Брой 10/2010
Доцент д-р Людмила Танкова
Доц. Людмила Танкова е национален консултант по гастроентерология. От 1983 година работи в клиниката по гастроентерология към Клиничен център по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”.
Работата й в областта на гастроентерологията през годините е свързана основно с определянето на стадия и прогнозата при пациентите с рак на ректума, лечението на възпалителните чревни заболявания, диагностиката и лечението на патологията на аноректума, механизмите на туморната ангиогенеза и нейната оценка. Темите са залегнали в дисертацията й за доктор по медицина през 1997 г, както и в разработката й за доктор на медицинските науки през тази година.
Доц. Танкова, какво показва статистиката, има ли в областта на гастроентерологията тревожни тенденции на нарастване на определени заболявания, върху които да се насочи вниманието на общопрактикуващите лекари?
Бих акцентирала върху онкологичните заболявания, при които има тенденция за нарастване. Данните за онкологичната заболяемост у нас са много тревожни. За съжаление всяка следваща година те се увеличават с по 2-3 процента.
Една съвсем актуална статистическа справка показва, че ако за другите страни от Европейския съюз онкологичната смъртност годишно e средно 175 на 100 хиляди население, то у нас умират средно 233 на 100 хиляди население.
Какво може да се направи?
Трябва да се стремим към профилактика и ранно откриване на онкологичните заболявания.
На всички нива на медицинската практика трябва да се обръща внимание и на най-незначителния симптом. Да не се пренебрегват няколкото капки кръв и да не се поставя прибързано диагноза хемороидална болест. Необходимо е ректално туширане, насочване към гастроентеролог за ендоскопия.
Важно е да се снема фамилна анамнеза, което често се пропуска от общопрактикуващите лекари и от гастроентеролозите. Понякога идват пациенти на по 30-40 години, при които установяваме карцином на дебелото черво. Става въпрос за така наречения наследствен рак или синдрома на Линч. Пациентът е имал първостепенни роднини с рак на червото, на матката, на яйчника, на гърдата, на пикочни пътища или други локализации. На тези пациенти и техните близки трябва да се отделя специално внимание. Необходима е ежегодна мамография, цитонамазка за изключване на карцином на шийката на матката, абдоминална ехография, консултация с уролог при смущения, свързани с проблем с пикочните пътища. А това се пропуска. Не се изследват братята, сестрите и децата на тези пациенти и не им се снема подробна фамилна анамнеза. При установяване на такива фамилии в бъдеще е добре да се обособят на териториален принцип ракови регистри за наследствен колоректален рак и фамилни полипозни синдроми.
Има ли рак преди 50 годишна възраст у някой роднина първа линия, това родословно дърво трябва да се проучи и при тяхното съгласие да се изпратят за генетично изследване в Националната лаборатория по молекулярна генетика в София. Така може да се избегнат до 10-15 процента от случаите с карцином на дебелото черво. Ако в рода е открита фамилна чревна полипоза, децата от 12 до 14-годишна възраст трябва да се изследват ендоскопски. Ако се намери дифузна полипоза, трябва да се планира профилактична колектомия не по-късно от 18-20-годишна възраст. Имам пациенти, които пристигат на 35 години с развит рак на дебелото черво, въпреки че при някои от родителите им е била установена фамилна полипоза – например майката преди 40-годишната си възраст е имала рак на дебелото черво, развит на базата на дифузна полипоза. Къде са били и общопрактикуващият лекар, и гастроентерологът? Толкова много страдание е можело е да се спести.
Може ли поне част от случаите да се избегнат чрез изследвания, залегнали в пакета за профилактични прегледи?
В момента пакетът за профилактичните прегледи е много беден. Той включва триглицериди, холестерол, изследване за урина, ЕКГ. Бих апелирала да се въведат изследванията за фекално окултно кървене, които известно време се провеждаха. Вярно, че може да има фалшиво отрицателни резултати, но все пак ще има случаи, в които ще назначим колоноскопия и ще открием полип. А полипът или по-точно аденомът е причина след десетина години да се развие рак. Към пакета от профилактични изследвания е разумно да се включи гинекологичният преглед при жените. При неблагоприятна фамилна анамнеза цитонамазката, мамографията трябва да са задължителни и то от по-ранна възраст – 10 години преди възрастта на най-младия роднина с онкологично заболяване.
Разполагаме ли с необходимата за ранна диагностика високо технологична апаратура?
Независимо от кризата в държавата и в частност здравеопазването,
се правят опити с малкото средства да се инвестира в модерни технологии. Позитрон-емисионната томография е един много съвременен метод и ние вече го имаме на две места в България – в университетската болница „Света Марина” във Варна и в Александровска болница в София. Този метод може да долови повишената обмяна в мястото на тумора. Намира приложение например в случаите, при които даден пациент е опериран за рак на дебелото черво или друга локализация. След 1-2 години при проследяването се установява покачване на туморния маркер. Извършват се образни изследвания – ехография, компютърна томография, магнитен резонанс – не се намира рецидив. Продължава покачването на маркера. В тези случаи позитрон- емисионната томография може да локализира дори и най-малките огнища на дисеминация, които другите методи не улавят.
В момента се инвестира и в лаборатория, която ще осигурява производството на радиоизотоп. Това ще позволи да се прекрати скъпият внос и да се снабдяват по-изгодно с радиоизотоп както болницата във Варна, така и Александровска болница.
Вече на много места има съвременни високотехнологични мултисрезни скенери, магнитно-резонансни томографи. Така че, инвестира се в тази насока, защото, когато говорим за ранна диагноза, това не става с поглед, а с високотехнологични методи.
Прави се много и за лъчелечението при рака на ректума. ИСУЛ съвсем скоро ще разполага с линеен ускорител, който ще даде възможност да се започне ново, високотехнологично лъчетерапевтично лечение.
За успешна борба с рака на ректума трябва не само диагностика, но и точно определяне на стадия. От това ще зависи как ще лекуваме преди и след операцията. В зависимост от стадия лъчетерапията ще бъде едро- или дребно- фракционирана.
За определянето на стадия на рака на ректума е добре на повече места в страната да се въведе едноскопската или ендоректалната ехография. Горно- и долноендоскопската апаратура я има в няколко по-големи болници, но не се използва достатъчно. В клиничните пътеки за онкологичните гастроентерологични заболявания този метод е заложен като препоръчителен. Е, как препоръчително, като говорим, че за адекватното лечение е необходимо прецизно определяне на стадия на рака.
Една от новите насоки в лечението на онкологичните заболявания е прилагането на „прицелно” лечение срещу точно определен антиген, участващ в канцерогенезата. Вече има такива лекарства – моноклонални антитела, насочени срещу васкуларния ендотелен растежен фактор, срещу рецептора на епидермалния растежен фактор и други тирозин-киназни рецептори. Не всички пациенти ще отговорят на това много скъпо лечение. Затова е още по-важно да го приложим не където и да е, а където трябва. И тогава идва на свой ред генетичното изследване. Тъй като не всички тумори подлежат на даденото таргетно лечение, генетичното изследване ще покаже дали този тумор има мутация в определени гени. Например наличието на мутации в K-ras гена може да бъде предиктивен фактор за терапевтичния отговор. Съвременни изследвания доказват, че K-ras мутации в кодони 12 или 13 на гена при пациенти с метастатичен колоректален рак са свързани с липса на отговор на лечението с моноклонални антитела, насочени срещу рецептора на епидермалния растежен фактор. Ще помогне и генетичното тестване за микросателитна нестабилност. Микросателитно стабилните колоректални карциноми имат по-голяма полза от адювантната флуорурацил-базирана терапия, докато има данни, че микросателитно нестабилните са резистентни на това лечение.
За да стане реалност индивидуализирането на терапевтичните протоколи при пациентите с колоректален карцином, обещаващо направление в бъдеще е изясняването на генния профил с използването на тъканните микрочипове.
На европейски средства може ли да се разчита?
Да, предвижда се средствата от европейските фондове да се насочват точно към високотехнологични методи за диагностика и лечение в сферата на онкологията. Инвестициите ще бъдат за създаване на центрове за ранна диагностика и лечение на онкологичните заболявания
Има ли нещо в световната практика, което все още го няма у нас във вашата област, което трябва
да се направи, популяризира?
Мисля, че гастроентерологията е една специалност, която у нас е на европейско и световно ниво. Имаме много добри специалисти и налична апартура, такава каквато има по света. Разполагаме и с виртуална колоноскопия, с капсулна ендоскопия, с позитронно-емисионна томография.
Каква е ролята на общопрактикуващите лекари в борбата за намаляване на онкологичната смъртност?
Смятам, че е важно общопрактикуващите лекари, както и специалистите постоянно да се образоват и самообразоват, да бъдат добре информирани, да следят новостите.
Общопрактикуващите лекари трябва да консултират пациентите си за здравословния начин на живот, да ги питат как се хранят, приемат ли по 5 пъти на ден плодове и зеленчуци, имат ли добра физическа активност, наднормено ли е теглото им. Необходимо е да се работи за по-висока медицинска култура на пациентите по тези въпроси. Голяма е ролята на общопрактикуващите лекари за профилактиката на онкологичните заболявания. И отново подчертавам, че не трябва да се забравя фамилната анамнеза.
Добре е общопрактикуващите лекари да усвояват ехографския метод, защото наистина е уникален метод, който много помага на всеки клиницист. Виждаме образа в реално време, виждаме перисталтиката на червата, подвижността на органите във връзка с дихателните движения. Апаратът е транспортабилен, дори по-големите апарати се транспортират лесно. Изследването може да се повтаря многократно, защото не е вредно. Уникалността на метода е най-вече в прекия контакт с пациента. При позитрон-емисионната томография, компютърната томография, магнитния резонанс изследващият няма такъв пряк контакт с пациента. А тук пациентът показва къде го боли, поставяш трансдюсера и виждаш тази болка има ли свой еквивалент. От друга страна – ти виждаш нещо ехографски на определено място и питаш пациента – а тук боли ли те. Затова, ако общопрактикуващите лекари владеят добре този метод, това би им помогнало. Направленията за специалисти са малко, но по този начин ще се ориентират по-добре дали да пратят пациента на нефролог, на ендокринолог, на гастроентеролог.
Разбира се, закупуването на апаратурата е проблем, тъй като общопрактикуващите лекари са оставени сами да задоволяват нуждите си. Трябва да имат възможност за изгодни кредити, да им се разрешава, когато имат съответния сертификат, да работят в поликлиниката, разполагаща с такъв апарат.
Разговора води
Валя Колева
