Хронична венозна недостатъчност

Брой 5/2003

Доц. д-р А. Андреев, дм

Венозната система на долните крайници и таза транспортира венозната кръв към дясното предсърдие, при което основна роля играят „мускулната помпа“ (мускулни контракции на долните крайни­ци), изтласкваща кръвта към сърцето, и венозните клапи, задържащи кръвта във вените при изправено или седящо поло­жение. Нарушаването на функцията на венозните магистрали води до сериозни увреди, които обуславят многообразна клинична картина, обединена в синдро­ма на „хроничната венозна недостатъчност“ (ХвН). ХВН е налице при 15-20% от населението в Европа и Америка, засяга над 50% от хората след 40-годишна възраст и е непрекъснато прогресиращо заболяване.

Основните механизми за възникването на ХВН са инсуфициентността на венозните клапи и нарушената проходимост на ве­нозните магистрали. По-леките степени на ХВН са израз на увреждане на подкожните вени при интактна дълбока венозна сис­тема. При засягане на дълбоките венозни магистрали с клапна дисфункция се появяват венозен рефлукс с венозна хипертензия, стаза и тъканна хипоксия в периферията, както и тежки нарушения в микроциркулацията с дилатация на венули и капиляри, повишен капилярен пермеабилитет с преминаване на течности, белтъци и формени елементи в интерстициума, водещи до оток, перикапилярно фибриново отлагане и екстрабазално активиране на фибробластите и левкоцитите с последваща фибро­за и съответни кожни трофични промени.

Първа степен на ХВН е налице
При разширени интрадермални венозни капиляри телеангиектазии. Проблемът е предимно козметичен при жени над 30 г. Причини могат да бъдат блокиране на венозния отток на кожата при напълняване (подкожна липодистрофия), отваряне на артериовенозни микроанастомози (бременност), някои видове спорт. Лечението с фотокоагулиращи лазери е успешно, но при наличие на артериобенозни шънтове с „пареща“ болка се налага склерозираща терапия или опе­ративна минифлевектомия.

Втората степен на ХвН се изразява в поява на първични раз­ширени вени варикоза, варици. Те се характеризират с разширение и „удължаване“ на вените, причиняващо тяхното „змиевидно“ нагъване, което ги отличава от праволинейните нормални подкожни вени. Понякога варикозата засяга годяма иди малка подкожна вена, но нерядко има само отделни „варикозни пакет, извън сафените“. Пърбичната ва­рикоза е резултат на много фак­тор, между които наследственост (генетична непълноценност на еластичните влакна на венозната стена), бременност (компресия на тазовите вени с венозен застой, хормонални промени), продължително стоене или седене (професионална обремененост), спорт. При по-леките форми първичната варикоза може да протече безсимптомно, но повечето пациент се оплакват от тежест в краката, „боцкания“ или „парене“ в областта на варикозните възли, „крампи“ в мускулите при покой, „неспокой­ни крака“ и други. Такива пациен­т се лекуват комплексно:
♦ перорален прием на венотонични препарат с доказан ефект върху венозната функ­ция, микроциркулацията и лимфния дренаж;
♦ еластокомпресия (носене на еластични чорапи с подходяща компресия).
♦ Налага се и промяна на режи­ма с редуване на право или седящо положение на всеки 3-4 ча­са, с почивка чрез вдигане крака­та на 15 см над таза т.нар. „елевация“ или с „включване на мускулната помпа“ чрез тичане, енергично ходене, изкачване на стълби. Полезни са студени вани и масажи от периферията към центъра. Препоръчва се активен начин на живот, включващ уме­рен спорт (туризъм, колоездене, плуване).
♦ Оперативно лечение е показа­но при болни с големи варикозни пакет, свързани с патологично променени комуникантни вени /перфоратор/ и/или при магистрална варикоза с рефлукс.

Когато към телеангиектазиите и повърхностната варикоза се прибави и преходен оток около глезените, засилващ се в края на работния ден и изчезващ след покой (сутрин), налице е трета степен на ХвН. Обусловена от същите причини, както и втората степен, третата се лекува по аналогичен начин, но продължителното вземане на флеботропни (венотонични) медикаменти е задължително. Останалите препоръки са идентичн с тези при втория стадий.

Четвъртата степен на ХВН се характеризира освен с изразена вторична варикоза, с поява на трофични промени по кожата по медиалната повърхност на подбедрицата тъмнокафява пиг­ментация, траен оток, липодерматосклероза, атрофична кожа, екзематизация. Тя е резултат на рефлукс и/или непроходимост на дълбоката венозна система (след дълбока венозна тромбоза)
с всички нейни отрицателни последствия. Състоянието се нарича „посттромбофлебитен (посттромбозен) синдром“ (ПТС) и се съпробожда с постоянна те­жест, тъпа или пареща болка, нощни крампи, лесна уморяемост, „тежки“ или „неспокойн крака“, парестезии, сърбеж и др. Това води до частично инвалидизиране и нарушава социалните контакт на пациентите. в тези случаи вторичната варикоза е само симптом и отстранябането й не води до излекубане. Лечението включва:

♦ продължителен прием на флеботропни медикамент,
♦ еластокомпресия и
♦ спазване на режима с перио­дична „елевация на крайника“ и/или активно движение.
♦ Препоръчва се Дуплекс-Доплерово изследване на дълбоката венозна система или флебография – с оглед оперативна намеса за облекчаване на оплакванията и за предотвратяване на появата на венозна язва. В подходящи слу­чаи се прекъсват оперативно патологичните комуникантни вени (перфоратор), като се отстранява и вторичната варикоза.

Неправилното лекуване на па­циентите с четвърта степен на ХВН води до прогресиране на заболяването и до достигане на най-тежките пета и шеста степен на ХВН. При тях е нали­це цялата пащрлогия и клиника на четвърта степен на ХВН, ка­то се наблюдава и „активна“ венозна язва над медиалния глезен (шеста степен ХВН) или заздравяла такава (пета степен). На практика, поведението и лечението при болните е напълно ана­логично с това при четвърта степен на ХВН, като се прибавя и необходимост от активно локално лечение на венозната яз­ва, което е цяло изкуство. В процеса на заздравяване на язвата се налага оценка за необходимостта от оперативно лечение с оглед профилактика на рецидивите и редуциране на оплаквани­ята на болния. Болните с „актив­на“ язва са нетрудоспособни и подлежат на активно лечение до заздравяването й. Продължителното лечение с флеботропни медикамент е абсолютно необ­ходимо.

ХВН е прогресиращо заболяване, което не води до ампутация или смърт на болния, но страданията са доживотни, лечението също. Лечението на ХВН е от компетенция на опитни съдови хирузи, владеещи отлично венозната диагностика, склеротерапия и хирургия.

Флеботропните (венотонични) медикамент са много важен елемент от комплексното лече­ние на ХВН във всичките й ста­дии. Едно от най-ефективните лекарствени средства за лече­ние на ХВН с доказано комбинирано действие, е медикаментът Ендотелон. Проучванията показват, че той действа протективно върху структурата на съдовата стена и активно спомага за нейното реструктуриране. Доказано е, че Ендотелонът подобрява функцията на венозната и лимфната система (стимулира лимфния дренаж и действа противоедемно). Клиничният ефект от приложението на Ен­дотелон е бърз и траен както по отношение на субективните оплаквания на болните, така и при поблияване на обективните симптом.

Медикаментът Ендотелон се препоръчва в доза по 1 таблета от 150 мг., 2 пъти дневно, като при болни с четвърта-шеста степен ХвН, особено през лятото, може да се приема без прекъсване няколко месеца. Разбира се, пероралното медикаментозно лечение, не изключва ос­таналите елементи от терапията на ХВН, т.е. резултат може да се очаква само при актибно комплексно лечение на заболяването.