекти, които те оказват чрез понижаване на кръвното налягане. В SCAT едно ангиографско проучване, включващо 460 пациенти с доказана коронарна болест, но със запазена камерна функция и липса на явна сърдечна недостатъчност, лечението с Enalapril намалява инцидентите от комбинирана сърдечна смърт, миокарден инфаркт и мозъчен удар с 47% за 4 години, сравнявайки го с групата, приемаща плацебо (Р=0,043; Терапията с Enalapril намалява случаите на сърдечно-съдова смърт, инфаркт на миокарда и мозъчен удар с 47% в проучването SCAT-1 ангиографско проучване на пациенти с доказана коронарна болест, фИ>35% и без застойна сърдечна недостатъчност.
