Брой 6/2007
Д-р Дж. Файн
Най-чести причини, водещи до спиране на дишането и сърдечната дейност при деца в извънболнични условия са:
1. Синдром на внезапна смърт в кърмаческа възраст 23 %
2. Травми 20 %
3. Респираторни заболявания 16%
4. Удавяне12%
5. Сърдечно-съдови заболявания в%
6. Друзи -12%
Основни промени в спешните мероприятия за поддържане на живота в долекарска, доболнична и болнична помощ.
За всички, осъществяващи първа помощ, вкл. и немедицински лица:
♦ проверка на дишането:
при възрастни обдишване при абнормно дишане при деца обдишване само при липса на дишане
♦ първото обдишване да трае по-дълго от 1 секунда ♦ гръдни компресии: обдишване = 30:2 (при 1 спасител)
♦ ефективни компресии достатъчно енергично, често (100 в мин) и достатъчно силно ♦ при вентрикуларна тахикардия -1 ел.шок
5 цикъла (30:2)
проверка на ритъма ♦ може да се използва автоматичен електрически дефебрилатор при деца над 1 година.
♦ детска възраст от 1 до пубертета, а не от 1-в г.
♦ максимална екстензия на главата с повдигане на брадичката, без упражняване на натиск върху долната челюст, при изкуствено дишане.
♦ при нетренирани спасители без да се проверява пулсът (ненадеждно)
5 цикъла (30:2) обаждане за помощ доставяне на дефебрилатор
♦ трениран спасител директно се отива към приложението на дефебрилатор при внезапен колапс.
– ендотрахеално интубиране
– налягане при обдишване < 20 см Н20
- проверка на местоположението на ендотрахеалната тръба при всяка промяна в положението на тялото чрез проследяване повдигането на гръдния кош, ларингоскопия или детектор за С02 в издишания въздух.
Обдишване с лицеба маска до хоспитализацията е за предпочитане, поради липса на разлика в преживяемостта, по-кратко време до хоспитализирането.
Честотата на дишане при обдишване е 10—12/мин за възрастни и 12-20/мин за деца: да се избягва прекалено обдишване, което може да доведе до:
♦ намаляване на преднатоварването, ударния обем и налягането в коронарните артерии.
♦ намаляване на мозъчното оросяване
♦ повишен риск от баротравма
♦ повишено съдържание на въздух в стомаха риск от регургитация, аспирация
Правила при външен сърдечен масаж:
♦ силен натиск върху дистална 1/3 на стернума, бързо (100/мин)
♦ да се осигурят проходими дихателните пътища
♦ избягване на хипервентилацията
♦ проверка на ритъма на всеки 2 минути
♦ смяна на реаниматора (защото е уморително и компресиите стават неефективни) на всеки 2 минути с проверка на ритъма
♦ да се намалят до минимум прекъсванията на компресиите
Осигуряване на път за парентерално поддържане на циркулацията:
♦ да не се правят безкрайни опити за търсене на венозен път
♦ при сърдечна систолия вътрекостно вливане на течности
♦ път за внасяне на лекарства централен или периферен венозен, или вътрекостен са равностойни по отношение на серумно ниво и начало на действие на лекарството.
Вътрекостно вливане на течност:
Най-често се използват като места за вливане: проксимална медиална част на тибията, дистална предна част на фемура. Други възможни места са: медиален малеол, спина илиака антериор, дистална част на радиус и улна. Течностите се вливат струйно под налягане ръчно или с инфузионна помпа.
Пръв избор на разтвор при шок е изотоничен кристалоиден разтвор 20мл/кг т.м. с последваща преоценка за допълнително вливане. Колоидалните разтвори не се препоръчват.
Ендотрахеалното въвеждане на медикаменти не е така добро, както венозното и вътрекостното. Така моаат да се приложат следните лекарстба: Lidocaine, Epinephrine, Atropine, Naloxone, разтворени в 5 мл физиологичен разтвор (не е известна оптималната им доза), последвано от 5 обдишвания.
Най-често използвани медикаменти при реанимация:
Epinephrine
♦ повишава аортното диастолично налягане
♦ повишава перфузията на коронариите
♦ IV 0.01 mg/kg (max 1 тд) от разтвор 1:10000 или 0,1 ml/kg
♦ ЕЕТ 0.1 mg/kg (max 10 mg) от разтвор 1:1000 или 0,1 ml/kg
♦ високите дози не подобряват преживяемостта, дори могат да навредят при асфиксия
♦ Средство на избор при предозиране на бета блокери
♦ средсво на избор при вентрикуларно фибрилацио и вентрикуларна тахикардия, които не се повлияват от кардиоберзиото.
♦ доза 5 мг/кг при липса на пуле болус доза
♦ при налични пулсации в инфузия
♦ странични ефекти хипотония
♦ сравнен с лидокаин при възрастни с вентрикуларно фибрилацио, повишава преживяемостта до хоспитализацията, но не я убеличаба до изписването.
Натриев бикарбонат:
♦ не се прилага рутинно
♦ отделен венозен път,защото би могъл да инактивира другите лекарства
♦ прилага се при доказана ацидоза или асистолия с продължителна рефрактерност на прилаганите лекарства
♦ прилага се при хиперкалиемия, интоксикация с трициклични антидепресанти, хипермагнезиемия
♦ доза 1 mEq/kg на доза iv/io, бавно, капково
♦ осигуряване на адекватна вентилация
Глюкоза при документирана хипогликемия
♦ продължителна инфузия в дозировка 0,5-1 д/кд
Алгоритъм на действие при липса на пуле в детската възраст
1. Осигуряване на проходими въздухоносни пътища
2. Подаване на 100% кислород
3. Гръдни компресии (външен сърдечен масаж) 6 долна част на стернума веднага
4. Осигуряване на венозен път бързо до 90 секунди, при трудности вътрекостен път
5. Поставяне на монитор и дефебрилатор от тук нататък поведението се определи от записа на монитора, който се раздела на 2 вида асистолия или права линия
♦ липса на периферен пуле, но регистриране на ритъм на монитора, който може да бъде тахикардия или брадикардия.
I. Поведение при асистолия не се дефибрилира, прилагат се само лекарства
♦ провеждане на сърдечен масаж и обдишване 30:2 = един цикъл
♦ адреналин iv, io 0.1 ml/kg 1:10000
♦ ЕЕТ 0.1 ml/kg 1:1000
♦ повтаря се на бсеки 3-5 минути
♦ 5 цикъла 30:2
♦ проверява се ритъмът, при асистолия повторение от начало на изредения алгоритъм.
Асистолия може да има и при следните състояния:
♦ хипогликемия тензионен пневмоторакс
♦ хипоболемия тампонада
♦ хипоксемия интоксикации
♦ хипотермия тромбоемболия
♦ хипер калиемия
♦ ацидоза
При всички тези случаи се следва горния протокол при асистолия.
II. Когато няма периферен пулс, но се регистрира ритъм (най-често вентрикуларно фебрилацио и вентрикуларна тахикардия) на монитора, тогава се използва дефебрилатор, което има голям успех още с първия електрошок. До извършвването му се провежда реанимация с обдишване и външен сърдечен масаж, което подобрява резултата от електрошока. Щом се отстранят ритъмните нарушения, сърцето се възстановява за няколко минути. в тези случаи се спазва следният алгоритъм:
♦ Електрошок 2 J/kg
♦ 5 цикъла 30:2
♦ проверка на ритъма
♦ електрошок 4 J/kg
♦ Адреналин на всеки 3-5 мин. 13 пъти
♦ 5 цикъла 30:2
♦ проверка на ритъма
♦ електрошок 4 J/kg
♦ Амиодарон 5 тд/кд или Лидокаин 1 тд/кд
♦ Магнезий 25-50 тд/кд max 2 д при torsades
♦ 5 цикъла 30:2
При тахикардия със слаб пулс и перфузия се постъпва според ширината на регистрираните QRSкомплекси. На фона на АвС-поддръжка, подаване на кислород при:
♦ широк QRS>0.0в sec най-вероятно се касае за вентрикуларна тахикардия и се следва този алгоритъм: синхронизирано с QRS кардиоберзио 0,5-1 J/kg до 2 J/kg без да се отлага, междувременно може да се седира или да се опита химично кардиоберзио с аденозин, консултация със специалист
♦ Амиодарон 5 mg/kg iv за 20-60 мин. или
♦ Procainamid 15 тд/кд за 30-60 мин. ср. на втори избор.
♦ тесен QRS<0.0в sec Супрабентрикуларна тахикардия
♦ вагусови прийоми
♦ Аденозин iv 0.1 mg/kg струйно (мах 6 тд)
Може да се побтори в удвоена доза един път (мах 12 тд) или
♦ синхронизирано с QRS кардиоверзио 0,5-1-2 J/kg след седиране.
♦ след консултация със специалист Амиодарон 5 тд/кд
След приложение на Аденозин може да има хиперемия на лицето, гадене. Сърцето преди да влезе 6 нормален ритъм спира за кратко време и после се възстановяба.
III. Брадикардия, водеща до сърдечно-съдова недостатъчност:
♦ АвС-поддръжка
♦ Кислород
♦ включване към монитор/дефебрилатор
♦ при сърдечна честота под 60/ мин обдишване и външен сърдечен масаж
♦ Адреналин 0,1 ml/kg iv/io 1:10000 или ЕЕТ 0.1 ml/kg 1:1000 като може да се повтаря на всеки 3-5 мин
♦ При първичен AV-блок или повишен вагусов тонус, като средство на втори избор се използва Атропин първа доза 0,02 тд/кд, която може да се повтори (минимална доза за деца е 0,1 тд/кд, а макс. 1 тд/кд)
Решение за прекратяване на реанимацията се взема трудно и от целия екип. всички трябва да са убедени, че няма какво повече да се добави. Няма абсолютни прогностични признаци. Продължава се подълго при:
♦ рекурентна или рефракторна вентрикуларна тахикардия/вентр. фибрилацио.
♦ лекарствени интоксикации
♦ първична хипотермия
Заключителни изводи за провеждане на по-успешна реанимация в детска възраст според промените, приети от Американската асоциация по сърдечно-съдови заболявания (2005 г.)
♦ Извършване на ефективни компресии при външен сърдечен масаж натиск върху долна трета на стернума със сила 1/3 до 1/2 от ширината на гръдния кош.
♦ Универсална единица за съотношение компресии: обдишване при един реаниматор 30:2
♦ Да се осигури вдишване с продължителност над 1 секунда с повдигане на гръдния кош.
♦ Използване на автоматичен електрически дефебрилатор над 1 година.
♦ Проверка на ритъма и смяна на реаниматора, извъшващ гръдните компресии на всеки 2 минути.
♦ Продължителна и ефективна реанимация с честота 100/мин.
♦ Предимство на венозния и вътрекостния път пред ендотрахеалния.
♦ Не се препоръчват високи дози Адреналин.
♦ Лидокаин само в случаи на липса на Амиодарон.
