Брой 5/2023
Проф. д-р И. Петров, д.м.н., Д-р С. Василев
УMБAЛ Аджибадем Сити Клиник – София
Въведение:
Артериалната хипертония (АХ) засяга приблизително 75 милиона възрастни индивиди в САЩ и повече от 1 милиард в световен мащаб. АХ представлява основна причина за около 9 милиона смъртни случая всяка година (1,2). Резистентната на лечение хипертония, или накратко РХ, се определя като повишено артериално налягане (АН), въпреки лечението с три правилно дозирани антихипертензивни медикамента, поне единият от които е диуретик. Резистентната хипертония е свързана с повишена честота на нежелани сърдечносъдови събития, бъбречна увреда и повишена смъртност. Проучванията върху честотата на РХ използват различни критерии и поради тази причина тя варира от 5%–30% в общата популация. При употребата на стриктна дефиниция, която изключва псевдорезистентната хипертония, честотата на РХ е около 10% при лекуваните за хипертония пациенти (3,4). Основното лечение на пациенти с РХ се базира на максимизиране на дозите на антихипертензивни медикаменти от различни групи и добавяне на медикаменти с допълващи се механизми на действие. Въпреки комбинираното лечение, включващо множество антихипертензивни медикаменти, малка, но съществена група пациенти остават с неконтролирана хипертензия, което подчертава необходимостта да се открият и прилагат в практиката нови терапии за понижаване на високото АН (1).Въпреки че множество клинични проучвания показват ефикасността на антихипертензивните медикаменти за понижаване на АН и намаляване на смъртността, много хипертоници не успяват да постигнат прицелното АН и се превръщат в основен терапевтичен проблем и предизвикателство за лекуващите ги лекари (1,5).
Според Европейското кардиологично дружество (ESC) и Европейското дружество по хипертония (ESH), РХ се определя като хипертония, при която препоръчаните до момента терапевтични стратегии не успяват да понижат систолното кръвно налягане (SBP) под 140 mmHg и/или диастолното кръвно налягане (DBP) под 90 mmHg. Неадекватният контрол на кръвното налягане трябва да бъде потвърден при придържащите се към терапията пациенти чрез амбулаторно мониториране на кръвното налягане (ABPM) или домашно мониториране на кръвното налягане (HBPM) (3). РХ се асоциира с напреднала възраст (особено над 75-годишна възраст), мъжкия пол, африканския етнически произход, чести посещения в болница, затлъстяване, диабет, атеросклеротично заболяване, хипертонично органно увреждане (HMOD), хроничнo бъбречнo заболяване (ХБЗ, CKD) и десетгодишния коронарен риск по Framingham над 20% (3).
При диагностицирането на пациент с РХ трябва да се изключи псевдорезистентната хипертония и вторични причини за хипертония. Псевдорезистентната хипертония може да е причинена от: (3)
1. лошо приддържане към терапията (което се наблюдава при 50% от оценяваните пациенти);
2. адекватно контролиране на кръвното налягане според ABPM или HBPM, но реално повишено офисно кръвно налягане;
3. феноменът на бялата престилка – лоша техника при измерването на офисното кръвно налягане (напр. малък маншет на апарата за кръвно налягане спрямо обиколката на ръката, водещ до по-високи резултати);
4. калцификация на брахиалната артерия;
5. неадекватни дози или нерационални комбинации на предписаните от клинициста медикаменти.
Патофизиологични механизми за контрол на артериалното налягане:
BP се определя от няколко параметъра на сърдечно-съдовата система като обема на кръвта и сърдечния дебит (количеството кръв, изпомпвано от сърцето за минута), както и баланса на артериалния тонус, който се влияе както от вътресъдовия обем, така и от неврохуморалните системи. Патофизиологичните механизми включват – регулация на натриевата хомеостаза, ренин-ангиотензин-алдостеронова система, натриуретични пептиди, ендотел, възпаление и имунна система.
Един от най-важните механизми за контрол на кръвното налягане е активността на симпатикусовата нервна система. Барорецепторите са механорецептори, които следят за промените в налягането в кръвоносната система. Те са разположени на различни места в артериалното дърво, като ключово място е каротидният синус – разширена област в основата на вътрешната каротидна артерия, точно над бифуркацията на общата каротидна артерия. Когато тази артерия се разтяга вследствие на повишено кръвно налягане, нервните снопове, излизащи от барорецепторите в каротидния синус, изпращат съобщения до мозъка за намаляване на симпатиковата активация на нервни импулси (неврологична регулация) и по този начин – на BP (7–9). SNS обичайно е активирана в по-голяма степен при хора с хипертония, отколкото при индивиди с нормално налягане (10,11). Активността на SNS също е по-голяма при лица със затлъстяване, при мъже в сравнение с жени, при по-млади в сравнение с по-възрастни хора и при тези с авансирало бъбречно заболяване (12,13).
Много пациенти с хипертония са в състояние на автономен дисбаланс с повишена симпатикова активност и намалена парасимпатикова активност (11,14). Хиперактивността на SNS е от значение както за възникването, така и за поддържането на хипертонията. Установени са показатели на симпатикова свръхактивност (като повишено системно spillover „разливане“ на катехоламини [количеството катехоламини, отделяни от симпатиковите нерви, инервиращи кръвоносните съдове, които навлизат в кръвния поток] и активност на суралния нерв, оценена чрез микроневрография) при нормотензивни индивиди с фамилна анамнеза за хипертония (15). Нарастване на тежестта на хипертонията при пациенти е свързана с повишаване на нивата на симпатиковата активност, измерена чрез микроневрография (16,17). Нивата на плазмените катехоламини, микроневрографските записи и системния spillover на катехоламини предоставят доказателства за повишена симпатикова активност при пациенти с хипертония, които в допълнение имат затлъстяване, метаболитен синдром, сърдечна недостатъчност или бъбречно заболяване (17).
Значението на SNS в патогенезата на хипертонията е проучено в различни експериментални модели. Моделите на свързаната със затлъстяването хипертония показват, че повишената активност на реналния симпатиков нерв и свързаното с нея повишаване на бъбречната реабсорбция на натрий са ключови фактори за поддържането на трайна хипертония (14). В друг животински модел, ежедневни инфузии на фенилефрин в продължение на 8 седмици водят до развитие на хипертония по време на инфузиите. Кръвното налягане се нормализира при диета с ниско съдържание на сол след прекратяване на инфузиите на фенилефрин, но след започване на диета с високо съдържание на сол се наблюдава повторно развитие на хипертония (18).
Степента на повишаване на BP при диета с високо съдържание на сол е пряко свързана със степента на бъбречната тубуло-интерстициална фиброза и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, което предполага, че индуцираната от катехоламините хипертония причинява бъбречно интерстициално увреждане и чувствителен към сол фенотип, който продължава дори след преустановяване на симпатиковата свръхактивност. В допълнение, повишената активност на SNS води до ендотелна дисфункция, медиирана от α-1 адренергични рецептори, вазоконстрикция, пролиферация на гладката мускулатура на съдовете и повишена артериална ригидност, които допринасят за развитието и поддържането на хипертонията (19). Не на последно място, симпатиковата свръхактивност повишава чувствителността към сол поради намаляване на активността на WNK4, кодираща серин/треонин киназа WNK4, която инхибира чувствителния към тиазидите Na-Cl котранспортер, като по този начин възниква повишена задръжка в дисталните тубули на натрий (20).
Лечение
Нефармакологична терапия:
Съвети относно начина на живот са препоръчителни при всички пациенти с хипертония. Най-ефективни са интервенциите, използвани и за профилактика на хипертония. Целенасочените диетични подходи могат да намалят систолното кръвно налягане при индивиди с хипертония.
Намалена консумация на сол:
Метаболитният баланс изисква количеството консумирана сол да бъде равно на загубите. По този начин при нормални условия на живот и нива на физическа активност, приемът на 5 g сол на ден се счита за достатъчен, в съответствие с препоръката на СЗО (<5 g на ден) (21). Намаляването на приема на натрий с ~0,9 g на ден индуцира по-голямо намаляване на кръвното налягане, когато началният прием на натрий е <2,3 g на ден, което съответства на ~6,0 g сол на ден. Трябва да се отбележи, че намаляването на натрия намалява кръвното налягане при индивиди без хипертония. Намаленият прием на натрий може също да предотврати хипертония (намаляване на относителния риск от ~20% със или без съпътстваща загуба на тегло) (22), да подобри контрола на хипертонията (23) и да намали нуждата от антихипертензивни медикаменти (24). В проучването Intersalt (25) по-ниският прием на натрий намалява свързаното с възрастта повишаване на систолното кръвно налягане.
Повишен прием на калий:
Здравите индивиди с нормална бъбречна функция обикновено имат прием на калий от 4,7 g на ден. По-високият прием не е свързан с повишен риск, тъй като калият лесно се екскретира при хора без ХБЗ. Повишеният прием на калий е свързан с намалено кръвно налягане при индивиди както с нисък, така и с висок изходен прием на калий (26). Ефектът на калия върху кръвното налягане зависи от приема на сол. Налице е по-голямо намаление на кръвното налягане при повишен прием на калий в контекста на по-нисък прием на сол (27). По този начин най-добрата стратегия е едновременно увеличаване на приема на калий и намаляване на приема на натрий.
Умерена консумация на алкохол:
Поддържането на алкохолен прием ≤2 стандартни питиета (~3,5 алкохолни единици) на ден за мъже и ≤1 стандартни питиета (~1,75 алкохолни единици) на ден за жени също може да допринесе за намаляване на BP с 2-4 mmHg (28,29).
Физическа активност:
Редовната физическа активност намалява кръвното налягане при хора с хипертония. Упражненията за издръжливост (аеробни упражнения) намаляват кръвното налягане в по-голяма степен при хора с хипертония в сравнение с хора с нормално кръвно налягане. Редовните аеробни упражнения със средна до висока интензивност намаляват BP средно със 11/5 mmHg (30). Упражнения с продължителност 40-60 минути, извършвани поне три пъти седмично, имат най-голям ефект върху BP.
Загуба на тегло:
Затлъстяването обичайно повишава BP при възприемчиви индивиди, а пациентите с хипертония, които имат и затлъстяване, се нуждаят от повече антихипертензивни медикаменти, за да контролират кръвното си налягане и е по-вероятно да бъдат резистентни към терапия (31). Метаанализ показва, че намалението на телесното тегло намалява систолното кръвно налягане средно с 2,7 mmHg и диастолното BP средно с 1,3 mmHg (32). Отговорът обаче варира значително между отделните индивиди. Интервенциите в начина на живот, включително хипокалорийни диети и физически упражнения, обичайно се препоръчват при пациенти със затлъстяване и хипертония. Средната загуба на тегло при тях обаче е малка и повечето пациенти възстановяват теглото си (33).
Фармакологична терапия:
• Препоръки на ESC/ESH от 2018 г. за поведение при артериална хипертония (3)
Бележка: Препоръките на ESC/ESH се използват от Дружеството на кардиолозите в България.
Основният алгоритъм е подходящ и при повечето пациенти с HMOD, мозъчно-съдова болест, диабет или PAD.
Базиращо се на устройства лечение на хипертонията
В последните години се появиха различни базирани на устройства терапии, предназначени за лечение на резистентна хипертония. Лечението на хипертония чрез медицински изделия се извършва чрез каротидна барорецепторна стимулация (пейсмейкър и стент), бъбречна денервация (RDN), създаване на артериовенозна фистула чрез стентоподобно нитинолово устройство, хирургическа резекция на каротидното тяло и изделия за модификация на каротидното тяло чрез ултразвуково насочване на аблацията. Най-развитият и проучван метод от изброените е реналната денервация.
Ренална денервация:
Основанията за ренална денервация са свързани със значението на влиянията на симпатиковата нервна система върху бъбречно-съдовата резистентност, освобождаването на ренин и натриевата реабсорбция, повишения симпатиков тонус в бъбреците и други органи при хипертензивни пациенти (34) и пресорния ефект на аферентните бъбречни влакна документиран при експериментални животни (35). Бъбречната денервация на базата на катетър, използващ радиофреквенция, ултразвук или периваскуларно инжектиране на невротоксични средства, като алкохол, e въведена като вариант на минимално инвазивно лечение при пациенти с резистентна хипертония (36). Клиничните данни в подкрепа на реналната денервация като ефективна техника за понижаване на ВР обаче са противоречиви. Няколко обсервационни проучвания и национални и международни регистри (37) подкрепят антихипертензивната ефикасност на реналната денервация докладвана първоначално в изпитвания Symplicity HTN-1 и HTN-2 (38).
Наблюдавана е и редукция на симпатиковата активност след ренална денервация (39). Извън резистентната хипертония, междинните данни при първите 80 пациенти лекувани с ренална денервация, но без фонова антихипертензивна терапия, показват скромен ефект от процедурата спрямо имитационна контролна група върху 24-часовото амбулаторно ВР след 3 месеца (39). Въпреки това, две RCTs с контролна група включваща имитационна процедура (40,41) не успяват да потвърдят превъзходство на реналната денервация в сравнение с имитационната процедура по отношение на понижаването на ВР, но са потвърждават безопасността на процедурата. Друго RCT, проучването DENERHTN (Renal Denervation for Hypertension), показва превъзходството на реналната денервация в комбинация с оптимизирана фармакотерапия спрямо изолираната фармакотерапия (42). Проучването PRAGUE-15 регистрира сходни ефекти между реналната денервация и оптимизираната фармакотерапия (главно чрез добавяне на спиронолактон) по отношение на антихипертензивната ефикасност; последната е била свързана обаче с повече нежелани реакции и висока честота на прекратяване (43).
Оценката на ефикасността на реналната денервация представлява предизвикателство, тъй като процедурата трябва да бъде прилагана сред популация с висока вероятност за отговор на ВР. Това се усложнява от (i) комплексната патофизиология на хипертонията, (ii) липсата на клинично приложими мерки за симпатикова активност, (iii) липсата на предиктори на дългосрочен отговор на ВР след ренална денервация и (iv) липсата на надеждни маркери за процедурен успех, които потвърждават незабавно дали е постигната денервация (44). Изолираната систолна хипертония, характеризираща се с повишена аортна ригидност, е свързана с ограничен отговор към ренална денервация и барорецепторна стимулация (45,46). С изключение на редки проблеми свързани с катетеризационната процедура (усложнения в мястото на достъп, съдова дисекация и т.н.), не се съобщава за големи усложнения или влошаване на бъбречната функция. Клиничната роля на реналната денервация извън клинични проучвания, която трябва да бъде извършена при внимателно подбрани пациенти в специализирани центрове по хипертония и от опитни оператори не е напълно изяснена.
Българският опит и напредък при лечението на пациенти чрез ренална денервация:
Първата процедура по RDN при пациент с резистентна хипертония в България е извършена през 2012 година от екип на проф. Иво Петров (1). В първоначалния клиничен опит е използван моноелектрод за радиочестотна катетърна аблация (Symplicity Flex, Medtronic). През следващите пет години с този вид катетър са проведени повече от 200 процедури без нито едно голямо съдово или клинично усложнение. Въз основа на резултатите от клинични проучвания екипът оптимизира процедурата по бъбречна денервация, като прилага повече от пет денервационни точки за всяка една ренална артерия, освен основния съд включва и разклоненията на реналната артерия (Y-модел) и използва щадящ съдов достъп.
Перипроцедурните резултати и клиничният ефект, наблюдавани при рутинното прилагане на тази иновативна методика, са сравнени с историческа контрола от пациенти, третирани от същия екип по стандартната процедура (до пет денервационни точки само на основната ренална артерия и предимно с феморален достъп). Катетърът е използван при 39 пациенти с резистентна хипертония, приети в УМБАЛ „Аджибадем сити клиник – сърдечносъдов център“ (София) за периода януари 2013 г. – юни 2016 г.
Общо 80 (67%) от пациентите получават стандартна аблация, като при 39 (33%) е извършена модифицирана Y-образна аблация. Класическият съдов достъп през a. femoralis се използва при 68 (57%) пациенти, докато при 51 (43%) се използва a. brachialis. Денервация през брахиален достъп е извършена при 20 пациенти (25%) от стандартната аблационна група и при 31 (79%) от групата с модифицирана Y-образна аблация. Въпреки липсата на рандомизация двете групи не се различават демографски помежду си.
При всички пациенти е постигната „технически успешна“ бъбречна денервация. Няма големи НС по време на процедурата или в постпроцедурния период по време на хоспитализацията. Намаляването на BP, измерено в лекарски кабинет, на 1-вия месец е значително по-голямо в групата на модифицираната Y-образна аблация в сравнение със стандартната група и числено по-голямо на 3-тия и 6-ия месец. Намаляването на диастолното BP, измерено в лекарски кабинет, е по-голямо в групата на модифицираната Y-образна аблация, въпреки че разликата достига статистическа значимост само при 6-месечно проследяване. На 6-ия месец от проследяването средното 24-часово амбулаторно BP, дневното и нощното систолно и диастолно BP, намаляват значително от изходните нива и в двете групи.
Заключение:
Настоящият анализ е най-големият единичен клиничен доклад до момента за приложението на модифицираната Y-образна методика на аблация при перкутанна бъбречна денервация, прилагана при хора. Резултатите от него показват, че тази стратегия е безопасна и води до по-голямо намаляване на измереното в лекарски кабинет систолно и измереното при 24-часово мониториране артериално налягане в сравнение със стандартния подход, както и до подобрение в показателите за вариабилност на артериалното налягане. Добавянето и прилагането на RDN като иновативен съпътстващ вариант в арсенала на антихипертензивното лечение изисква структурирана локална програма и процес, който гарантира адекватен подбор на пациенти с хипертония и екзактното изпълнение на ендоваскуларната процедура за RDN.
Библиография:
1. Cherneva A, Petrov I. Novel approaches to treat resistant hypertension. Bulgarian Cardiology. 2020 Jun 5;26(1):10–34.
2. Постаджиян А. Артериалната хипертония (АХ) засяга приблизително 75 млн. Възрастни индивиди в САЩ и повече от 1 млрд. души в световен мащаб и представлява основна причина за около 9 млн. смъртни случая всяка година. Обща медицина. 2008;10(3):36–41.
3. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018 Sep 1;39(33):3021–104.
4. Noubiap JJ, Nansseu JR, Nyaga UF, Sime PS, Francis I, Bigna JJ. Global prevalence of resistant hypertension: a meta-analysis of data from 3.2 million patients. Heart. 2019 Jan;105(2):98–105.
5. White WB, Turner JR, Sica DA, Bisognano JD, Calhoun DA, Townsend RR, et al. Detection, evaluation, and treatment of severe and resistant hypertension. Journal of the American Society of Hypertension. 2014 Oct;8(10):743–57.
6. Williams B. Resistant hypertension: an unmet treatment need. The Lancet. 2009 Oct;374(9699):1396–8.
7. Heymans, C. & Delaunois, A. L. Fundamental role of the tone and resistance to stretch of the carotid sinus arteries in the reflex regulation of blood pressure. Science 114, 546–547 (1951).
8. Pijacka, W. et al. Carotid sinus denervation ameliorates renovascular hypertension in adult Wistar rats. J. Physiol. 594, 6255–6266 (2016).
9. de Leeuw, P. W. et al. Sustained reduction of blood pressure with baroreceptor activation therapy. Results of the 6-year open follow-up. Hypertension 69, 836–843 (2017).
10. Grassi, G. et al. Excessive sympathetic activation in heart failure with obesity and metabolic syndrome: characteristics and mechanisms. Hypertension 49, 535–541 (2007).
11. Mancia, G. & Grassi, G. The autonomic nervous system and hypertension. Circ. Res. 114, 1804–1814 (2014).
12. Augustyniak, R. A. et al. Sympathetic nerves and the progression of chronic kidney disease during 5/6 nephrectomy: studies in sympathectomized rats. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 37, 12–18 (2010).
13. Augustyniak, R. A., Tuncel, M., Zhang, W., Toto, R. D. & Victor, R. G. Sympathetic overactivity as a cause of hypertension in chronic renal failure. J. Hypertens. 20, 3–9 (2002).
14. DiBona, G. F. Sympathetic nervous system and hypertension. Hypertension 61, 556–560 (2013).
15. Grassi, G., Mark, A. & Esler, M. The sympathetic nervous system alterations in human hypertension. Circ. Res. 116, 976–990 (2015).
16. Grassi, G., Cattaneo, B. M., Seravalle, G., Lanfranchi, A. & Mancia, G. Baroreflex control of sympathetic nerve activity in essential and secondary hypertension. Hypertension 31, 68–72 (1998).
17. Smith, P. A., Graham, L. N., Mackintosh, A. F., Stoker, J. B. & Mary, D. Relationship between central sympathetic activity and stages of human hypertension. Am. J. Hypertens. 17, 217–222 (2004).
18. Feng, W., Dell’Italia, L. J. & Sanders, P. W. Novel paradigms of salt and hypertension. J. Am. Soc. Nephrol. 28, 1362–1369 (2017).
19. Fujita, T. Mechanism of salt-sensitive hypertension: focus on adrenal and sympathetic nervous systems. J. Am. Soc. Nephrol. 25, 1148–1155 (2014).
20. Mu, S. et al. Epigenetic modulation of the renal β-adrenergic–WNK4 pathway in salt-sensitive hypertension. Nat. Med. 17, 573–580 (2011).
21. World Health Organization. Guideline: Sodium intake for adults and children (WHO, Geneva, 2012).
22. [No authors listed.] Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch. Intern. Med. 157, 657–667 (1997).
23. Langford, H. G. Dietary therapy slows the return of hypertension after stopping prolonged medication. JAMA 253, 657–664 (1985).
24. Whelton, P. K. et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons. JAMA 279, 839 (1998).
25. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 297, 319–328 (1988).
26. Aburto, N. J. et al. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ 346, f1378 (2013).
27. Chalmers, J. et al. Australian National Health and Medical Research Council dietary salt study in mild hypertension. J. Hypertens. Suppl. 4, S629–S637 (1986).
28. Xin, X. et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 38, 1112–1117 (2001).
29. Roerecke, M. et al. The effect of a reduction in alcohol consumption on blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health 2, e108—e120 (2017).
30. Börjesson, M., Onerup, A., Lundqvist, S. & Dahlöf, B. Physical activity and exercise lower blood pressure in individuals with hypertension: narrative review of 27RCTs. Br. J. Sports Med. 50, 356–361 (2016).
31. Egan, B. M., Zhao, Y., Axon, R. N., Brzezinski, W. A. & Ferdinand, K. C. Uncontrolled and Apparent Treatment Resistant Hypertension in the United States, 1988 to 2008. Circulation 124, 1046–1058 (2011).
32. Zomer, E. et al. Interventions that cause weight loss and the impact on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis. Obes. Rev. 17, 1001–1011 (2016).
33. Stevens, V. J. Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the Trials of Hypertension Prevention, phase II. Ann. Intern. Med. 134, 1 (2001).
34. DiBona GF. Physiology in perspective: the wisdom of the body. Neural control of the kidney. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2005;289:R633–R641.
35. Esler M. Sympathetic nervous system moves toward center stage in cardiovascular medicine: from Thomas Willis to resistant hypertension. Hypertension 2014;63:e25–e32.
36. Mahfoud F, Bohm M, Azizi M, Pathak A, Durand Zaleski I, Ewen S, Tsioufis K, Andersson B, Blankestijn PJ, Burnier M, Chatellier G, Gafoor S, Grassi G, Joner M, Kjeldsen SE, Luscher TF, Lobo MD, Lotan C, Parati G, Redon J, Ruilope L, Sudano I, Ukena C, van Leeuwen E, Volpe M, Windecker S, Witkowski A, Wijns W, Zeller T, Schmieder RE. Proceedings from the European Clinical Consensus Conference for Renal Denervation: considerations on future clinical trial design. Eur Heart J 2015;36:2219–2227.
37. Bohm M, Mahfoud F, Ukena C, Hoppe UC, Narkiewicz K, Negoita M, Ruilope L, Schlaich MP, Schmieder RE, Whitbourn R, Williams B, Zeymer U, Zirlik A, Mancia G, GSR Investigators. First report of the Global SYMPLICITY Registry on the effect of renal artery denervation in patients with uncontrolled hypertension. Hypertension 2015;65:766–774.
38. Krum H, Schlaich MP, Sobotka PA, Bohm M, Mahfoud F, Rocha-Singh K, Katholi R, Esler MD. Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study. Lancet 2014;383:622–629.
39. Townsend RR, Mahfoud F, Kandzari DE, Kario K, Pocock S, Weber MA, Ewen S, Tsioufis K, Tousoulis D, Sharp ASP, Watkinson AF, Schmieder RE, Schmid A, Choi JW, East C, Walton A, Hopper I, Cohen DL, Wilensky R, Lee DP, Ma A, Devireddy CM, Lea JP, Lurz PC, Fengler K, Davies J, Chapman N, Cohen SA, DeBruin V, Fahy M, Jones DE, Rothman M, Bohm M, Spyral HTN-OFF Med trial investigators. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTNOFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. Lancet 2017;390:2160–2170.
40. Mathiassen ON, Vase H, Bech JN, Christensen KL, Buus NH, Schroeder AP, Lederballe O, Rickers H, Kampmann U, Poulsen PL, Hansen KW, Btker HE, Peters CD, Engholm M, Bertelsen JB, Lassen JF, Langfeldt S, Andersen G, Pedersen EB, Kaltoft A. Renal denervation in treatment-resistant essential hypertension. A randomized, SHAM-controlled, double-blinded 24-h blood pressure-based trial. J Hypertens 2016;34:1639–1647.
4. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, D’Agostino R, Flack JM, Katzen BT, Leon MB, Liu M, Mauri L, Negoita M, Cohen SA, Oparil S, Rocha-Singh K, Townsend RR, Bakris GL, for the Symplicity HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014;370:1393–1401.
42. Azizi M, Sapoval M, Gosse P, Monge M, Bobrie G, Delsart P, Midulla M, MounierVehier C, Courand PY, Lantelme P, Denolle T, Dourmap-Collas C, Trillaud H, Pereira H, Plouin PF, Chatellier G, DENERHTN Investigators. Optimum and stepped care standardised antihypertensive treatment with or without renal denervation for resistant hypertension (DENERHTN): a multi-centre, openlabel, randomised controlled trial. Lancet 2015;385:1957–1965.
43. Rosa J, Widimsky P, Tousek P, Petrak O, Curila K, Waldauf P, Bednar F, Zelinka T, Holaj R, Strauch B, Somloova Z, Taborsky M, Vaclavik J, Kocianova E, Branny M, Nykl I, Jiravsky O, Widimsky J Jr. Randomized comparison of renal denervation versus intensified pharmacotherapy including spironolactone in true-resistant hypertension: six-month results from the Prague-15 study. Hypertension 2015;65:407–413.
44. Mahfoud F, Schmieder RE, Azizi M, Pathak A, Sievert H, Tsioufis C, Zeller T, Bertog S, Blankestijn PJ, Bohm M, Burnier M, Chatellier G, Durand Zaleski I, Ewen S, Grassi G, Joner M, Kjeldsen SE, Lobo MD, Lotan C, Luscher TF, Parati G, Rossignol P, Ruilope L, Sharif F, van Leeuwen E, Volpe M, Windecker S, Witkowski A, Wijns W. Proceedings from the 2nd European Clinical Consensus Conference for device-based therapies for hypertension: state of the art and considerations for the future. Eur Heart J 2017;38:3272–3281.
45. Mahfoud F, Bakris G, Bhatt DL, Esler M, Ewen S, Fahy M, Kandzari D, Kario K, Mancia G, Weber M, Bohm M. Reduced blood pressure-lowering effect of catheter-based renal denervation in patients with isolated systolic hypertension: data from SYMPLICITY HTN-3 and the Global SYMPLICITY Registry. Eur Heart J 2017;38:93–100.
46. Ewen S, Ukena C, Linz D, Kindermann I, Cremers B, Laufs U, Wagenpfeil S, Schmieder RE, Bohm M, Mahfoud F. Reduced effect of percutaneous renal denervation on blood pressure in patients with isolated systolic hypertension. Hypertension 2015;65:193–199.
Адрес за кореспонденция:
Д-р С. Василев
УMБAЛ Аджибадем Сити Клиник – София
ул. „Софийски околовръстен път“, 127
1700, София
e-mail: strahilvasilevhealth@gmail.com
