Брой 6/2003
Доц. д-р Л. Стоков, Е. Бичкиджиева
СБАЛОТ „Проф. Б. Бойчев“ Горна баня; ИЕМА БАН
Вродената луксация на тазобедраната става (в.л.т.б.с.) обикновено включва дисплазия на ацетабулума, сублуксация, (респективно частична луксация) и пълна луксация на бедрената става от ацетабулума. Докато при новороденото с луксация на т.б.с., бедрената глава може „да влиза и да излиза“ от ацетабулума, то при по-големите деца, респ. при възрастните индивиди, бедрената глава остава луксирана и в тези случаи се развиват вторични патологични промени.
Вродена луксация на т.б.с. се среща приблизително при 1:1000 новородени деца. По-често се срещат левостранна луксация на бедрото (отколкото десностранна) и луксация на двете бедра (не само на дясното). Увредата се среща почесто при момичетата, отколкото при момчетата, като според някои автори съотношението достига 5:1.
В случайте на седалищно раждане (3% 4% от всички раждания), вродената луксация на тазобедрената става е значително по-честа. При изследване на 25 000 бебета McEwen и Ramsey установяват, че при седалищно родените честотата на вродената луксация на т.б.с. е 1/35 новородени. Тази луксация се среща по-често при първородните деца и все по-рядко при всяко следващо раждане, като в около 10% от случайте е налице и фамилна обремененост. Същевременно съществува корелация между вродената луксация на т.б.с. и други мускулно-скелетни аномалии като черепно-мускулните, вроденият тортиколис, метатарзо-варусните и калканео-валгусните ходила.
Съществуват различии теории относно етиологията на болестта:
❖ въздействие на различии механични фактори,
❖ хормонално индуцирана ставна халтавост,
❖ първична ацетабуларна дисплазия,
❖ генетично онаследяване.
Повишен риск от развитие на в.л.т.б.с. съществува в случаи на:
1. фамилна обремененост
2. женски пол, пърбородно дете, седалищно предлежание
3. Цезарово сечение, направено поради седалищно предлежание
4. Олигохидрамнион, дължащ се место на ренални малформации на плода или при предварителна руптура на околоплодните мембрани
5. Тясно вътрематочно пространство, поради наличие на двама или повече близнаци
6. Тортиколис
7. Плагиоцефалия
8. Инфантилна сколиоза
9. Липса на нормална флексионна контрактура с хиперекстензия на тазобедрените и коленните стаби
10. Коса позиция на таза с абдукционна контрактура на едното бедро и/или аддукционна контрактура на контралатералното
11. Метатарзо-варус
12. Калканео-валгус.
Новородените деца подлежат на много внимателно периодично изследване за в.л.т.б.с. при раждането и на възраст шест седмици, три месеца и шест месеца. Не се препоръчба рентгеново изследване, а ултрасонография.
Считаме за уместно да представим предложената от Секцията по детска ортопедия у нас нласифинация на вродената дисплазия, респ. луксация на т.б.с.:
А. Тератологична луксация
Б. Типична дисплазия
1. Луксирана става
II. Нестабилна става
1 .Става, която може да се луксира
2. Става, която може да се сублуксира.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД
Клиничната картина на вродената луксация на т.б.с. варира според възрастта на детето. При новородени до шест месеца е много важно да се направи внимателно клинично изследване. Безспорна е ползата от ултразвуковия скрининг на новороденото с цел ранна диагноза на влтбс. В това отношение най-голям принос има Gras, който въвежда метода едновременно със собствена класификация и интерпретация на бедрената дисплазия. При рутино клинично изследване за вродена луксация на т.б.с. би трябвало да се търсят следните характерни симптоми:
❖ Симптом (тест) на Ortolani
❖ Липса на флексионна контрактура в т.б.с.
❖ Наличие на аддукторна контрактура в т.б.с.
❖ Коса позиция на таза
❖ Липса на екстензиционна контрактура в колянната става
❖ външна ротация на долния крайник
❖ Асиметрия на бедренните гънки
❖ Скъсяване на долния крайник (симптом на Galeazzi).
Тестът на Ortolani се извършва с внимателно абдуциране и аддукциране на флектираните бедра, като по този начин се установява наместване или луксиране на бедренната глаба спрямо истинския ацетабулум.
Провокативният тест на Barlow открива потенциална сублуксация или задна луксация на бедрената глава чрез директен натиск по надлъжната ос на бедрото, намиращо се в аддукция. Тестовете на Barlow и на Palmer доказват и наличието на т.нар. нестабилна т.б. става, която може да се сублуксира или луксира. Възможно е обаче, детето да бъде родено с ацетабуларна дисплазия без луксация на т.б.с., но тя да се развие впоследствие (след седмици или месеци). Westin и съавт. съобщават за късно развитие на луксация на т.б.с. при деца с нормални неонатални клинични и рентгенологични данни, определяйки състоянието като луксация на развитието на т.б.с. (за разлика от вродената луксация на т.б.с.).
При проходили деца с неоткрита луксация на т.б.с. към описаната клинична картина се добабя и т.нар. „патешка походка11 с положителен симптом на Trendelenburg.
Рентгенологичното изследване на новородени деца не винаги е категорично при постабяне на диагнозата вродената луксация на т.б.с. Скрининговите рентгенографии могат да открият ацетабуларна дисплазия или тератогенна луксация на т.б.с. По време на израстването им, при децата с вродена луксация на т.б.с. се развиват и мекотъканни контрактури, рентгенографиите стават с временно по-демонстративни и по-полезни за диагностиката и лечението. Най-често използвани за рентгенова диагностика и преценка на дисплазията и луксацията на т.б.с. са вертикалната линия на Perkins и хоризонталната линия на Hilgenreiner, които отчитат позицията на бедрената глава. Линията на Shenton обикновенно „прекъсва“ при по-големи деца с луксация на т.б.с. Има референтни линии за изследване на ацетабулума, включващи ацетабуларния индекс и ъгъла на Wiberg. Нормално метафизарният връх на проксималния фемур се разполага във вътрешния долен квадрант, образуван от референтните линии на Perkins и Hilgenreiner. Ацетабуларният индекс при новородени деца е обикновено 30° или по-малък. всяко увеличаване на този ъгъл, респ. индекс, е признак за ацетабуларна дисплазия.
Лечението на вродената луксация на т.б.с. е свързано с възрастта и с конкретните патологични изменения при съответното дете. В този смисъл се определят пет възрастови групи:
1. Новородени до шестмесечна възраст.
2. Деца от 6-18 месечна възраст.
3. Деца от 18-36 месечна възраст.
4. Деца от 3-8 годишна възраст.
5. Подрастваици деца след осемгодишна възраст.
Представяме ви съвременна схема (алгоритъм) за лечение на дисплазията, респ. на луксацията на т.б.с., представена от Секцията по детска ортопедия в България.
СХЕМА (ААГОРИТЪМ) ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ДИСПЛАЗИЯ НА ТАЗОв ЕД РЕН АТА СТАвА
1. НОВОРОДЕНО ВТОРИ МЕСЕЦ
а) профилактика правилно повиване
б) рискова група каишки на Pavlik
• лечебни гащички
2. ТРЕТИ МЕСЕЦ ОСМИ МЕСЕЦ
а) дисплазия и луксация каишки на Pavlik
б) латеропозиция (рядко)
• кръвна репозиция
6) остатъчна дисплазия (2-3 год. възраст)
• варизираща и деротативна остеотомия
• остеотомия на таза
3. ДЕВЕТИ МЕСЕЦ вТОРА ГОДИНА
а) луксация
• дистракция Overhead (20-30 дни)
• тенотомия на аддукторите (често)
4. НАД ДВЕГОДИШНА вЪЗРАСТ
А) Луксация
• директна екстензия (високи луксации)
• без екстензия (ниски луксации)
• открита тенотомия на аддукторите
РЕПОЗИЦИЯ ДА (по-рядко)
1. Гипсова имобилизация (30 дни)
2. Апарат на Hanausek или гипсова имобилизация
а) оздравяване (по-рядко)
б) остатъчна дисплазия
• варизираща и деротативна остеотомия РЕПОЗИЦИЯ НЕ (5%)
• остеотомия на таза
1. Кръвна репозиция
обикновена (по-рядко)
• Colona без скъсяване
• Colona със скъсяване
• Colona с варизираща и деротативна остеотомия
• Colona с риминиране на ацетабулума със или без варизираща и деротативна остеотомия
• риминиране на ацетабулума със скъсяване без Colona (рядко)
2. Остатъчна дисплазия
• остеотомия на таза (по-често)
• варизираща и деротативна остеотомия (по-рядко)
