Лечение на захарен диабет тип 1 при деца и юноши

Брой 12/2002

Проф. Д-р М. Дамянова

Каква е основната цел и стратегията на инсулинолечението? Инсулиновият дефи­цит е крайъгълният камък, върху който се изграждат основните стълбове на лечение при деца и юноши диабетици. Комплексното лечение на захарен диабет тип 1 в общата практика, включва:
♦ Инсулин;
♦ Хранителен режим;
♦ Двигателна активност;
♦ Обучение за самоконтрол.
Това лечение продължава цял живот и тази горчива истина се казва на родителите и пациентите от ОПЛ или от специалиста педиатър, респ. ендокринолог, още при поставяне на диагнозата.

ЦЕЛТА НА ЛЕЧЕНИЕТО
е постигане на добър обменен контрол, който осигурява:
♦ нормален стил и качество на живот;
♦ благоприятни условия за растеж и развитие на децата с диабет;
♦ предпазване от острите усложнения (хипогликемии и кетоацидози) и
♦ максимално „отдалечаване“ на съдовите ус­ложнения, както и на увредите, засягащи очите, бъбреците и нервна система.

Приложението на терапевтичния комплекс се затруднява допълнително от подчертаната лабилност на кръвната глюкоза и другите обменни показатели. Това затруднява адаптирането на инсулиновата доза към инсулиновите нужди и твърде често лекуващият лекар не е в състояние да овладее големите колебания на кръвната глю­коза.

Стремежът на диабетолозите към овладяване лабилността на обменните процеси е довел до създаването на различии методи за лечение и кри­терии за контрол през отделните фази от развитието на диабетологията, въз основа на два принципни въпроса:

♦ доза на инсулина променлива или фиксирана и
♦ хранителен режим свободен или фиксиран (ог­раничен).

С КАКВИ ИНСУЛИНИ СЕ ЛЕКУВАТ БОЛНИТЕ ОТ ДИАБЕТ ДЕЦА И ЮНОШИ?

Инсулинът е белтъчен продукт, който приет през устата, се разгражда от ензимите на стомашно-чревния тракт. Това е главната причина за инжекционно внасяне на инсулин в организма. Видът на инсулина негова характеристика или профил, се определят от началото, максимума и продължителността на неговото действие. Бързодействащият инсулин (наричан още обикновен, алт, стар, разтворим, кристален, норма­лен), е първият произведен полутечен инсулин. Всички препарати (над 300 на брой), са бистри кристални разтвори.
Инжектира се подкожно, мускулно и венозно: 3-4 пъти дневно, в интервал от 6-8 часа.
При заплашваща кетоацидоза е възможно и почесто инжектиране на малки дози (от 1-2-4 Е) бързодействащ инсулин, през интервали от 2-3 часа, под ежечасов контрол на кръвната глюкоза. Това е най-предпочитаният инсулин за постигане на оптимален обменен контрол.

При децата и юношите у нас се използват само биосинтетични инсулини.

Биосинтезата на инсулина се постига по генна биотехнология. Първият човешки инсулин е про­изведен по генноинженерен метод през 1981 г., от фирмата Eli-Lilly чрез използване на бакте­рия Ешерихия коли. През 1985 г., фирмата Г\^о 1\1огсПзк създаде своя биосинтетичен инсулин, използвайки дрождите Захаромицес церевизие. Обозначаването на човешкия инсулин се извършва от някои фирми чрез поставяне след наименованието на инсулина на двете латински букви НМ (Питая). Ако след наименованието на инсулина са поставени латинските букви МС (монокомпонентен инсулин), това означава, че се касае за високопречистен, но не за човешки инсулин. Следователно, винаги трябва да се обръща внимание на букбените означения след наименованието на ин­сулина. високопречистен инсулин е свинският ин­сулин, който, с решение на М3 от 01.07.1999 г., не се използва у нас!

Човешкият инсулин е синтетичен инсулин. Бързодействащият инсулин на фирмата Novo. И дlата инсу­лина са с един и същи профил:
♦ начало на действие до 30 минути след инжектирането;
♦ максимален ефект до 1-3 часа и
♦ продължителност на действието 6 до 8 часа;
Бързодействащият инсулин на фирмата Авентис е Инсуман Рапид НМ, с начало на действие 15-20 минути.

Биологичният ефект на човешките инсулини е еднакъв с този на свинския инсулин, но човешкият инсулин е с по-голяма разтворимост, поради което се всмуква по-бързо и началният му ефект настъпва по-рано.

Интермедиерните инсулинови препарати са със средно забавено действие.
Удължаване на действието им се постига чрез привавяне към инсулиновия разтвор на субстан­ции, свързващи молекулите на инсулина в по-големи комплекси и забавящи тяхното разграждане в неутралната среда на тъканите. Субстанциите, използвани за получабане на интермедиерни инсулини, са глобин, протамин, цинк и други.

В зависимост от рН реакцията, интермедиерните инсулини биват неутрални и кисели.
Неутралните инсулини се предпочитат пред киселите, тъй като реакцията на тъканите, в които се инжектира инсулинът, е също неутрална. Най-общо те биват:
♦ Неутрални суспенсии с добавка на протамин (изофан) в еднакво количество с инсулина и затова могат да се смесват с бързодействащ инсулин.
♦ Цинкови суспенсии с добавка на цинков йон (серията Ленте с неутрална реакция).
♦ Кисели разтвори с прибавка на катионна субстанция (сурфен или глобин).
Към датските (Ново Нордиск) интермедиерни ин­сулини с неутрална реакция, спадат:
♦ Инсулатард НМ изофанов човешки биосинтетичен инсулин, наречен още иРН (неутрален протамин на Хагедорн);
♦ Монотард НМ цинк-инсулинова суспенсия на биосинтетичен човешки инсулин;

Интермедиерните инсулини с неутрална рН ре­акция на американската фирма Ели Лили, са:
♦ Хумулин N (НитиПп ГМ) изофанов биосинтети­чен чобешки инсулин;
Интермедиерният инсулин на фирмата Авен­тис, е:
♦Инсуман базал базален инсу­лин, с интервал на инжектиране/хранене 45/60 минути.

ИНСУЛИНОВИ СМЕСИ
Към групата на интермедиерните инсулини спа­дат и фабрично приготвените смеси от бързо­действащ и интермедиерен инсулин, т.нар. „микст-инсулини“.

Това са датските инсулини на Ново Нордиск:
Микстард 10-10% Актрапид и 90% Инсулатард;
Микстард 20-20% Актрапид и 80% Инсулатард;
Микстард 30-30% Актрапид и 70% Инсулатард;
Микстард 40-40% Актрапид и 60% Инсулатард;
Микстард 50-50% Актрапид и 50% Инсулатард.

Характеристиката на тези инсулини е бързо на­чало на действието 30 минути след инжектирането, максимален ефект след втория третия час и действие до 24 часа (по данни на фирматапроизводител). Клиничната практика обаче, пока­за че тяхното действие се изчерпба след 12-14 часа.

Профилът на тези инсулини е: бързо начало 30 минути след инжектирането, максимум на действие от 1-4 часа и продължителност на действие 14-15 часа.
Фирмата Авентис разполага с два вида смесени инсулини:
Комб 25% (СотЬ 25%) 25% Рапид (бързодействащ) и 75% Инсуман базал (интермедиерен).
Комб 50% (СотЬ 50%) 50% Рапид (бързодействащ) и 50% Инсуман базал (интермедиерен).

ИНСУЛИНОВИ АНАЛОЗИ
Инсулиновите аналози са най-новите инсулини, произведени през последните години. При тези инсулини се променя профилът на инсулиновото действие чрез промяна в аминокиселинния състав на инсулина. Промяната в действието се изразява в ускоряване на началния ефект, който „покрива“ настъпилото след нахранване повишаване на кръвната глюко­за. Продължителността на действието му е по-кратка до два часа. Тази характеристика позволява скъсяване на интервала между инжектиране и хранене и даба възможност за по-голяма гъвкавост във времето.

Резултатите от изпитването на този инсулинов аналог върху обменния контрол са много добри:
♦ намалява се хипергликемията след нахранване,
♦ понижава се гликираният хемоглобин,
♦ нормализират се показателите на мастната обмана,
♦ подобрява се самочубствието на болните, качеството им на живот и т.н.

Инсулиновият аналог на фирмата Ново Нордиск, въведен в западноевропейските диабетни центрове и вече регистриран и у нас. Той е идентичен с човешкия инсулин. Началото на действие на инсулиновия аналог е между 10 и 20 минути след подкожното му инжек­тиране. Максималният му ефект се наблюдава между първия и третия час, а продължителност­та на действието му е от три до пет часа.

Вече е налице и интермедиерен аналог на фирма­та Авентис, наречен Лантус или още Инсулин Гларжин. Неговият ефект продължава 24 часа.

Очаква се производството и на други видове аналози, с различна продължителност на дейст­вие.

Инсулиновите режими при прилагане на инсулинови аналози изискват по-често инжектиране, което крие известни неудобства при малките деца.

СЪВРЕМЕННИ ИНСУЛИНОВИ ИНЖЕКЦИОННИ УСТРОЙСТВА
От 1985 година се въведоха полуавтоматизирани посовия писалки, които не само улесняват инсулиновото инжектиране и го правят много по-прецизно, но и разкрепостяват диабетиците в истинския смисъл на думата, превръщайки ги в „условно здрави“ индивиди. Известно е например, че инсулинът, който се използва в момента, може да се съхранява на стайна температура до четири седмици, а диабетиците имат възможност да си инжектират инсулин и извън дома, като носят със себе си писалките (пенфили).

Неизползваните пенфили трябва да се съхраняват при температура от 2 до 8°С, далече от камерата на хладилника.

Писалката (пен) е с дизайн на обикновена писалка, с вграден в нея подвижен инсулинов пълнител. Инсулиновата концентрация е 100Е 6 мл., за разлика от концентрацията на инсулина във флаконите за обикновени спринцовки, където е 40Е 6 мл. По тази причина, двата вида инсулин макар и да са на една и съща фирма, не могат взаимно да се заменят.

Иглата на писалката се монтира на мястото на писеца. Писалки и игли се произвеждат във фирмата Л/оио ИогсИзк. Иглите са много тънки и са с различна дължина: 12 мм. при Новофайн 28 (3,8 мм. при 306 и 6 мм при 631.

Иглите са със силиконово покритие, което елиминира триенето при инжектиране и осигурява безболезненост и стерилност.

У нас са налице няколко вида инсулинови пи­салки, предлагани от различии фирми. фирмата иоуо иогсИзк досега е произвела 5 вида писал­ки:
♦ Новопен 1 и Новопен 2 вече не се произвеж­дат.
♦ Новопен 3 е най-използваният сега модел с пълнител за флакон от 3 мл. Това е устройство за прецизна и лесна употреба с възможност за ин­жектиране на 1Е до 70Е, при нарастване на дозата с 1Е. Той е с метална конструкция и с него мо­гат да се инжектират всички видове инсулин бързодействащ, инсулатард и всички минстард инсулини. При набиране на инсулиновата доза, за всяка единица инсулин се чува кратко прищракване (клик), което прави писалката удобна за използване и от диабетици с нарушено зрение.

♦ Новолет е пластмасова инсулинова писалка за еднократна употреба с предварително напълнен пълнител и се използва до изчерпване на инсу­лина. При едно натискане на бутона могат да се инжектират до 78Е, при нарастване на дозата с 2Е. Налице е тактилен и цветен код.

♦ Последната новост е създаденият Новопен Оепт, с който всяка стъпка е от 0.5 Е инсулин; особено удачен е за най-малките деца, при който понякога се налага промяна на дозата с 0.5 Е.

Инсулиновата писалка с прозрачен пълнител от 3 мл., при максимална доза за едно инжектиране до 98 Е и упот­реба на писалката до изпразване на флакона.

Фирмата Авентис предлага два вида писалки:
♦ Оптипен Про1 за инжектиране на инсулинова доза с разлика от 1Е.
♦ Оптипен Про2 за инжектиране на инсулинова доза с разлика от 2Е и максимална единична доза 60Е.
Оптипен Про е предназначена за инжектиране на бавнодействащия аналог Лантус.
При всеки вариант на оптипен Про, е възможно да се изтеглят и инжектират максимално 60Е ин­сулин.
Диабетиците с нарушено зрение могат да различават вида на писалката чрез опипване на тактилни точки, разположени върху кожуха й. При ва­рианта оптипен Про1 съществува една тактилна точка, при оптипен Про 2 две тактилни точ­ки.
В България всички де­ца и юноши с диабет се лекуват с инсулинови писалки!

ТЕХНИКА НА ИНСУЛИНОВО ИНЖЕКТИРАНЕ
Инсулинът се инжектира строго подкожно и правилната техника е важна предпоставка за добрия му лечебен ефект.
Наличието на инсули­нови писалки не само подобри и улесни техниката на инжекционното лечение, но и значително намали грешките при дозиране на инсулина, както и неприятните пос­ледствия от неправилното съхранение на хормона.

Инжекционните места са: коремната област, бедрата, мишниците и седалището.
Абсолютно необходимо е да се осигури ротация на инжекционните места. Използването на шаблони улеснява ротацията и предпазва от поява на т.н. „инсулинови липоми“.Тъй като усвояването на инсулина зависи от мястото на инжектиране, препоръчва се сутрин и на обед инсулинът да се инжекира в областта на корема, а вечер в областта на бедрата, мишниците или седалището.

ИЗБОР НА МЯСТО ЗА ИНСУЛИНОВАТА ИНЖЕКЦИЯ
При избора на мястото за инжекция трябва да се съобрази следното:

1. дебелината на кожната гънка, като се хване кожна гънка;
2. дължината на иглата 6 или 8 мм.

За да се осигури строго подкожно инжектиране, трябва да се използват различни прийоми, в зависимост от първите две условия:
При по-дебела подкожна мастна тъкан, надвишаваща дължината на иглата (желателно е по-големите пациенти с по-изразена маетна тъкан да се снабдяват с по-дълги игли!), инсулинът трябва да се инжектира без да се захваща кожна гънка, а иглата да се насочи под прав ъгъл.
Обратно, при слаби пациенти трябва да се захване кожна гънка и инсулинът да се инжектира под ъгъл от 45°.
След инжектиране на инсулина, преди да се извади иглата, е необходимо да се брои до 10, тъй ка­то хормонът прониква постепенно в подкожната маетна тъкан.
Необходимо е отделните убожданията да се правят на разстояние 2 см, за да се избегне образуването на инфилтрати.
При наличие на такиба или при разрастване на подкожна маетна тъкан, в кожните участъци за известен период не се инжектира инсулин.

За предпочитане е смяната на иглата да става преди всяко убождане.
Преди инжектирането на инсулин се налага разклащане или въртене на писалката между дланите.
На всеки новооткрит диабетик се предоставят по две инсулинови писалки, които той има на разположение в дома, дори и първоначално да използва само един вид инсулин. По този начин, диабетикът винаги има на разположение резервна писалка, с която да се осигури инжектиране на инсу­лин при всякакви условия (повреда, загуба на писалка).

ОБРАЗУВАНЕ НА АНТИТЕЛА
Известно е, че всички белтъци, приети от орга­низма, предизвикват образуване на антитела, в резултат на което се развиват имунни реакции. Инсулинът, който е двуверижен белтък, включително и най-пречистената му форма човешкият биосинтетичен инсулин, също притежават това свойство. То се означава в медицинската ли­тература като „имуногенност“ на инсулина и е причина за образуване на антитела срещу инжектирания хормон. Под въздействието им, в организма възникват различни феномени, като:
♦ инсулинова алергия,
♦ неутрализиране на инсулиновото действие и
♦ инсулинова резистентност (намалена инсули­нова чувствителност рядко).

Причината за намаляване на инсулиновата чувствителност в организма е свързването на инсулина с антителата в т. нар. „инсулинови комплекси“, които нямат аналогичен биологичен ефект, т.е. не намаляват нивото на кръвната глюкоза.

След известно време обаче, тези имунни комплекси започват да се разграждат и „да освобождават“ инсулина от антителата, който чак тогава може да упражни своя хипогликемизиращ ефект. Налице са и „непредсказуеми хипогликемии“, появяващи се в необичайното време за постигане на максималния ефект на инсулина. Все още не са изяснени причините за разграждането на инсулин-антитяло комплексите, но се предполага, че подобни ефекти на инсулина причинянат т. нар. „лабилност на диабета1′.

Образуването на инсулинови антитела стартира след започване на лечението, като се увеличава прогресивно приблизително до 9-ия месец, след което нивото на антитялообразуване се задържа до 2-4 години. След този период, антитялообразуването отслабва, но остава да съществува през цялата еволюция на заболяването, макар и в намален размер спрямо началния стадий.