Застойна сърдечна недостатъчност

Брой 2/2000

Д-р Диана Смилкова
КБА, кардиолог

На състоялия се в Барселона, Испания, 21-ви кардиологичен конгрес, основните акценти бяха насочени към интервенционалната кардиология, по-специално ангинопластиката с имплантиране на интракоронарни стентове, спешната ангинопластика при остър коронарен синдром, насоките за лечение на ритъмните нарушения, третирането на дислипидемиите, новостите в лечението на сърдечната недостатъчност. Особен интерес за общопрактикуващия лекар представляват изнесените препоръки за лече­ние на пациенти с хронична застойна сърдечна не­достатъчност. Освен общоприетите на този етап групи медикамен­та използвани вече масово в практиката АСЕ-инхибитори, диуретици, вазодилататори, дигиталисови препарата все повече се утвърждава приложението на бета-блокери при лечението на тази група пациенти въпрос, много дискутиран в последните 10 години и по който имаше противоречиви становища.

Бета-блокерите оказват своето действие чрез повлияване на неврохуморалната система, и докато АСЕ-инхибиторите действат чрез първично блокиране на системата ренин/ангиотензин, бетаблокерите действуват чрез инхибиране на ефектите на симпатикусовата нервна система. Не е ясно кои от ефектите на норепинефрина върху сърцето са отговорни за прогресирането на сърдечната недостатъч­ност. Симпатикусовата активация може да увеличи камерните обеми и налягания чрез периферна вазоконстрикция и чрез натриева задръжка. Норепинефринът може също да индуцира хипертрофия на сърдечния мускул, което води до нарушаване на съотношението между кръвоснабдяването на миокарда от коронарните съдове и нуждите му от кислород, кое­то причинява исхемия.

Симпатикусо­вата стимулация може да провокира аритмии чрез увеличаване на авто­матизма на сърдечните клетки, на тригерната активност и на базата на хипокалиемия. В заключение, чрез стимулация на оксидативния стрес на терминално диференцирани клет­ки, норепинефринът може да тригерира програмирана клетъчна смърт апоптоза. Всички тези ефекти се медиират чрез алфа-1, бета-1 и бета-2 адренергичните рецептори.

Понастоящем са налице три типа бета-блокери: 1] инхибиращи селек­тивно бета-1 рецепторите метопролол и бизопролол; 2) инхибиращи едновременно бета-1 и бета-2 рецеп­торите пропранолол и буциндолол; 3) инхибиращи бета-1, бета-2 и алфа1 рецепторите карведилол. въпреки че много от тези бета-блокери са били вклъчени в големи клинични проучвания, на този етап само карведилолът се препоръчва за лечение на хронична застойна сърдечна недос­татъчност.

Ето и препоръките за използване на бета-блокери при лечение на сърдечна недостатъчност:

– всички пациенти с II или III фК по NYHA сърдечна недостатъчност, дължаща се на систолна левокамерна дисфункция, следва да получават бета-блокер, освен ако имат противо­показания за това или не толерират това лечение; бета-блокерите се използват едновременно с АСЕ-инхиби­тори.

Пациентите, които се лекуват с бета-блокер, трябва да бъдат предупредени, че могат да възникнат странични ефекти рано в хода на ле­чението, но те обикновено не налагат преустановяване на терапията; симптоматично подобрение настъпва след 2-3-месечно лечение; бетаблокадата може да редуцира риска от прогресия на заболяването, дори ако симптоматиката на пациента не се подобрява благоприятно от лечението.

Необходими са повече данни за приложението на бета-блокери при нестабилни пациенти в IV фК по NYHA преди това лечение да бъде препоръчано.

Бета-блокерите са индицирани за продължително лечение на хронич­на сърдечна недоста­тъчност. Те не бива да се използват при пациен­ти с остра сърдечна не­достатъчност преди овладяване на острата симпто­матика.

Лечението с бета-блокери трябва да се започва с много ниски дози, кои­то постепенно да се повишават. Препоръчваната начална дозировка е 3,125 мг карведилол два пъти дневно, след което дозата се удвоява на всеки 24 седмици, ако пациентът толерира добре предшествуващата дозировка. Пациентите трябва да бъдат стриктно проследявани по отношение на хипотония, брадикария, задръжка на течности, влошаване на сърдечната недостатъчност. Когато се постигне максимално възможната за съответния пациент до­за, тя остава за продължителен пери­од.

Уместно е терапията с бета-блоке­ри при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност да се започва в стационарни условия под контрола на кардиолог.