Брой 6/2003
Проф. д-р Н. Беловеждов
Диабетната нефропатия е egно от най-сериозните късни усложнения на захарния диабет, което в много случаи определя състоянието на болния. Според световните статистики, в първите десетилетия след въвеждането на извънбъбречните методи на очистване, най-често до крайна хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) достигат болни с хронични гломерулонефрити (около 50% от диализираните). На болестите, първично засягащи тубулоинтерстициалното пространство се падат около 25%, на диабетната нефропатия 20%, а на останалите бъбречни болести 5%.
През последните две десетилетия на XX век тези съотношения се променят. Захарният диабет става водеща причина за крайна ХБН (около 35% от новооткритите болни с крайна ХБН са със захарен диабет), следвани от болните с артериална хипертония (около 30%).
В миналото се приемаше, че рискът от бъбречни усложнения при болните с тип 2 захарен диабет е значително по-нисък, в сравнение с болните от тип 1. Сега има убедителни доказателства, че развитието на крайна ХБН не се различава при двете групи болни. През последните две десетилетия честотата на диабетната нефропатия сред диабетиците от тип 2 захарен диабет се увеличи драматично. Като причина за това се приема подобреното лечение на артериалната хипертония и исхемичната болеет на сърцето. Рязкото намаление на риска от сърдечно-съдова смърт удължи живота на болните от тип 2 захарен диабет и позволи диабетната нефропатия да „достига“ до крайна ХБН. в този смисъл, нефропатията при тип 2 диабет може да се разглежда като „болеет на медицинский прогрес“.
Недостатъчният контрол на гликемията, тютюнопушенето, повишеният прием на белтъци и артериалната хипертония са главните рискови фактори за поява и развитие на диабетната нефропатия.
Данните от съвременните контролирани проспективни проучвания недвумислено показват, че подобрението на гликемичния контрол, постигнато с инсулин или перорални средства, значимо намалява риска от разбитие нн диабетна нефропатия. Особено показателни са данните от UKPDS (UK Prospective Diabetes Study).
Рискът от микроалбуминурия е по-голям при диабетиците пушачи.Те разиват крайна ХБН два пъти по-бързо, в сравнение с непушачите.
Понастоящем има значителна преоценка на диетата при болните от захарен диабет без данни за бъбречно увреждане. Те трябва да бъдат съветвани да не употребяват повече от 0.8 до 1.0% белтъци дневно.
Още при поставяне на диагнозата, най-малко 80% от болните със захарен диабет от тип 2 имат артериална хипертония или ненормален денонощен профил на артериалното налягане. Хипертонията строго корелира с наличието на албуминурия. Хипертонията и албуминурията са сериозни показатели за побишен риск от сърдечно-съдоби и бъбречни усложнения. Данните от UKPDS ясно показбат, че дори и слабото понижение на артериалното налягане води до голямо намаление на риска от сърдечно-съдови и бъбречни усложнения. „Противохипертоничното лечение е по-ефективно от стриктния контрол на кръвната захар и благоприятният ефект настъпва побързо“ (Mogensen и сътр.).
Диагнозата на ранната фаза на диабетната нефропатия се основава на наличието на постоянна микроалбуминурия. Като такава се определя излъчване на албумин в урината 20-200 pg/ml или 30-300 тд/24 h, независимо как е събирана урината. Според приетия Consensus Statement, скрининг за микроалбуминурия се извършва при всички новооткрити болни със захарен диабет тип 2 още при поставяне на диагнозата. За разлика от тип 1 захарен диабет, 20% от болните с тип 2 имат микроалбуминурия още при поставяне на диагнозата. Тестът се извършва със сутрешна урина с помощта на специални чувствителни тест хартийки, които могат да открият нива на албумина в урината под 20 mg/ml и осигуряват полуколичествено измерване на излъчването на албумин в обсега норма / ниска микроалбуминурия. Ако тестът е отрицателен, той се повтаря ежегодно. При положителен резултат, болният се изследва с по-точни методи.
Установяването на микроалбуминурия изисква грижливо изследване на болния за ранно откриване на другите късни усложнения на диабета ретинопатия, невропатия, липидни и сърдечно-съдо6и отклонения.
Късната фаза на диабетната нефропатия се характеризира с постоянна албуминурия (>300 тд/24 h или >200 pg/ml), неотклонно понижение на гломерулната филтрация и висок риск от сърдечно-съдова болестност и смъртност. Албуминурията при тип 2 захарен диабет не се съпътства от други отклонения в урината като хематурия, левкоцитурия, клетъчни или гранулирани цилиндри.Увеличава се при застойна сърдечна недостатъчност, усилен прием на белтъци с храната (над 1 g/kg/24 h), физически усилия, неконтролирани артериална хипертония и захарен диабет, инфекции на пикочните пътища, хематурия, замърсяване от вагинални секрети. Намалява от АСЕ инхибитори и нестероидни противовъзпалителни лекарства и при лошо охранени болни.
Микроалбуминурията е показател за развитие към макроалбуминурия и ХБН. Според проучванията на Nelson и сътр., 37% от индианците от племето Пима с нормоалбуминурия в началото на наблюдението, получават макроалбуминурия след четири години. Подобни са наблюденията на Ravid и сътр., които след петгодишно наблюдение установяват макроалбуминурия при 42% от млади евреи с тип 2 захарен диабет и микроалбуминурия. Успоредно се повишава и серумният креатенин. Според проучванията на Mosconi и сътр., ефективният контрол на артериалното налягане с еналаприл или нитрендипин преустановява понижението на гломерулната филтрация за двете години наблюдение.
Микроалбуминурията е показател и за сърдечносъдова смъртност. Според наблюдения на Schmitz и Vaeth, за 10 години 58% от наблюдаваните болни с тип 2 захарен диабет умират от сърдечносъдови болести и само 3% от уремия. Близка асоциация между микроалбуминурията и сърдечно-съдовата болестност и смъртоностност се установява и при недиабетно болните (Mogensen и сътр, Striker. Bigazzi и сътр.). Предполага се, че микроалбуминурия е показател на широко разпространена ендотелна дисфункция при диабетици и недиабетици. Ендотелната дисфункция в макроциркуладията (включително на коронарните съдобе) позволябв „пропиване“ на съдовите стени с плазмени белтъци и липопротеини, което стимулира атерогенния процес.
За профилактика и лечение на диабетната нефропатия е необходимо:
1. При всички болни със захарен диабет I и II тип строг контрол на гликемията.
2. При всички болни със захарен диабет и микроалбуминурия (независимо дали имат или не артериална хипертония) АСЕ инхибитори за предотвратябане или забавяне развитието на ХБН.
3. При всички болни с микроалбуминурия ограничение на белтъците в храната не побече от 0,6 д/24 ч. с което се намаляват гломерулната хиперфилтрация, побишеното вътре-гломерулно налягане и микроалбуминурията.
