Захарен диабет тип 2

Брой 4/2001

Консенсус за лечение

Настоящият Консенсус съдържа препоръки за лече­нието на пациенти със захарен диабет тип 2 в региона на Централна, Източна и Южна Европа в него експерти от 11 страни от този регион, включително държавата Израел, изработиха практически препоръки за лечението на тип 2 диабет и неговите усложнения, съобразени с научно потвърдени данни и съществуващи ръководства на СЗО, Международната Диабетна фе­дерация и Европейската Асоциация за Изследване на Диабета.

Същественото в случая е, че при окончателното редактиране на ръководството бяха взети под внимание и докладите на отделните държави, отразяващи състоянието на проблема. Това прави ръководството реално съобразено с инфраструктурата, финансовите възможности и лечебната практика на страните от региона. Нещо повече то дава възможност за създаване на здрабни програми на местно ниво, насочени към подобряване на грижите за диабетно болните.

Този документ би могъл да се използва при направляване, изменение и оценка на стратегиите за комплек­сно лечение на болните с диабет и подобряване диагностиката, мониторирането и грижите за пациентите, страдащи от тази болест. В качеството си на цялостен референтен документ се надяваме това ръководство да служи в ежедневната медицинска практи­ка на професионалистите, ангажирани в лечението на захарния диабет.

1. ВРЕМЕТО НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ ТИП 2

1.1. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Всяка национална или регионална интервентна програма за комплексни грижи за диабетно болните трябва да има предвид данните за болестността и заболеваемостта от диабет, усложненията му и придружаващите го заболявания. Най-достоверни са епидемиологичните данни, основаващи се на изследвания върху цялото население. Много страни от региона на Цент­рална, Източна и Южна Европа обаче, не разполагат с достоверни дан­ни за цялото население.

1.2. ДОСТЪПНОСТ НА ЗДРАВНИТЕ УСЛУГИ

В повечето държави от този ре­гион специфичните лечебни мероп­риятия, необходими при диабетно болните, по правило се провеждат само в специализирани амбулато­рии или в болнични заведения. високоспециализираната помощ при офталмологичните, нефрологичните, кардиологичните и неврологичните усложнения на диабета често е съсредоточена само в столиците или регионалните центрове. Лазерната коагулация при диабетна ретинопа­тия изглежда е широко достъпна, докато лечението чрез трансплан­тация на бъбреците е силно ограни­чено.

Общопрактикуващите лекари (ОПЛ) играят важна роля в системата на здравно обслужване на пациентите с диабет само в няколко от страните, въпреки че се очаква промените в системата на осигуряване на достъп до здравно обслужване да доведат до изместване на фокуса и до нарастване на значението на ОПЛ в няколко други дъринициативи за повишаване на квалификацията, програми за известяване на новостите и адекватен об­мен на информация между експерти в областта и Общопрактикуващи­те лекари.

В някои страни едва наскоро започна обучаването на диабетни сестри и диетолози, докато в други такива кадри са вече утвърдени.

За да се оптимизира осигуряването на здравното обслужване, тряб­ва да се анализират следните структури на местните системи на здравеопазване:

• взаимовръзка и взаимодействие между институциите, осигуряващи първично, вторично и третично ниво на медицинска помощ (потока на пациентите).
• Разпределение на средствата между различните нива в система­та на здравеопазване.
• Разпределение на звената за здравно обслужване на диабетно болните между различните компоненти в системата на здравеопазване.
• Покриване разходите за основните консумативи за диабетно болни от сыцествуващата систе­ма за финансиране на здравеопазването.

След като бъде направена тази оценка, трябва реалистично да се определят задачи и програми, целящи оптимизирането на достъпа до здравно обслужване на страдащите от диабет. При оптимални усло­вия диабетно болните трябва да получат достъп до следните лица, осигуряващи здравно обслужване:

• Лекари, обучени за работа с диабетно болни
• Диабетни сестри
• Диетолози
• Специализирани екипи за:

– усложнения от страна на очите
– неврологични усложнения
– грижи за ходилата
– бъбречни усложнения (терапия чрез заместване на бъбреците)
– усложнения от страна на сърдечно-съдовата система и
– психо-социални проблема.

Обхващането на пациентите в рамките на инициативни групи може да доведе до значително улесняване на достъпа и предлагането на здравно обслужване.

2. ДИАГНОСТИЧНА ОЦЕНКА

2.1. ДИАГНОЗА

Клиничната диагноза на диабета най-често се основава на определянето на нивото на глюкозата на гладно (РРО) и рядко изисква орален глюкозо-толерансен тест. ОСИ трябва да се приложи, когато РРС е в границите на нормата, но съществуват рискови фактори и когато РРО е над нормалното, но по-ниско от 7.

2.2. СКРИНИНГ

Трябва да се прецени необходимостта от скрининг чрез измерване на плазмената глюкоза на гладно при пациентите.

Скрининг трябва да се има предвид при пациенти на възраст над 45 години, при които е налице поне един от изброените по-долу рискови фактори

• затлъстяване (ИТМ >27 кд/т2)
• първостепенни родственици, страдащи от диабет
• майка, родила дете с тегло < 4 кд или след диагностициране на СЮМ
• хипертония (< 140/90 ттНд)
• ниво на холестерола < 0,9 и/или ниво на триглицеридите < 2,2
• сърдечно-съдов инцидент
• симптоми, насочващи към диабет

Ако резултатите са в границите на нормата, изследването трябва да бъде повторено след 3 години.

2.3. МОНИТОРИРАНЕ НА ГЛИКЕМИЧНИЯ КОНТРОЛ

Съществуващи методики за мониториране:

• НBGМ (следене на нивото на глюкоза в кръвта при домашни ус­ловия) с предимства, скъпа, изисква предварително обучение, позволява ежедневно записване на резул­татите
• FРG и РРРG (плазмена концент­рация на глюкозата на гладно и след нахранване/пост-прандиална гликемия) пациентът прекарва по-малко време в лекарския каби­нет
• НbА-1С(хемоглобин А1с) стан­дартна за преценка на гликемичния контол в дългосрочен план, изисква наличие на лабораторни ресурси
• Глюкоза в урината лесно при­ложима, затруднено точно интерпретиране, евтина (добра алтернатива, ако не е достъпна НBGМ)

Честотата и начинът на мониториране на гликемичния контрол за­висят до голяма степен от социално-икономическите възможности и наличието на програми за обучение на пациентите. Мониториране трябва да се извършва най-малко през 6 месеца. В отделни случаи може да се наложи извършване на кон­тролен преглед след един месец. Трябва да се осигури необходимото обучение за прилагане на избраната методика на мониториране; нужна е периодична проверка на техниката на изследванията. Подборът на методиката, която ще се прилага, зависи също така и от ви­да на започнатото лечение.

2.4. КРИТЕРИИ ЗА ОПТИМАЛЕН МЕТАБОЛИТЕН КОНТРОЛ

Терапевтичните цели трябва да бъдат индивидуализирани за всеки пациент и да са съобразени с възрастта му, образованието, придружаващите заболявания и социалноикономическото му положение. За пациен­ти в по-млада възраст и особено за жени, които планират да забременеят, единствената цел трябва да бъде оптималният контрол.