Брой 5/2017
Д-р M. Пexливанова
Университетска национална кардиологична болница – София
Острият белодробен емболизъм, поради своята висока болестност и смъртност, е значим световен здравен проблем. При поставянето на ранна и точна диагноза и адекватно лечение смъртността може да бъде значително редуцирана. Продължителната антикоагулантна терапия намалява рецидивите на БТЕ, съответно смъртността и сериозните усложнения на заболяването. В това изложение са разгледани накратко диагностичните методи, алгоритмите за поведение и профилактика при острия БТЕ.
Белодробният емболизъм представлява остро запушване на белодробната артерия или нейните разклонения с емболизирал материал, най-често последствие на дълбоката венозна тромбоза. Острият белодробен емболизъм и дълбоката венозна тромбоза са изява една болестна единица – венозният тромбоемболизъм, който е третото по честота сърдечно-съдово заболяване след исхемичната болест на сърцето и артериалната хипертония сред хоспитализираните пациенти във вътрешните отделения. Диагнозата се поставя трудно и често се пропуска. През 2004 г над 300 000 смъртни случая в ЕС са били свързани с БТЕ. От тях 34% са били с внезапен фатален БЕ, 59% се дължат на БЕ, който е останал приживе недиагностициран и само 7 % от пациентите с ранна смърт са били правилно диагностицирани приживе с БЕ. Адекватното ранно лечение редуцира значително смъртността и това определя голямото значение на правилно поставената диагноза и поведение.
ВТЕ се счита за „провокиран“ при установяване на временни или обратими рискови фактори (като операция, обездвижване, травма, бременност, употреба на перорални контрацептиви или хормоналнозаместителна терапия) през последните 6 седмици до 3 месеца преди диагностицирането му и „непровокиран“ при липса на такива фактори.
Голямата травма, хирургичните операции, фрактурите на долните крайници, ставните заместващи операции и травмите на гръбнака са силно провокиращи фактори за ВТЕ. Карциномът (особено злокачествените хематологични заболявания, белодробен карцином, гастроинтестиналните карциноми, карциномът на панкреаса и мозъчните карцином) са свързани с най-голям риск.
Настъпващият по време на бременността ВТЕ е основна причина за майчина смърт, като най-висок е рискът през третия триместър и първите 6 седмици след раждане.
Патофизиологично острият белодробен емболизъм нарушава циркулацията и газовия обмен. В резултат на оклузията на белодробната артерия от тромботичните емболи и съпътстващата я вазоконстрикция се повишава налягането в белодробната артерия, което води до ДК дилатация и удължаване на ДК контракция. Изместването на септума към лявата камера в края на диастолата (особено при поява на ДББ и задълбочаване на диссинхронията на сърдечната контракция) затруднява пълненето на ЛК и води до понижаване на сърдечния дебит и засилване на хипотонията и хемодинамичната нестабилност. Острата дилатация на ДК, както и съпътстващата я исхемия допълнително увреждат миокарда.
Дихателната недостатъчност се дължи предимно на хемодинамични нарушения – нисък сърдечен дебит и свръхоросяване на неоклудираните участъци, което води до диспропорционална вентилация/перфузия, допринасящо за хипоксемията, комбинирана с хипокапния.
Клиничната картина при белодробната емболия може да варира в широки граници – от внезапна смърт до минимални или никакви симптоми. БТЕ няма характерна клинична изява и поради това диагнозата е преди всичко вероятностна. Плевралната гръдна болка, с или без задух, резултат от дистална емболизация и оформяне на белодробен инфаркт, се среща при около 10% от пациентите с доказана БТЕ и изключително рядко се съпровожда с кръвохрак. Парадоксално, пациентите с животозастрашаващ, централен БЕ се представят безболково или имат стенокардноподобна болка, следствие на ДК исхемия. Водещ симптом при тях е внезапно настъпилия или постепенно засилващ се задух и хемодинамичните нарушения. Синкопът или шокът са израз на хемодинамичен срив, резултат на масивен централен БТЕ. При клиничния преглед правят впечатление цианозата, подутите шийни вени, тахипнея и тахикардия, акцентуиран Р2, хипотония или шоково състояние. При съмнение за БТЕ винаги трябва насочено да се търсят белези, суспектни за дълбока венозна тромбоза, както и идентифициране на предразполагащи фактори за ДВТ. Според тежестта на симптоматиката на пациентите е прието разделянето на БЕ на две групи – високорисков, който протича с шок или хипотония и представлява непосредствена заплаха за живота на пациента и нискорисков, протичащ без хемодинамична нестабилност. Тъй като клиничните белези и симптоми не са специфични, своевременната диагноза може да бъде пропусната. Когато клиничната картина породи съмнение за БТЕ при някой пациент, това трябва да доведе до бързи обективни допълнителни изследвания.
Голямо значение за своевременната и точна диагноза имат няколко широкоразпространени и общодостъпни диагностични метода: ЕКГ; Ре графия; Д-димер; кръвно-газов анализ; Ехо КГ; компресивна венозна ултрасонография. Тези изследвания, заедно със СТ ангиография и лява и дясна сърдечна катетеризация и пулмонгиография дават възможност за поставяне на диагнозата, както и за диференциална диагноза и изключване на други сериозни животозастрашаващи заболявания като остър миокарден инфаркт, дисекация на аортата, перикардна тампонада, остра лява СН.
ЕКГ
ЕКГ промените при БТЕ не са специфични, но синусовата тахикардия или предсърдните аритмии, най-често предсърдно мъждене са често срещани. Промените, показващи ДК обременяване като отрицателните Т вълни V1-V4, новопоявил се S зъбец в I, aVL; поява на Q зъбец в III и aVF, но не и в II отв; отр T III и aVF, новопоявил се ДББ се установяват при по-тежките случаи.
Конвенционална Ре графия
Промените в Ре графията могат да засягат белодробния хилус – т.нар. ампутиран хилус, периферията – данни за олигемия, инфилтрати, плеврален излив, повдигане на диафрагмата, сърдечната сянка – дилатирани десни кухини, разширена горна празна вена, дилатирана белодробна артерия. Трябва да се знае, че нито една от тези находки не е достатъчно специфична за диагнозата.
КГА
КГА показва хипоксемия и/или хипокапния, но при около 20% от пациентите парциалното налягане на О2 може да бъде нормално.
Изследване на Д-димер
Д-димерът е повишен в плазмата при наличие на остра тромбоза, поради едновременната активация на коагулация и фибринолиза. Д-димерът има висока негативна предсказваща стойност и нормалните му стойности практически изключват диагнозата БТЕ или ДВТ. От друга страна позитивната му предсказваща стойност е много ниска, поради това, че фибрин се образува също и при други състояния, като карцином, възпаление, травма, хирургична намеса или некроза. Освен това, специфичността на Д-димера при суспектен БЕ намалява непрекъснато с възрастта, до почти 10% при възраст над 80 години. Поради тази причина се предлага въвеждане на съобразени с възрастта на горногранични стойности, с цел повишаване точността на изследването на Д-димер при пациенти в напреднала възраст.
Компютър-томографска пулмоангиография
След масовото навлизане на СТ ангиографията, тя стана метод на избор за изобразяване на белодробните съдове при пациенти със суспектен БТЕ. Тя позволява изобразяване на белодробните съдове поне до сегментно ниво.
Белодробна сцинтиграфия
Вентилационно/перфузионната сцинтиграфия е утвърден метод при диагностиката на БТЕ. Перфузионните скенове се комбинират с вентилационни изследвания, което значително повишава специфичността. При остър БТЕ се получава нормално вентилиране на хипоперфузираните сегменти. Извършването само на перфузионна сцинтиграма е приемливо при пациенти с напълно нормална Ре графия и без анамнеза за белодробно заболяване. За улесняване на комуникацията с клиничните лекари се използва скала с три категории – нормална сцинтиграма /изключваща БТЕ/, находка показваща висока вероятност /приемаща се в повечето случаи като диагностична за БЕ/ и недиагностична сцинтиграма. При пациенти с недиагностична сцинтиграфия се налагат допълнителни изследвания.
Пулмоангиография
В последните години СТ ангиографията измества белодробната ангиография като златен стандарт за диагнозата на БТЕ, поради сходна диагностична стойност, но значително по-ниска инвазивност. Сега тя се използва предимно при провеждането на перкутанно катетърно-насочено лечение на БЕ. Диагностиката на БТЕ се основава на данни за тромб в белодробната артерия, изразяващ се като дефект в изпълването или ампутация на клон на белодробната артерия.
Ехокардиография
Ехокардиографията е лесно достъпен неинвазивен метод с който може да се установи остро настъпилото ДК обременяване и дилатация на ДК, както и да се измери повишено налягане в БА. Промените не са специфични и могат да бъдат резултат от друга белодробна или сърдечна болест, но при висока клинична вероятност потвърждават диагнозата и помагат за рисковата стратификация на пациента. При хемодинамично нестабилни болни ехокардиографията може да бъде от допълнителна полза за диференциална диагноза на шоковото състояние, откривайки друга причина, като перикардна тампонада, остра клапна дисфункция, тежка контрактилна недостатъчност, аортна дисекация.
Компресионна венозна ултрасонография /КВУ/
Най-често тромботичният ембол произхожда от ДВТ на долните крайници. КВУ има чувствителност над 90% и сензитивност над 95% и успешно замества венографията за диагноза на ДВТ. Установяването на ДВТ при пациент със суспектна БТЕ е достатъчно показание за започване на антикоагулантно /АК/ лечение, без допълнителни изследвания. Единственият утвърден диагностичен критерий за ДВТ е невъзможност за пълно притискане на вената, което показва наличие на тромб в нея, докато измерването на кръвотока се смята за ненадеждно.
Диагностични стратегии и терапевтично поведение
Поради факта, че процентът на потвърдената диагноза БЕ при пациенти с изказано клинично съмнение е много нисък /10-35%/ в различни серии, е задължително използването на диагностични алгоритми и за тази цел са изработени различни комбинации от клинична оценка, изследвания на Д-димер и образни изследвания.
Алгоритмите за поведение са различни при БТЕ с шок и хипотония и при хемодинамично стабилни пациенти. При пациентите в шок най-лесно достъпното начално изследване е трансторакалната ЕхоКГ. Клиничната картина и данните за ДК дисфункция са достатъчни за започване на реперфузионно лечение. След първоначална стабилизация трябва да се потърси окончателно потвърждение на диагнозата със СТ ангиография.
Алгоритъм на поведение, предложен в препоръките на ESC за лечение на БТЕ 2014 г
При пациентите със съмнение за БТЕ с нисък риск първи стъпки са оценката на клиничната вероятност и изследването на Д-димер. Пациентите с висока клинична вероятност и тези с положителен Д-димер се насочват за СТ ангиография. КВУ може да бъде полезна за диагностичното уточняване на БЕ. Наличието на ДВТ е достатъчна индикация за назначаването на АК терапия, без допълнителни изследвания. Това може да се използва при пациенти с относителни противопоказания за СТ ангиография – ХБН, алергия към контраст, бременност.
Където е възможно вентилационно-перфузионната сцинтиграфия също може да бъде използвана, особено при по-млади пациенти.
Лечение на пациенти с БТЕ с висок риск
Тромболиза
Лечението в острата фаза е насочено към възстановяване на белодробната перфузия. Тромболитичната терапия възстановява белодробната обструкция, води до понижаване на белодробно-артериалното налягане и съпротивление и до подобряване на ДК функцията. Едновременно с или в очакване на реперфузионната терапия се прилагат и мерки за стабилизиране на циркулацията и подобряване на дишането като подаване на кислород, внимателно обемно натоварване, катехоламинова подкрепа.
Над 90% от пациентите имат полза от фибринолизата, като най-голяма е тя в първите 48 часа от симптоматиката, но при симптомни болни може да бъде полезна и след 6-14 дни.
Хирургично и интервенционално лечение
При пациенти с висок риск от кървене и противопоказания за фибринолиза, както и след неуспешна фибринолиза може да се обсъди хирургична емболектомия. Напоследък все по-често се използва перкутанно катетър-насочено лечение за премахване на обструкцията на БА. При пациенти с противопоказания за фибринолиза се използват методи за фрагментация на оклузивните тромби, както и различни устройства за разрушаване на тромбите и тяхното отстраняване /аспирация/. При пациенти без противопоказания за фибринолиза се използва катетър насочена /локална/ фибринолиза или фармако-механична тромболиза. Локалното приложения на фибринолитика дава възможност за намаляване на дозата и съответно риска от хеморагия.
Антикоагулантно лечение
Парентералното антикоагулантно лечение трябва да започне веднага. При пациенти, при които се обсъжда реперфузионна терапия, както и при тези с бъбречна недостатъчност или тежко затлъстяване, се препоръчва НФХ. При останалите пациенти се предпочитат НМХ или фондапаринукс, поради по-ниския риск от кървене, хепарин индуцирана тромбоцитопения, както и лесното дозиране. Парентералният антикоагулант трябва да се застъпи с вит. К антагонист или с някой от новите перорални АК. Лечението трябва да продължи минимум 3 месеца. В някои случаи може да е необходима удължена антикоагулация за по-дълго време, с цел вторична профилактика след съпоставяне на емболичния с хеморагичния риск.
Венозни филтри
Венозни филтри обикновено се поставят в инфрареналната част на долна празна вена. Могат да бъдат постоянни и временни. Венозни филтри се поставят при пациенти, които имат абсолютни противопоказания за АК терапия и при пациенти с повторна БЕ, въпреки достатъчното АК лечение. Временните филтри се отстраняват веднага след като може да се използват антикоагуланти или след отстраняване на състоянието, довело до повишен риск от БЕ.
Лечение на пациенти с БТЕ без шок или хипотония /умерено или нискорисков БЕ/
При тези пациенти лечението на избор е нискомолекулен хепарин или фондапаринукс, приложени подкожно. Пациентите без прояви на шок или хипотония се нуждаят от допълнителна оценка на риска след потвърждаване на диагнозата. С оглед данните от скорошни проучвания, пациентите със стабилна хемодинамика, но с данни за ДК дисфункция и позитивен тропонин, се мониторират и при белези на декомпенсация подлежат на реперфузионна терапия.
Продължителност на антикоагулацията
Целта на антикоагулантното лечение е профилактика на рецидива на БТЕ. При пациентите с ясен провокиращ фактор се препоръчва лечението да продължи минимум 3 месеца. При пациенти с повече от един епизод на БТЕ, антифосфолипиден синдром, наследствена тромбофилия, остатъчна тромбоза в проксималните вени се препоръчва антикоагулантна терапия за неопределено време. При пациенти с карцином и ДВТ или БЕ препоръките са за паренетерална антикоагулация през първите 3-6 месеца след което се назначават перорални антикагуланти за неопределено дълго време или до излекуване на карцинома. При рецидив на БЕ или при невъзможност за прилагане на антикоагулантна терапия при тези пациенти трябва да се обсъди поставяне на вена кава филтър.
