Диабетна нефропатия

Брой 6/2003

Проф. д-р Н. Беловеждов

Диабетната нефропатия е egно от най-сериозните късни усложнения на захарния диабет, което в много случаи определя състоянието на болния. Според световните статистики, в първите десетилетия след въвеждането на извънбъбречните методи на очистване, най-често до крайна хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) достигат болни с хронични гломерулонефрити (около 50% от диализираните). На болестите, първично засягащи тубулоинтерстициалното пространство се падат около 25%, на диабетната нефропатия 20%, а на останалите бъбречни болести 5%.

През последните две десетилетия на XX век тези съотношения се променят. Захарният диабет става водеща причина за крайна ХБН (около 35% от новооткритите болни с крайна ХБН са със захарен диабет), следвани от болните с артериална хипертония (около 30%).

В миналото се приемаше, че рискът от бъбречни усложнения при болните с тип 2 захарен диабет е значително по-нисък, в сравнение с болните от тип 1. Сега има убедителни доказателства, че развитието на крайна ХБН не се различава при двете групи болни. През последните две десети­летия честотата на диабетната нефропатия сред диабетиците от тип 2 захарен диабет се увеличи драматично. Като причина за това се приема подобреното лечение на артериалната хипертония и исхемичната болеет на сърцето. Рязкото намаление на риска от сърдечно-съдова смърт удължи живота на болните от тип 2 заха­рен диабет и позволи диабетната нефропатия да „достига“ до крайна ХБН. в този смисъл, нефропатията при тип 2 диабет може да се разглежда като „болеет на медицинский прогрес“.

Недостатъчният контрол на гликемията, тютюнопушенето, повишеният прием на белтъци и артериалната хипертония са главните рискови фактори за поява и развитие на диабетната неф­ропатия.
Данните от съвременните контролирани проспективни проучвания недвумислено показват, че подобрението на гликемичния контрол, постигнато с инсулин или перорални средства, значимо намалява риска от разбитие нн диабетна нефропа­тия. Особено показателни са данните от UKPDS (UK Prospective Diabetes Study).

Рискът от микроалбуминурия е по-голям при диабетиците пушачи.Те разиват крайна ХБН два пъти по-бързо, в сравнение с непушачите.
Понастоящем има значителна преоценка на диетата при болните от захарен диабет без данни за бъбречно увреждане. Те трябва да бъдат съветвани да не употребяват повече от 0.8 до 1.0% белтъци дневно.

Още при поставяне на диагнозата, най-малко 80% от болните със захарен диабет от тип 2 имат артериална хипертония или ненормален денонощен профил на артериалното налягане. Хипертонията строго корелира с наличието на албуминурия. Хипертонията и албуминурията са сериозни показатели за побишен риск от сърдечно-съдоби и бъбречни усложнения. Данните от UKPDS ясно показбат, че дори и слабото пониже­ние на артериалното налягане води до голямо намаление на риска от сърдечно-съдови и бъбречни усложнения. „Противохипертоничното лечение е по-ефективно от стриктния контрол на кръвната захар и благоприятният ефект настъпва побързо“ (Mogensen и сътр.).
Диагнозата на ранната фаза на диабетната нефропатия се основава на наличието на пос­тоянна микроалбуминурия. Като такава се определя излъчване на албумин в урината 20-200 pg/ml или 30-300 тд/24 h, независимо как е събирана ури­ната. Според приетия Consensus Statement, скри­нинг за микроалбуминурия се извършва при всички новооткрити болни със захарен диабет тип 2 още при поставяне на диагнозата. За разлика от тип 1 захарен диабет, 20% от болните с тип 2 имат микроалбуминурия още при поставяне на диагно­зата. Тестът се извършва със сутрешна урина с помощта на специални чувствителни тест хартийки, които могат да открият нива на албумина в урината под 20 mg/ml и осигуряват полуколичествено измерване на излъчването на албумин в обсега норма / ниска микроалбуминурия. Ако тес­тът е отрицателен, той се повтаря ежегодно. При положителен резултат, болният се изследва с по-точни методи.

Установяването на микроалбуминурия изисква грижливо изследване на болния за ранно откриване на другите късни усложнения на диабета ретинопатия, невропатия, липидни и сърдечно-съдо6и отклонения.

Късната фаза на диабетната нефропатия се характеризира с постоянна албуминурия (>300 тд/24 h или >200 pg/ml), неотклонно пониже­ние на гломерулната филтрация и висок риск от сърдечно-съдова болестност и смъртност. Албу­минурията при тип 2 захарен диабет не се съпътства от други отклонения в урината като хематурия, левкоцитурия, клетъчни или гранулирани цилиндри.Увеличава се при застойна сърдечна недостатъчност, усилен прием на белтъци с храната (над 1 g/kg/24 h), физически усилия, неконтролирани артериална хипертония и захарен диабет, инфекции на пикочните пътища, хематурия, замърсяване от вагинални секрети. Намалява от АСЕ инхибитори и нестероидни противовъзпалителни лекарства и при лошо охранени болни.

Микроалбуминурията е показател за разви­тие към макроалбуминурия и ХБН. Според проучванията на Nelson и сътр., 37% от индианците от племето Пима с нормоалбуминурия в началото на наблюдението, получават макроалбуминурия след четири години. Подобни са наблюденията на Ravid и сътр., които след петгодишно наблюдение установяват макроалбуминурия при 42% от млади евреи с тип 2 захарен диабет и микроалбумин­урия. Успоредно се повишава и серумният креатенин. Според проучванията на Mosconi и сътр., ефективният контрол на артериалното налягане с еналаприл или нитрендипин преустановява понижението на гломерулната филтрация за двете години наблюдение.

Микроалбуминурията е показател и за сърдечносъдова смъртност. Според наблюдения на Schmitz и Vaeth, за 10 години 58% от наблюдаваните бол­ни с тип 2 захарен диабет умират от сърдечносъдови болести и само 3% от уремия. Близка асоциация между микроалбуминурията и сърдечно-съдовата болестност и смъртоностност се установява и при недиабетно болните (Mogensen и сътр, Striker. Bigazzi и сътр.). Предполага се, че микроалбуминурия е показател на широко разпространена ендотелна дисфункция при диабетици и недиабетици. Ендотелната дисфункция в макроциркуладията (включително на коронарните съдобе) позволябв „пропиване“ на съдовите стени с плазмени белтъци и липопротеини, което стимулира атерогенния процес.
За профилактика и лечение на диабетната нефропатия е необходимо:
1. При всички болни със захарен диабет I и II тип строг контрол на гликемията.
2. При всички болни със захарен диабет и микро­албуминурия (независимо дали имат или не артери­ална хипертония) АСЕ инхибитори за предотвратябане или забавяне развитието на ХБН.
3. При всички болни с микроалбуминурия ограни­чение на белтъците в храната не побече от 0,6 д/24 ч. с което се намаляват гломерулната хиперфилтрация, побишеното вътре-гломерулно налягане и микроалбуминурията.