Брой 5/2016
Доц. д-р А. Кънева, к.м.н.
Национална кардиолагична болница, София
Д-р Д. Ненчева
Университетска болница, Лозенец
Едно от спешните състояние, с които се срещат в ежедневната си практика общопрактикуващте лекари, както и педиатрите от доболнична и болнична помощ, са нарушенията в ритъма и проводимостта. Макар и рядко, тахиаритмиите могат да застрашат живота или за завършат фатално при критично спадане на сърдечния дебит. Диагнозата и лечението трябва да започнат своевременно и често няма време за транспортиране до специализирано заведение.
В детската възраст липсват метаанализи и големи мултицентрови проучвания, третиращи лечението на дизритмиите при деца. Затова поведението е базирано на резултати от проучване на по-малки серии и консенсус на експерти за проблемите на аритмиите в детската възраст и лечението в условия на спешност, излезли в последните години.
Поведението при дете с тахиаритмия зависи от точната диагноза. Тя ще насочи към механизма на аритмията, ще посочи правилното лечение и предскаже прогнозата. В условия на спешност се основаваме на данните от статистиката – кои са най-честите нарушения, които можем да очакваме за дадена възрастова група (табл. 1).
Основните електрофизиологични (ЕФ) механизми, отговорни за тахиаритмия са повишен автоматизъм, кръгово движение (реентри) или тригерна (пускова активност).
Повишен автоматизъм е причина за най-честото ритъмно нарушение при деца – синусовата тахикардия, както и за ектопична атриална или мултифокална аритмия. Кръгово движение (реентри) е най-честият ЕФ механизъм при патологичните аритмии както при структурно нормално сърце, така и при вродена или придобита кардиопатия. Реентри кръг може да възникне във всяка част на сърцето, но при деца най-често е въвлечен атриовентикуларния възел (АВВ). Тригерната активност е много по-рядка и е свързана с нарушена функция на йонните канали (каналопатии) и със злокачествените камерни аритмии.
Поведението при дете с тахикардия зависи изключително много от точната диагноза, а тя се основава до голяма степен на ЕКГ. Основно правило е, че стартиране на лечение изисква ясна диагноза и документиране на аритмията. В този смисъл, единственото оплакване от сърцебиене или други симптоми, будещи съмнение за подлежаща аритмия, не са достатъчно основание за антиаритмично лечение. Необходимо е да се направят усилия за регистриране на аритмията с 12-канална ЕКГ или 24-часов ЕКГ запис. Качествената ЕКГ на периферни и гръдни отвеждания, със системен анализ, стъпка по стъпка, със запис при прилагане на медикаменти е основата на правилния терапевтичен подход.
Алгоритъм, приложим за нуждите на ежедневната практика и в условията на спешност с най-честите дизритмии в различните възрастови групи е представен на фиг 2. Първата стъпка в анализа е да се определи дали се отнася за тахикардия с тесни или широки камерни комплекси. Независимо от разнообразните диагностични възможности, правилото е тахикардията с широк камерен комплекс да се приеме като камерна до доказване на противното. Следващата стъпка е да се определят предсърдната и камерна активност и връзката между тях.
Диагноза и терапевтично поведение при тяснокомплексна тахикардия в детска възраст.
Отношението PR и RP са основа за диференциране на тяснокомплексна огнищна от реентри тахикардия (фиг.3). При реентри тахикардия с ретроградно възбуждане на предсърдията Р вълната се крие в или е разположена зад камерния комплекс и PR > RP за разлика от тахикардията, вследствие повишен автоматизъм, където Р вълната е разположена пред камерния комплекс и PR < RP. В ежедневната практика при новородено, кърмаче или малко дете се налага диференцирането на синусова от надкамерна тахикардия (НКТ), което може да е много трудно. Диагнозата се основава на характерни клинични и ЕКГ признаци. Синусовата тахикардия е най-често израз на повишен симпатикусов тонус, вследствие друго основно заболяване, докато НКТ е вследствие кръгово движение и в периода на новороденото и кърмаческа възраст може да доведе до тежка сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок. В реентри кръга при патологичните аритмии в детска възраст най-често е включен АВВ и затова въздействието върху него е ключ към диагнозата и поведението. Първа стъпка при всяка тяснокомплексна аритмия е стимулирането на вагусовия нерв. Подходът зависи от възрастта на детето. При новородени и кърмачета се препоръчва потапяне на лицето в ледена вода. Техниката не се използва при деца в шок. Бебето се свързва с монитор, ръцете са увити в пелена, цялото лице се потапя в ледена вода за около 5 сек. Техниката е безопасна и прекъсва тахикардията в 90%. Алтернатива е поставянето на назогастрална сонда. При по-големи деца пробата на Валсалва, стимулиране на повръщане или масаж на каротидите едностранно често са ефективни. Не се препоръчва натиск върху очните ябълки, поради риск от отлепване на ретината. При липса на ефект аденозинът е медикаментът на първи избор при лечение на тяснокомплексна НКТ. Препаратът има терапевтичен и диагностичен ефект. Аденозинът има кратък полуживот и затова техниката на прилагане е важна. Необходима е бърза интравенозна инфузия на препарата. Стартира се с доза 100 мкг/кг, като при липса на ефект дозата се повишава до 200 мкг/кг и впоследствие 300/мкг/кг до максимална доза 12 мг. Приложението на Аденозин се прави под непрекъснат запис на ЕКГ. Инфузията е придружена от плач при малките и от преходно зачервяване на лицето, гръдна болка и гадене при по-големите деца. Интерпретацията на ЕКГ е представена на фиг. 4. Аденозинът е мощен блокатор на АВ възела и затова при реентри на ЕКГ се регистрира АВ блок с кратък епизод на асистолия с последващо възстановяване на ритъма. В случаи на липса на ефект от прилагането на максимална доза аденозин, се налага преоценка на диагнозата. Блокирането на АВВ при прилагане на аденозин демаскира атриална тахикардия или предсърдно трептене. При липса на ефект, препоръките на Европейската ритмологична асоциация за прилагане на интравенозните медикаменти, алтернативни на аденозина за бързо прекъсване на тахикардията, са пропафенон, флекаинид, и прокаинамид, последните два медикамента са неразрешени у нас. Особено в кърмаческа възраст също се използва амиодарон, въпреки че успешната конверсия в синусов ритъм може да трае часове и затова повечето го използват в краен случай. Верапамил може да се дава при по-големи деца, но е противопоказан при кърмачета, 1-год. възраст, тъй като е описано, че може да доведе но сърдечно-съдов колапс. Дозите на препаратите, разрешени у нас, са дадени на табл.3. Липсата на ефект от лечението, развитието на прояви на сърдечна недостатъчност са показание за електрическо кардиоверзио, което се извършва в болнични условия в интензивно отделение. Регистрирането на пристъп от НКТ при дете налага насочване за консултация с детски кардиолог за изключване на структурна кардиопатия и оценка на камерна функция. Той преценява необходимостта от антиаритмично лечение. В детската възраст най-висока е честотата на НКТ при новородени и малки кърмачета, вследствие персистиране на мускулни АВ снопчета. Намаленият брой кардиомиоцити и намаленият комплайънс на лява камера са причина за бързо развитие на СН до кардиогенен шок в тази възрастова група. От друга страна, при повечето от тези пациенти се очаква благоприятна естествена еволюция с „израстване“ и прекъсване на пристъпите след няколко епизода, обикновено в първата година на живота. Повечето клиницисти са възпрели стратегията за даване на профилактично антиаритмичен медикамент през първите 6-12 месеца от живота. В последните години профилактиката на рецидивите е изместена към използване на антиаритмични медикамести от ІІІ клас (соталол и амиодарон) или клас ІС (флекаинид и пропафенон) със сравнима честота на успех в сравнение с дигоксин и бета блокери (пропранолол). Описани са разнообразни комбинации на споменатите по-горе медикаменти, ефективни при лечението на НКТ, резистентна на монотерапия. В случаите на комбинирано лечение трябва да се имат пред вид лекарствените взаимодействия. За пациенти с рецидивиращи епизоди на НКТ след 1-годишна възраст или с първа изява извън кърмаческа възраст, „израстването“ е по-малко вероятно и продължителното лечение трябва да бъде индивидуализирано, съобразно тежестта на симптомите и честотата на епизодите. Не се предписва лечение в случаи на редки или краткотрайни епизоди, които се толерират добре, липсва преекситация и сърцето е структурно нормално. Всички пациенти трябва да бъдат инструктирани как да прекъсват епизодите с прийомите на вагусово дразнене. Периодичното лечение („подходът хапче в джоба“) е опция за редки, но добре толерирани и продължителни епизоди като атриовентрикуларна нодална реентни тахикардия (АВНРТ) и е приложено с ограничени данни, подкрепящи ефикасността. Единична орална доза на медикамент с кратък полуживот (кратко време за достигане на ефекта) се прилага само за прекъсване на епизод на тахикардия, когато вагусовите прийоми не са достатъчни. Пациентите не трябва да имат значима ЛК дисфункция, синусова брадикардия или преекситация. Най-широко използваните медикаменти за тази стратегия са бета блокери, комбинирани с антиаритмични медикаменти от ІІІ клас като соталол или амиодарон, както и калциевият антагонист верапамил (табл.5). Хронично лечение трябва да се има предвид в първите години от живота при лошо толерирани симптоми и чести атаки, докато пациентът достигне възраст, при която може да се приложи планово електрофизиологично изследване (ЕФИ) и радиофреквентна аблация (РФА). При деца над 5-годишна възраст и дълготрайна анамнеза за епизоди на НКТ за предпочитане е РФА пред хроничното медикаментозно антиаритмично лечение, поради доказаните ефективност и безопасност на РФА. Изборът между медикамент и аблация е свързан с локализацията на аритмията и теглото на пациента. Терапевтичен подход при тахиаритмия с широк камерен комплекс.
Макар и рядка, камерна тахикардия (КТ) може да засегне всяка възрастова група. Затова правило е тахиаритмия с широк QRS комплекс да се третира като камерна до доказване на противното. Лечението се провежда в условия на спешност при нестабилен пациент (кардиоверзио) или медикаментозно в болнични условия (лидокаин, амиодарон) при стабилен пациент. Във всички случаи е необходима хоспитализация с консултация с детски кардиолог и електрофизиолог с обсъждане на генезата, риска от внезапна сърдечна смърт и показанията за ЕФИ с РФА или имплантация на кардиовертер дефибрилатор.
