Брой 5/2023
Д-р Б. Славчев¹, д.м., Д-р Р. Илиева-Славчева¹,²
1 ГПСКМП „Кардиологичен кабинет Славчеви“ ООД – София
2 Клиника по кардиология, УМБАЛ
„Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
Внезапната сърдечна смърт (ВСС) е една от основните причини за смърт по света и в България, което я прави социално значим проблем. Тя е естествена смърт, дължаща се на сърдечни причини и е съпроводена със загуба на съзнание до един час от началото на острите симптоми. При липса на свидетел тази дефиниция е приложима когато починалият е бил в добро здраве през последните 24 часа преди инцидента (1). Случаите на ВСС са около 0,2% на година от населението на възраст над 35 години (2). Около 50% от сърдечносъдовата смъртност се дължи на ВСС (3,4,5). Внезапната сърдечна смърт засяга над 3,7 милиона души по света всяка година (6). При пациентите с исхемична болест на сърцето половината от случите на летален изход са причинени от ВСС. Камерното мъждене и камерна тахикардия на базата на структурно сърдечно заболяване се посочват като най-честата причина за нея (7). Миокардната фиброза е главният аритмогенен субстрат при пациентите със сърдечна недостатъчност (СН) и редуцирана фракция на изтласкване на лявата камера на сърцето (ФИ на ЛК под 40%), създавайки условия за проаритмия (8). Това са и именно болшинството от пациентите с ВСС.
При проведено от нас проучване за ВСС в България е използван ретроспективен анализ върху честотата ѝ в регион от страната с население от над 330 хиляди души. Анализирани са аутопсионните резултати от съдебно-медицински случаи на починали за период от 17 години – от 2000 до 2016 г, като са включени 4911 смъртни случаи, от които 1971 са на внезапна смърт, а от тях 1358 са на внезапна сърдечна смърт. Установихме, че 72% от внезапно починалите са с ВСС. Годишните инциденти са средно около 1 на 1000 лица. В проведеното ретроспективно проучване се установи, че пикът на внезапна смърт е в седмата декада, последван от шестото и осмото десетилетие. Случаите на ВСС рязко се покачват след 30-годишна възраст.
За целия период се обособиха 4 основни заболявания, водещи до ВСС – остър миокарден инфаркт (ОМИ), остра сърдечна недостатъчност (ОСН), представени на аутопсия като остра дилатация на сърцето и белодробен оток, белодробен тромбемболизъм (БТЕ) и дисекация на аортата (Ао дисекация). В последната група са включени и случаите с руптура на аортна аневризма. Като водещи причини за ВСС се установиха острият миокарден инфаркт, последван от острата сърдечна недостатъчност, причинена от исхемична болест на сърцето.
Като причини за ВСС в групата на острата сърдечна недостатъчност се обособиха шест нозологични единици. Това са хронични форми на исхемична болест на сърцето, с или без преживян МИ (ИБС), артериална хипертония (АХ) с хипертонично сърце (с хипертрофия на лява камера, без друга установена причина за нея), кардиомиопатии (КМП), сърдечен порок (СП), миокардит (потвърден хистологично), перикардити (с или без данни за тампонада).
Четири са основните методи за профилактика на ритъмна смърт: имплантируем кардиовертер-дефибрилатор (ICD), медикаментозна терапия, катетърна аблация и антиритъмна хирургия (9).
Множество проучвания са показали ефективността на имплантируемите кардиовертер-дефибрилатори и устройствата за сърдечна ресинхронизираща терапия и дефибрилация за намаляване на ВСС при пациенти с прояви на сърдечна недостатъчност и редуцирана ФИ на ЛК под 35% (10,11), особено в комбинация с медикаменти с доказана полза за намаляване на ВСС като инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим, ангиотензин-II рецепторните блокери (12), бета-блокерите (тези три групи намаляват ВСС като повишават симпатиколитичната активност), алдостероновите антагонисти (13) и статините (14). Това е и причината да се препоръчва имплантация на ICD (с или без бивентрикуларна стимулация – CRT) при пациенти с новодиагностицирана СН с редуцирана ФИ на ЛК след тримесечно оптимално медикаментозно лечение (15,16).
Допълнително намаляването на ВСС се постига с навлизането на новите медикаменти за лечение на СН – ангиотензин рецепторните/неприлизинови инхибитори (ARNI), инхибиторите на натриево-глюкозния ко-транспортер 2 (SGLT2) и гуанилат циклазните стимулатори (sGC). Техният принос в намаляването на случаите на ВСС би могъл потенциално да намали в бъдеще нуждата от имплантиране на скъпоструващи устройства като ICD и CRT, при които се наблюдава риск от усложнения при 9,1% от проследените за 16 месеца пациенти (дислокация на електрод, пневмоторакс, хематоми, инфекции) и неподходяща шокова терапия до 11,5% от случаите. (17, 18, 47)
ARNI (Сакубитрил/Валсартан) се препоръчват при пациенти с персистиращи прояви на СН, въпреки оптималната медикаментозна терапия. Проучванията PARADIGM-HF и PIONEER-HF са показали, че при лечение на пациенти със СН с тази група медикаменти се намалява сърдечносъдовата смъртност, броят на хоспитализациите, подобряват се показателите на лявата камера на сърцето и се намаляват случаите на ВСС (19-25). ARNI увеличават количеството на вазодилатиращи пептиди като натриуретичен пептид, адреномедулин и брадикинин, инхибирайки металопептидазата Неприлизин. По този начин се увеличава натриурезата и се намалява крайното диастолно налягане в ЛК (27).
Инхибиторите на натриево-глюкозния ко-транспортер 2 (Дапаглифлозин, Емпаглифлозин) са доказали своята ефективност в подобряване на прогнозата при пациенти със СН и редуцирана ФИ на ЛК в проучванията DAPA-HF и EMPEROR-Reduced (28,29). Те намаляват броя на хоспитализациите, подобряват бъбречната и сърдечна функция и намаляват сърдечносъдовата смъртност. Някои от механизмите, с които се обяснява това, са намаляване на интерстициалния застой (като почти не се редуцира кръвния обем), миокардната фиброза, епикардната мастна тъкан, възпалителните биомаркери, пикочната киселина и аортната ригидност (30, 31, 32).
Гуанилат циклазните стимулатори (Верицигуат) увеличават чувствителността на цикличния гуанозин монофосфат към ендогенния азотен окис, водейки до системна и белодробна вазодилатация като по този начин имат протективен ефект върху сърдечносъдовата система (33,34). При СН има редукция в бионаличността на азотен окис, което води до намалена синтеза на цикличен гуанозин монофосфат (35). Проучванията VICTORIA и SOCRATЕS-REDUCED с Vericiguat 10 mg са показали намаляване на смъртността и подобрение във ФИ на ЛК при пациенти със СН и редуцирана ЛК систолна функция (36,37).
Проучванията, доказващи намаляване на ВСС при имплантация на ICD спрямо медикаментозната терапия при първична профилактика, са отпреди 20 години и са правени във време, когато тези нови медикаментозни възможности не са съществували. Необходими са нови проучвания в тази насока.
Важен аспект на съвременната медицина е прогнозирането на риска от ВСС и идентифицирането на лицата с висок риск. Пример в тази област е изследването на маркери за възпаление при определянето на риска за остър коронарен инцидент (38). Специфични изследвания за определяне на високорискови пациенти са електрокардиограмата (ЕКГ), сигнално-усреднена ЕКГ, Холтер ЕКГ, вариабилност на сърдечната честота, турбулентност на сърдечната честота, електрически алтернанс на Т-вълната, ехокардиография, селективна коронарна ангиография, електрофизиологично изследване на сърцето (39). Работната ЕКГ проба дава възможност за откриване на тиха исхемия при пациенти с камерни аритмии (1). Възможност за оценка на риска от ВСС след миокарден инфаркт дава и ядрено-магнитния резонанс с контрастно усилване. Той прави точна качествена и количествена оценка на миокардната фиброза, която представлява субстратът за възникването на малигнени камерни аритмии (39, 40, 41).
Стандартната електрокардиограма в покой е полезна за идентифициране на нарушения, свързани с повишен риск от ВСС. Могат да бъдат регистрирани следните състояния – преживян миокарден инфаркт, синдром на Brugada, аритмогенна деснокамерна дисплазия, хипертрофична кардиомиопатия, скъсен или удължен QT интервал. Установяването на определени нарушения може да предпази от ВСС чрез подходящо лечение и избягване на интензивна физическа активност (42-46).
Откриването на високорискови за ВСС пациенти и профилактиката на рисковите фактори за нея следват да бъдат едни от основните задачи на съвременната медицина. Въпреки напредъка на съвременните диагностични методи и технологии, честотата на ВСС продължава да бъде висока.
Библиография
1. Silvia G. Priori, Carina Blomström-Lundqvist, Andrea Mazzanti, Nico Blom, Martin Borggrefe, John Camm, Perry Mark Elliott, Donna Fitzsimons, Robert Hatala, Gerhard Hindricks, Paulus Kirchhof, Keld Kjeldsen, Karl-Heinz Kuck, Antonio Hernandez-Madrid, Nikolaos Nikolaou, Tone M. Norekvål, Christian Spaulding, Dirk J. Van Veldhuisen. Препоръки на ESC 2015 за поведение при пациенти с камерни аритмии и превенция на внезапна сърдечна смърт. Работна група на Европейското дружество по кардиология (European Society of Cardiology, ESC) по камерни аритмии и превенция на внезапна сърдечна смърт.
2. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Task force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22:1374-1450.
3. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death. Structure, function, and time-dependence of risk. Circulation 1992; 85(Suppl 1):2-10
4. Gillum RF. Sudden coronary death in the Inited States: 1980-1985. Circulation 1989; 79:756-65
5. de Lorgeril M, Salen P, Defaye P et al. Dietary prevention of sudden cardiac death. Eur Herat J 2002; 23:277-85
6. Douglas P Zipes, Hein J.J. Wellens, Sudden Cardiac Death, Clinical Cardiology: New Frontiers, Circulation 1998, 2334-2351
7. Camm A. John, Lüscher Thomas F., Serruys Patrick W. The ESC Cardiovascular Medicine, 2-nd edition, 2009, Ventricular Tachycardia and Sudden Cardiac Death, 1133-1136
8. C. Gräni, D.C. Benz, S. Gupta, S. Windecker, R.Y. Kwong. Sudden Cardiac Death in Ischemic Heart Disease: From Imaging Arrhythmogenic Substrate to Guiding Therapies. JACC Cardiovasc Imaging, 13 (10) (2020 Oct), pp. 2223-2238
9. Mann Zipes, Libby Bonow, Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, Braunwald’s Cardiovascular Medicine, 10th Edition, 821-858, 2010.
10. Petretta M, Pirozzi F, Sasso L, Paglia A, Bonaduce D. Review and metaanalysis of the frequency of familial dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2011;108:1171–1176.
11. Goldenberg I, Gillespie J, Moss AJ, Hall WJ, Klein H, McNitt S, Brown MW, Cygankiewicz I, Zareba W, Executive Committee of the Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial II. Long-term benefit of primary prevention with an implantable cardioverter-defibrillator: an extended 8-year follow-up study of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Circulation 2010; 122:1265 –1271.
12. Domanski MJ, Exner DV, Borkowf CB, Geller NL, Rosenberg Y, Pfeffer MA. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition of sudden cardiac death in patients following acute myocardial infarction: a metaanalysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 1999; 33:598-604-1316.
13. RALES Investigators. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensine-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic comgestive heart failure (the Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES)). Am J Cardiol 1996; 78:902-907.
14. Goldberger JJ, Subacius H, Schaechter A, et al. Effects of statin therapy on arrhythmic events and survival in patients with nonischemic cardiomyopathy: a DEFINITE substudy. Presented at the Late Breaking Trials Session, 27th Annual Scientific Sessions of Heart Rhythm Society, Boston, May 17-20, 2006.
15. T.A. McDonagh, M. Metra, M. Adamo, R.S. Gardner, A. Baumbach, M. Bohm, et al. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J., 42 (36) (2021), pp. 3599-3726
16. M. Zecchin, M. Merlo, A. Pivetta, G. Barbati, C. Lutman, D. Gregori, et al. How can optimization of medical treatment avoid unnecessary implantable cardioverter-defibrillator implantations in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy presenting with „SCD-HeFT criteria?“ Am. J. Cardiol., 109 (5) (2012), pp. 729-735
17. V.A. Ezzat, V. Lee, S. Ahsan, A.W. Chow, O. Segal, E. Rowland, et al. A systematic review of ICD complications in randomised controlled trials versus registries: is our ‘real-world’ data an underestimation? Open Heart, 2 (1) (2015), Article e000198
18. I. Koev, M. Yarkoni, D. Luria, O. Amir, Y. Biton. Sudden cardiac death prevention in the era of novel heart failure medications. American Heart Journal Plus: Cardiology Research and Practice
Volume 27, March 2023, 100281
19. J.J. McMurray, M. Packer, A.S. Desai, J. Gong, M.P. Lefkowitz, A.R. Rizkala, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N. Engl. J. Med., 371 (11) (2014), pp. 993-1004
20.M. Packer, J.J. McMurray, A.S. Desai, J. Gong, M.P. Lefkowitz, A.R. Rizkala, et al. Angiotensin receptor neprilysin inhibition compared with enalapril on the risk of clinical progression in surviving patients with heart failure. Circulation, 131 (1) (2015), pp. 54-61
21. E.J. Velazquez, D.A. Morrow, A.D. DeVore, C.I. Duffy, A.P. Ambrosy, K. McCague, et al.
Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N. Engl. J. Med., 380 (6) (2019), pp. 539-548
22. J.L. Januzzi Jr., M.F. Prescott, J. Butler, G.M. Felker, A.S. Maisel, K. McCague, et al.
Association of Change in N-terminal pro-B-type natriuretic peptide following initiation of sacubitril-valsartan treatment with cardiac structure and function in patients with heart failure with reduced ejection fraction. JAMA, 1–11 (2019)
23. A.S. Desai, S.D. Solomon, A.M. Shah, B.L. Claggett, J.C. Fang, J. Izzo, et al. Effect of sacubitril-valsartan vs enalapril on aortic stiffness in patients with heart failure and reduced ejection fraction: a randomized clinical trial. JAMA, 1–10 (2019)
24. M.H. Drazner. Angiotensin receptor-neprilysin inhibition (ARNI) therapy and reverse remodeling in heart failure with reduced ejection fraction. JAMA, 1–3 (2019)
25. A.S. Desai, J.J. McMurray, M. Packer, K. Swedberg, J.L. Rouleau, F. Chen, et al. Effect of the angiotensin-receptor-neprilysin inhibitor LCZ696 compared with enalapril on mode of death in heart failure patients. Eur. Heart J., 36 (30) (2015), pp. 1990-1997
26. A.L. Vecchi, R. Abete, J. Marazzato, et al. Ventricular arrhythmias and ARNI: is it time to reappraise their management in the light of new evidence? Heart Fail Rev, 27 (2022), pp. 103-110
27. J.V. McMurray, D.L. DeMets, S.E. Inzucchi, L. Kober, M.N. Kosiborod, A.M. Langkilde, et al.A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF).Eur. J. Heart Fail., 21 (5) (2019), pp. 665-675
28. M. Packer, S.D. Anker, J. Butler, G. Filippatos, S.J. Pocock, P. Carson, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N. Engl. J. Med., 383 (15) (2020), pp. 1413-1424
29. F. Zannad, J.P. Ferreira, S.J. Pocock, S.D. Anker, J. Butler, G. Filippatos, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-reduced and DAPA-HF trials Lancet, 396 (10254) (2020), pp. 819-829
30.J.A. Requena-Ibanez, C.G. Santos-Gallego, A. Rodriguez-Cordero, A.P. Vargas-Delgado, D. Mancini, S. Sartori, et al. Mechanistic insights of empagliflozin in nondiabetic patients with HFrEF: from the EMPA-TROPISM study. JACC Heart Fail., 9 (8) (2021), pp. 578-589
31. K.M. Hallow, G. Helmlinger, P.J. Greasley, J.J.V. McMurray, D.W. Boulton. Why do SGLT2 inhibitors reduce heart failure hospitalization? A differential volume regulation hypothesis. Diabetes Obes Metab., 20 (3) (2018), pp. 479-487
32. J.S. Hulot, J.N. Trochu, E. Donal, M. Galinier, D. Logeart, P. De Groote, et al.Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert. Opin. Pharmacother., 22 (14) (2021), pp. 1847-1855
33.M. Emdin, A. Aimo, V. Castiglione, G. Vergaro, G. Georgiopoulos, L.F. Saccaro, et al. Targeting cyclic guanosine monophosphate to treat heart failure: JACC review topic of the week. J. Am. Coll. Cardiol., 76 (15) (2020), pp. 1795-1807
34. C.M. Lombardi, G. Cimino, M. Pagnesi, A. Dell’Aquila, D. Tomasoni, A. Ravera, et al.
Vericiguat for heart failure with reduced ejection fraction. Curr. Cardiol. Rep., 23 (10) (2021), p. 144
35.P.W. Armstrong, B. Pieske, K.J. Anstrom, J. Ezekowitz, A.F. Hernandez, J. Butler, et al.Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N. Engl. J. Med., 382 (20) (2020), pp. 1883-1893
36. M. Gheorghiade, S.J. Greene, J. Butler, G. Filippatos, C.S. Lam, A.P. Maggioni, et al. Effect of vericiguat, a soluble guanylate cyclase stimulator, on natriuretic peptide levels in patients with worsening chronic heart failure and reduced ejection fraction: the SOCRATES-REDUCED randomized trial. JAMA, 314 (21) (2015), pp. 2251-2262
37. Георгиев Б, Внезапна сърдечна смърт – определение, епидемиология и значимост на проблема, Внезапна сърдечна смърт, под редакцията на доц. Нина Гочева и доц. Тошо Балабански, 11-49, 2011.
38. Балабански Т, Оценка на риска за внезапна смърт при ИБС и хипертрофична кардиомиопатия, Внезапна сърдечна смърт, под редакцията на доц. Нина Гочева и доц. Тошо Балабански, 71-77, 2011.
39. Yan AT, et al. Characterization of the peri-infarct zone by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging is a powerful predictor of post-myocardial infarction mortality. Circulation 2006; 114:32-9.
40. Schmidt A, et al. Infarct tissue heterogeneity by magnetic resonance imaging indentifies enhanced cardiac arrhythmia susceptibility in patients with left ventricular dysfunction. Circulation 2007; 115:2006-14.
41. Roes SD, et al. Infarct tissue heterogeneity assessed with contrasenhanced MRI predicts spontaneous ventricular arrhythmia in patients with ischemic cardiomyopathy and implantable cardioverter-defibrillator. Circ Cardiovasc Imaging 2009; 2:183-90.
42. Zipes DP, Camm JA, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myeburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C. ACC/AHA/ESC 2006. Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden death. Circulation , 2006; 114:385-484
43. Koon-Hou Mak, Understanding and Preventing Sudden Detah, Your Life Matters, The Role of Routine Medical Examination, Resting Electrocardiogram, 2015, 161-166
44. Corrado D, Basso G, Pavei A, Michieli P, Shiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA, 2006; 296: 1593-1601
45. Corrado D, Basso G, Shiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl JMed. 1998; 339:364-369
46. Maron BJ, Pelliccia A. The heart of trained athletes: Cardiac remodeling and the risks of sports, including sudden death. Circulation. 2006; 114:1633-1644
47.James P Daubert 1 , Wojciech Zareba, David S Cannom, Scott McNitt, Spencer Z Rosero, Paul Wang, Claudio Schuger, Jonathan S Steinberg, Steven L Higgins, David J Wilber, Helmut Klein, Mark L Andrews, W Jackson Hall, Arthur J Moss; MADIT II Investigators. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in MADIT II: frequency, mechanisms, predictors, and survival impact. J Am Coll Cardiol. 2008 Apr 8;51(14):1357-65
Адрес за кореспонденция:
Д-р Борис Славчев, д.м.
ГПСКМП „Кардиологичен кабинет Славчеви“ ООД
1729, София
ж.к. Младост 1А, блок 505А
тел. +359 24 231 133
e-mail: boris_slavchev@yahoo.com
