Брой 6/2017
Доц. д-р К. Праматаров, д.м.
Медицински факултет, СУ „Св. Кл. Охридски” – София
Общият брой на космите по окосмената част на главата е около 100 000. Плътността на космите е от 175 до 300 кв. см., а дебелината варира от 0.1 до 0.25 мм. Косъмът расте с около с 0.35 мм на ден. Отчитат се денонощни и годишни колебания, както и смяна на фазите на растеж и покой. Загубата на космите е нормално да бъде от 25 до 100 косъма дневно. Трябва да се знае нормалния физиологичен цикъл на косъма. Фазата на растеж /анаген/ е с продължителност 2-6 години като 80-90% от космите са в тази фаза. Фазата на преход /катаген/ е 1-2 седмици и 1 до 3% от космите са в тази фаза. Фазата на покой /телоген/ продължава 2-4 месеца, а процентът на космите в тази фаза варира от 10 до 20%.
При нарушение на цикличността на тези фази се отчитат два патологични процеса. Единият от тях е плешивост (Alopecia). При загуба на повече от 60% на космите се отчита като Efluvium (Defluvium). Пример за Efluvium е косопад след бременност (Efluvium post partum). Косопадът в този случай се дължи на ендокринни смущения по време на бременността. Известно е, че по време на бременността се активират хормоните на хипофизата, надбъбреците и яйчниците, както и в резултат на действието на хормоните на жълтото тяло и плацентата се стига до намаляване броя на космите във фаза телоген. Това се случва през второто и третото тримесечие на бременността. Броят на космите във фаза телоген се увеличава след раждането с около 30%. Известно е, че фазата телоген има продължителност около 3 месеца, така че опадането на космите е най-значително към третия месец след раждането. Отбелязва се дифузно разреждане на косата при миене, ресане и най-видимо това оредяване е на граничната линия с челото и слепоочията, а също така и в темпоралните области. Нормалното окосмяване се възстановява без лечение, тъй като настъпва растеж на нови косми след отделянето на космите във фаза телоген.
При андрогенната алопеция (Alopecia androgenetica, Alopecia seborrhoica) се засягат предимно мъжете в зряла възраст. Предполага се, че тази алопеция има хормонална генеза, а също така има значение генетичната предиспозиция и възрастта. Причинява се от андрогените при мъжете, но андрогените са причина и при жените, при които тази алопеция е налице. Естрогените имат антиандрогенен ефект. Ето защо, при жените рядко се среща плешивост от мъжки тип. Доказано е действието на ензима 5-алфа-редуктаза. Този ензим продуцира от тестостерона активния метаболит дихидротестостерон. Дихидротестостеронът се прикрепя към специални цитоплазмени рецептори, прониква в ядрата на клетките и оттук се проявява неговото активно въздействие. При проучванията за тази алопеция се подозират и фактори на наследствеността, а също така и фактори от външната среда. При мъжете андрогенната алопеция се среща четири пъти по-често, отколкото при жените. Тази алопеция се появява само след пубертета като са налице наблюдения тази плешивост да започва още в млада възраст. Различни са участъците при отделния индивид, върху които се забелязва оплешивяването. Трябва да се знае, че кожата на алопетичните участъци е непроменена, здрава. При някои индивиди плешивостта започва във фронталните ъгли, при други в теменната област, а при трети от върха на главата. С напредването на процеса алопетичните участъци се сливат. Незасегнати обикновено остават слепоочията и окципиталните области. Космите при тази алопеция не са лъскави, те са изтънени и сухи. Много често като причина или съпровождащ фактор се посочва себореята на капилициума. Клинично това се проявява с омазнена кожа и наличие на пърхот. В засегнатите участъци дългите косми се заменят с нежни, почти безцветни косми. С прогресиране на това състояние се променя и кожата на алопетичните участъци. Кожата става лъскава, леко атрофична, с изгладен релеф. Нежните косми също изчезват, но в опципиталната област се запазва ивица от косми.
Различават се 4 стадия на проява на мъжката плешивост.
Първи стадий – космите се разреждат в темпоралната област
Втори стадий – допълнително се проявява плешивост на задната част на главата.
Трети стадий – космите са изтънели във фронталната част на скалпа и се оформя истинска алопеция.
Четвърти стадий – остават косми във вид на подкова, рязко ограничена в задната част на капилициума двустранно.
При жените тази плешивост се развива по-бавно като се засяга преди всичко фронто-париеталната област. Тежките форми при жените са резултат на усилена продукция на андрогени при ендокринни заболявания и се съчетава с хирзутизъм и себорея. Лечението на тази плешивост не винаги е задоволително. То трябва да започне още при първите симптоми на състоянието. Трябва да се избягват всички възможни външни фактори, които биха допринесли за оплешивяването. Външното лечение също е не винаги успешно. Засега известни успехи се отчитат след прилагане на Minoxidil (Regaine) в 2 и 5%-ов разтвор. Използва се и разтвор Alpicort F. При някои жени се прилага и лечение с антиандрогени, но хормоналното лечение е противопоказано при бременност, захарен диабет, остри чернодробни заболявания, рак на млечната жлеза, флеботромбоза.
Косопадът по време и след пубертета засяга предимно момичета между 16-20 години. Това е лек телогенен дефлугиум, който някои автори свързват с андрогенетичния.
По време на интраутеринното развитие на плода космите по капилициума са във фаза на растеж /анаген/. През първите дни след раждането голяма част от космите преминават в телоген и опадват за няколко седмици. Следва първо порастване на нови косми и тази алопеция е най-силно изразена в парието-окципиталната област.
Ако е налице дифузно разреждане на космите е важно да се разбере дали космите са във фаза телоген или във фаза анаген. Най-често срещащо се състояние е т.нар. “Telogen effludium”. Фактори, които провокират Telogen effludium са бременност, прекратяване приема на контрацептиви, а също така и масивни хирургични операции, грешка в диетата и заболявания с фебрилитет. Освен гореизброените състояния при пациентите с Telogen effludium, трябва да се търсят и други причини като дефицит на желязо, грешки в храненето, например при маразъм и особено важно да се изключат заболявания на щитовидната жлеза – хипо- и хипертиреоидизъм.
Хипертрихозата е състояние, при което е налице повишена степен на космения растеж на така наречените велус-косми, които са разположени по цялото тяло. Велус-космите са безцветни, тънки и къси. Хипертрихозата може да се дължи на различни причини. Тя се проявява преди всичко при мъже в зряла възраст, но значително по-рядко при жените. Важно е да се знае, че при хипертрихозата не се отчитат фактори от хормонално естество и по-точно андрогените не играят роля за нейната проява. Известно е обаче, че се среща т.нар. симптоматична хипертрихоза. Тя са проявява с поява на косми по челото и слепоочията. Това състояние се среща при някои порфирии, при грешки в храненето, но особено е важно да се знае, че се среща при някои ендокринопатии, свързани с диенцефалона. Хипертрихоза може да се прояви и след дълготрайно прилагане на кортикостероиди.
Хирзутизъмът е патологично окосмяване от мъжки тип при жени. Фоликулите на космите по тялото както е известно се стимулират от андрогените. Ето защо, жени с хирзутизъм имат задебеляване и усилване на космените структури по тялото. Появяват се косми и на брадата. Не рядко хирзутизмът се съчетава с алопеция от мъжки тип. Има различни причини за появата на хирзутизъм. При симптоматичния хирзутизъм причините се търсят при заболявания на овариите, надбъбречните жлези, засягане на хипофизата, но не бива да се забравя, че може да бъде и белег на неопластично заболяване на вътрешните органи. Повишеното ниво на андрогените може да се дължи на доброкачествени или злокачествени андроген-продуциращи тумори на овариите или на надбъбреците. Примери за това са синдромът Cushing, вроденият или след пубертетният андреногенитален синдром, интерсексуални форми като например псевдохермафродизъм и дисгенеза на гонадите. При синдрома Stein-Leventhal са налице поликистични яйчници, аменорея, умерено повишена концентрация на андрогените и нормална до умерено повишена секреция на 17-кетостероиди.
Лекарствено-индуциран хирзутизъм се причинява от приема на андрогени, анаболи, деривати на прогестерона, контрацептиви или гестагени, които се метаболизират като андрогени, ACTH и глюкокортикостероиди, като последните са в зависимост от дозировката и индивидуалната чувствителност на космените фоликули. Ако хирзутизмът се дължи на приема на определени медикаменти, то след тяхното спиране се постига постепенно нормализиране на космения растеж.
В литературата се срещаше и терминът идиопатичен хирзутизъм. В тази група се включваха голям брой заболявания, но съвременната прецизна диагностика и съответните съвременни изследвания намалиха броя на състоянията, които се означаваха като идиопатичен хирзутизъм. Диагнозата „идиопатичен хирзутизъм” може да се постави само ако се изключат всички възможни белези на вирилизъм, след като се изследват серумните нива на тестостерона или дихидроепиандростероновия сулфат (DHEA-S). Хубаво е да се изследва чувствителността на космения фоликул, като е желателно да се установи дали не са налице повишен брой на андрогенните рецептори в цитоплазмата на епителните клетки на космения фоликул. Също важно е да се изследва дали не става въпрос за повишена активност на 5-алфа-редуктазата с последващо повишение на дихидротестостерона от тестостерона.
За да се докаже причината на хирзутизма трябва да се обърне внимание на следните фактори: щателна анамнеза, клинична находка, хормонална диагноза, гинекологичен преглед, адренална диагноза. Анамнезата включва проверка на етнически и фамилни фактори, кога точно са започнали проявите на хирзутизма и как прогресира той. Трябва да се разпита пациентката за възможни менструални смущения и евентуални хормонални промени, които са свързани с пубертета, бременност или менопауза. Трябва да бъде разпитана пациентката и за евентуален прием на лекарства. При клиничния преглед трябва да се обърне внимание на местата, където са проявите на хирзутизма, гъстотата на появилите се косми, а също така да се обърне внимание на прояви на някои феномени като себорея, Acne vulgaris или белези на андрогенна алопеция от мъжки тип.
Хормоналната диагноза е много важна, защото чрез нея може да се различи симптоматичния от идиопатичния хирзутизъм. Важно е да се изследва нивото на тестостерон в серума (нормално 0.2-1.0) и дали DHEA-S в серума е с нормални стойности (нормално 1000-3000, средно 1700 ng/ml). Тези изследвания трябва да бъдат проведени няколкократно. Голямо е значението на щателния гинекологичен преглед. Тук влизат не само прецизната палпация, но също и ултразвуково или сканиращо изследване на овариите, с цел да се изключи тумор или поликистични промени. Понякога се налага катетеризация на овариалните вени и ако има съмнение за туморна формация, трябва да се предприеме компютърна томография и лапароскопия. Адреналната диагноза включва ултразвуково изследване и инфузионна урография с томография, с цел да се изключи тумор. Отново, ако е необходимо, се предприема ангиография, сцинтиграфия, компютърна томография и лапароскопия.
