Брой 5/2016
Доц. д-р Т. Балабански, д.м.
Национална кардиологична болница – София
Целите на тази статия са следните: да се очертаят особеностите на ЕКГ при някои от най-често срещаните аритмии; да се представят общи данни за радиофреквентната аблация като метод за радикално лечение; да се направи кратък коментар, относно механизмите за възникване на въпросните аритмии.
Най-често срещани в ежедневната практика са следните аритмии: типично предсърдно трептене, следоперативно предсърдно трептене, фокална предсърдна тахикардия, А-V нодална риентри тахикардия, А-V риентри тахикардия, пароксизмално предсърдно мъждене, идиопатична камерна тахикардия и камерни екстрасистоли.
Радиофреквентната аблация представлява инвазивен метод за лечение. В началото на всяка аблация се извършва електрофизиологично изследване. Въвеждат се катетри с върхови електроди в сърцето. Достъпът е през феморалните вени след местна анестезия и под рентгенов контрол. Чрез диагностичните катетри се осъществява анализ на електрическото активиране в сърцето. Аблационният катетър служи за подаване на високочестотен ток. При това се постига нагряване на върховия електрод до температура 50-70°С. Високата температура води до денатурация на белтъци в миокардната тъкан, последващо образуване на фиброзна тъкан и трайно потискане на електрическата активност в местата, които са причина за възникване на аритмиите.
Типичното предсърдно трептене възниква, поради наличие на кръг на активиране в дясно предсърдие. Електрокардиографски се характеризира с отрицателни F-вълни в отвеждания II III aVF и положителни F-вълни в V1. Каво-трикуспидалният истмус е критичното място в дясно предсърдие, през което преминава електрическото активиране. Именно там се извършва прекъсване на провеждането и радикално лечение чрез радиофреквентна аблация.
Показанията за аблация са рецидивиращо или с лоша поносимост предсърдно трептене или регистрация на аритмията по време на употреба на амиодарон или клас IC антиаритмици (напр. Ритмонорм) за лечение на предсърдно мъждене (Клас IB индикация). Инвазивно лечение може да се приложи и при първи епизод на добре толерирано предсърдно трептене (Клас IIaB индикация). Медикаментозното лечение е неефективно. Рецидивите след кардиоверсио достигат 70-90%. Задължително е провеждането на антикоагулантно лечение като се спазват същите правила, както при лечението на предсърдно мъждене.
Накратко, аблацията осигурява в сравнение с Кордарон: по-голям успех в дългосрочен план; еднакъв риск за настъпване на последващо предсърдно мъждене; по-малко странични ефекти.
Следоперативното предсърдно трептене нараства по честота, поради ефективното лечение на вродени сърдечни малформации. Кръгът на активиране включва както каво-трикуспидалния истмус, така и crista terminalis като анатомична зона на забавено провеждане вследствие атриотомия. Явява се необходимост от по-обширни радиофреквентни лезии, поради по-големия макро-риентри кръг. Резултатите от аблацията не са задоволителни след първа процедура, поради по-висок процент рецидиви. Но се получава добър ефект от 2-3 аблации и те са за предпочитане пред медикаментозното лечение.
Фокалната предсърдна тахикардия възниква в резултат на наличие на зона на повишена електрическа активност в предсърдията. Най-ранното предсърдно активиране е в дискретно огнище (< 2 см) с последващо разпространение на импулсите от център към периферия във всички посоки. Електрокардиографски се характеризира с наличие на Р-вълна преди QRS комплексите, която има различна морфология в сравнение със синусовата Р-вълна. Показанията за аблация са: тип „непрекъсната“ (риск от тахи-кардиомиопатия) и рецидивиращи пристъпи с лоша толерантност (Клас IА). Като „непрекъсната“ се означава предсърдната тахикардия, която се регистрира на Холтер ЕКГ за повече от 50% от денонощието. Медикаментозното лечение е неефективно по отношение на контрол на ритъма. Методът на избор за лечение е радиофреквентната аблация, като рецидивите достигат дял от 5-10%. Предсказващи фактори за рецидиви са: множество огнища или такива в ляво предсърдие, мъжки пол, напреднала възраст на пациентите. Най-честите места за възникване на фокална предсърдна тахикардия са в близост до crista terminalis или остиума на коронарния синус, както и парахисово в дясно предсърдие. Остиумите на белодробните вени са зоните на патологично повишена ектопична активност в ляво предсърдие. Успехът от аблация достига 70-100%. А-V нодална риентри тахикардия. Възниква в резултат на микро-риентри в А-V възела. Патологичният кръг на активиране се обяснява с наличие на два функционални пътя за провеждане на електрическите импулси – бърз и бавен. Бързият път провежда по време на синусов ритъм. Той, обаче изпада в ефективен рефрактерен период при някоя предсърдна екстрасистола и провеждането се пренасочва по бавния път по посока на камерите. В същото време бързият път излиза от рефрактерен период и осъществява обратно електрическо активиране към предсърдията. В резултат на това се оформя кръгово активиране в А-V възела, като камери и предсърдия се активират и съкращават почти синхронно. Главният електрокардиографски белег е: наличие на ретроградна P-вълна, която е скрита в предшестващия QRS комплекс или е в неговия край (псевдо r’ или S-зъбци). Псевдо r’-зъбци се откриват най-често във V1 или V2, а псевдо S-зъбци има във II, III или aVF. Радиофреквентната аблация води до радикално излекуване при 100% от болните като рецидивите варират между 0.7 и 5.2%, а рискът от възникване на А-V блок с необходимост от имплантиране на електростимулатор е под 0.5% от всички аблации. А-V риентри тахикардия с участие на допълнителна проводна връзка. Допълнителните проводни връзки представляват мускулни снопчета, които свързват предсърдия с камери извън нормалната проводна система. Разположени са по цялото протежение на митралния или трикуспидалния фиброзен пръстен, но най-често са вляво (при 46-60% от болните). Чрез тях се осъществяват два основни вида тахикардия: ортодромна и антидромна. Ортодромната тахикардия се характеризира с антероградно провеждане през А-V съединението и ретроградно провеждане по допълнителна проводна връзка (ДПВ). Обратно на това, риентри кръгът на антидромната тахикардия включва ДПВ за антероградно провеждане и А-V съединението за ретроградно провеждане. Тези посоки на активиране показват, че ортодромната тахикардия е с тесен камерен комплекс в отсъствие на предшестващ или функционален бедрен блок, поради активиране през анатомичната проводна система. А антидромната тахикардия е с широк камерен комплекс, поради преждевременно активиране на камерите (камерна преекситация). Ортодромната тахикардия се среща в клиничната практика по-често и нейните ЕКГ особености включват: отстояние на ретроградно проведена P-вълна на 70-150 м/сек от началото на QRS комплекса, наличие на електрически алтернанс (при 38% от тахикардиите), признака на Coumel (бедрен блок намалява честотата на тахикардията, ако е от страната на проводната връзка), наличие на СТ-депресия и/или негативирани Т-вълни. Електрическият алтернанс представлява последователно редуване на QRS комплекси с по-голяма и по-малка амплитуда. Трайно излекуване се постига в повече от 95% от болните чрез осъществяване на радиофреквентната аблация. Дялът на рецидивите е нисък (3%), а усложненията са много редки. Пароксизмално предсърдно мъждене. Доминиращата теория за неговото възникване е повишена ектопична електрическа активност на миокардни снопчета в белодробните вени. Електрокардиографската диагноза е много лесна: абсолютно неравни R-Rинтервали и наличие на хаотична предсърдна активност (f-вълни). Обичайната симптоматика се свежда до задух, световъртеж, уморяемост, гръден дискомфорт, прояви на сърдечна недостатъчност. Класификацията на предсърдно мъждене включва: пароксизмално – от 48 ч. до 7 дни, персистиращо – над 7 дни или изискващо кардиоверсия, дълготрайно персистиращо – над 1 година, перманентно и “тихо” (асимптоматично). Естествената еволюция на предсърдното мъждене е от пароксизмално към персистиращо и перманентно като средните срокове за достигане на по-продължителните форми на аритмия са съответно 3 и 5 години. Предсказващи фактори за достигане на трайна аритмия са напредване на възрастта, захарен диабет и прояви на сърдечна недостатъчност. Към радиофреквентна аблация се пристъпва най-често при пароксизмално предсърдно мъждене (индикация Клас IA), както и при наличие на тежки или инвалидизиращи симптоми, т.е. когато дневната активност е засегната или прекъсната (EHRA клас III-IV на симптоматика). Радиофреквентната аблация следва да се избягва, поради неуспех и по-висок процент рецидиви при следните съпътстващи заболявания: коронарна артериална болест, тироидна дисфункция и/или структурни промени в щитовидната жлеза (дифузна или нодозна струма, кисти), затлъстяване, захарен диабет, хронична обструктивна белодробна болест, сънна апнея, хронично бъбречно заболяване, чести периоди с прояви на сърдечна недостатъчност, клапно сърдечно заболяване, кардиомиопатия, междупредсърден дефект, вродена сърдечна малформация. Радиофреквентната аблация се осъществява след достъп в лявото предсърдие чрез транссептална пункция. Прилагат се най-разнообразни методики и техники. Тяхната цел е да се постигне електрическа изолация на белодробните вени чрез пропускане на енергия в антрума (местата на вливане на вените в ляво предсърдие). Рисковете от усложнения са относително по-високи в сравнение с аблацията на останалите видове аритмии. Появата на гръдна болка и дискомфорт след аблация на предсърдно мъждене изисква провеждане на консултация с гастроентеролог или провеждане на езофагогастроскопия. Антиаритмичната и антикоагулантна терапия продължава поне три месеца след аблацията. Идиопатична камерна тахикардия /екстрасистоли. Произходът на тези аритмии е най-често от изходния тракт на дясна камера. Клинично протичат като: индуцирани от усилие, репетитивни непродължителни залпове или камерни екстрасистоли. Прогнозата е добра по отношение на риска от внезапна сърдечна смърт. Но от друга страна, непрекъснати репетитивни тахикардии и много чести камерни екстрасистоли могат до влошат левокамерната функция. Дългосрочната медикаментозна терапия с бета-блокери и калциеви антагонисти може да бъде ефективна, а радиофреквентната аблация е успешна аблация в 65-97% от болните. Дялът на рецидивите след аблация е нисък. Главните електрокардиографски особености на екстрасистоли/ тахикардия от изходния тракт на дясна камера са следните: QRS комплекси с морфология на ляв бедрен блок и вертикална ос, късен R/S преход във V4. Екстрасистолите/тахикардията са с произход от изходния тракт на лява камера или корена на аортата, ако R/S преходът (по-голям R-зъбец спрямо S-зъбец) се регистрира в гръдни отвеждания V1–V2. Цел на радиофреквентната аблация е да се открие малката зона на най-ранно ендокардно активиране. Усложненията са много редки, но могат да бъдат тежки: сърдечна тампонада, поради перфорация на деснокамерна стена, пълен А-V блок, поради близост на огнището до снопа на Хис, индукция на камерно мъждене. При аблация в лява камера или аортния корен има риск от аортна недостатъчност, пълен А-V блок, сърдечна тампонада, увреждане на коронарна артерия и дори смъртен изход. Идиопатична левокамерна тахикардия. Нейният произход е най-често от левия заден фасцикул на проводната система. Не се открива структурно сърдечно заболяване. Тахикардията се прекъсва лесно чрез интравенозно приложение на Верапамил. Радиофреквентната аблация има отлични резултати като рецидивите са с много нисък дял. Усложненията при аблация са много редки и се свеждат до ляв бедрен блок или А-V блок. Електрокардиографските белези са типични: QRS комплекси по време на тахикардия с морфология на десен бедрен блок и лява електрическа ос. Изводи: най-честите сърдечни аритмии възникват в отсъствие на структурно сърдечно заболяване, имат типични електрокардиографски белези и подлежат на радикално лечение чрез осъществяване на радиофреквентна аблация.
