Брой 1/2016
Проф. д-р Тодор Кaнтарджиев
Директор на Националния център по заразни и паразитни болести
Национален консултант по микробиология
Световната здравна организация за първи път в края на 2015 г. обяви специална седмица на правилната употреба на антибиотиците. Защо антибиотиците като лекарства са обект на такова голямо внимание?
Има три основни причини. Първата е, че антибиотиците, за разлика от много други лекарства, са доказали своето действие. Те са, може би най-успешната група лекарства, които промениха медицината в последните 60 години. Дотогава от инфекции, придобити в обществото, умираше всеки трети болен от пневмония, ширеше се ревматизъм. Благодарение на антибиотиците те станаха много лесно лечими, не се стига до заболявания, които инвалидизираха преди години много висок процент от хората. Само един пример – всеки шести човек на земята е умирал от туберкулоза в началото на 19-ти век. Това са страшни цифри. Ако не бяха антибиотиците, човечеството нямаше да бъде 7 милиарда сега.
Втората причина, обаче, са проблемите с дългата употреба на антибиотиците, възникналата резистентност у микробите. Селектират се групи от медицинско значими микроби, които не са чувствителни към антибиотици, което връзва ръцете на лекарите.
Западноевропейските политици се ангажираха с този проблем и експертите на Европейската комисия обявиха, че най-голямата заплаха за здравето на европейците е микробната резистентност. Преди година Дейвид Камерън възложи на експерти да анализират степента на проблема за микробната резистентност пред Великобритания. Те казаха следното – сега в света около 750 000 души умират, поради факта, че заболяват от инфекции, които не могат да се лекуват с антибиотици, ако нещата продължат така, през 2050 година ще умират 10 милиона души, а икономическите загуби за държавите кумулативно ще бъдат 100 трилиона долара. Това са просто потресаващи факти.
Третото, което искам да кажа за антибиотиците е, че може да се намали появата на резистентност и да не се допуснат тези човешки и икономически загуби в следващите години. Това може да се осъществи ако: те се прилагат правилно, не се допуска самолечение на гражданите, има правилна антибиотична политика в болниците и добро обучение на лекарите в доболничната помощ, има инвестиции на световните икономики в средства за търсене на нови антибиотици и на политики и начини за правилната им употреба, ако доста антибиотици, с които се отказахме да лекуваме, поради икономически причини и натиск на фирмите, се върнат отново за масова употреба.
Антибиотичната политика е пряко свързана с националната сигурност на държавата
В Националната референтна лаборатория по антибиотична резистентност от 16 години събираме данни за антимикробната резистентност от болници в цялата страна. Правят се анализи, които след това обработваме и изпращаме към Европейския център по контрол на заболяванията и следим динамиката на антимикробната резистентност през годините. В последните години графиките с данните се стационират и дори при много важни антибиотици резистентността намалява. На Балканския полуостров няма друга такава модерна лаборатория, която да проследява генетичните основи на резистентността – какви мутации са настъпили, какви генетични елементи микробите са придобили от други микроби, за да станат толкова резистентни и, горе-долу откъде са дошли – дали са внесени от чужбина, или се разпространяват в нашите болници.
Допускането на внос на резистентни щамове е много опасно. А те могат да дойдат не само чрез мигрантите, но и чрез туристите, защото микробите са по хората и в хората. Всеки човек по себе си и в себе си има 10 пъти повече микробни клетки, отколкото собствени клетки. Именно тези микроби могат да са носители на някаква резистентност и да бъдат опасни.
Това е нашата работа – обучавайки лекарите, болничния персонал и обществото, да намалим възможността за възникването на резистентност към антимикробни лекарствени средства.
Как се разпространява микробната резистентност? В нашата страна, знаете, има „пътечкова“ медицина. Пациентът стои няколко дни в болницата, колкото е решила Касата. Инфекцията, която е придобил в болницата по време на престоя си, се проявява след това. И когато този пациент отиде в друга болница, защото сме рекордьори на рехоспитализация, за да могат да се вземат няколко пътеки, пренася и инфекцията. След това, ако му се наложи да отиде в трета болница, тази инфекция, придобита преди месеци или години в първата болница той ще я разнесе по следващите.
Нашата работа е тези случаи да ги намаляваме. Благодарение на това, което правим вече 16-та година можем да кажем в нашите болници каква е резистентността и то на базата на изследване на над 150 лаборатории, които всяка година правят анализ каква е резистентността и къде са успехите и неуспехите.
Огромен успех в антибиотичната политика има в доболничната помощ
Благодарение на общопрактикуващите лекари за 10 години намалихме резистентността на пневмококите от 37% на 12%. Това е огромен успех. Значение има както намаляването на самолечението от пациентите, така и фактът, че лекарите в доболничната помощ вече изчакват вирусната фаза на есенно-зимните инфекции преди да изпишат антибиотик. Втория успех е намаляване резистентността на стафилококите, една от най-честите причини на вътрешно болнични инфекции. За 10 години тя е намаляла от 20 на 10%.
Нашите неуспехи и проблеми са при резистентността на грам отрицателните бактерии, причинители на вътреболнични инфекции. Това се дължи на липсата на антибиотична политика, която да се спазва в нашите болници, на прекомерната употреба на много широкоспектърни, но евтини антибиотици. За съжаление, голяма част от колегите и болниците си позволяват по икономически причини да лекуват с евтини антибиотици. Най-широкоспектърните от тях и тези, които пазехме преди 10 години за резерв, сега се дават на първа линия. А именно те селектират и лекарствена резистентност.
Когато антибиотикът е евтин, а е много мощен и широкоспектърен, това води до масовата му употреба. Най-хубавите антибиотици преди години бяха суспендирани от фирмите само защото са евтини. Хлорамфеникол е антибиотик с който по-възрастните са израснали, без който армията не можеше да съществува, той е най-широкоспектърния срещу грам положителни, грам отрицателни и анаеробни бактерии. Пациентите с коремни операции през 80-те години щяха да измират без него. Използваше се в клиниките с вагони. Къде му е проблемът? Много е евтин. Започна една бясна кампания че е много токсичен И сега вече никой не го изписва. От държава, която беше най-големият износител на антибиотици в Източна Европа, сега сме най- големият вносител на антибиотици. Ние имахме всички най-качествени антибиотици. Две държави правеха гентамицин – САЩ и ние. Три държави правеха пиперацилин – ние, САЩ и Германия. Съсипаха фармацевтичната индустрия и в момента сме жертва на вноса на лекарства, защото всеки си прави каквото си иска. И си гледа икономическия интерес. Фирми спират търговията с нас на евтин антибиотик в момента, в който пуснат скъпия. Защо да не се ползва Хлорамфеникол, няма резистентни щамове.
Къде са проблемите на нашите болници? Неспазване на условията за борба с вътреболничните инфекции, липсата на стерилна вода, на стерилен въздух в операционните. А оттам трябва да се започва. Ако не решим тези проблеми, една от най-големите опасности за българите, влизайки в болница, са вътреболничните инфекции и усложненията от тях.
Именно затова сега полагаме масови усилия, съветвайки болниците какви антибиотици да ползват, да се спасяваме от тази увеличена резистентност.
Доколко задължителна е националната антибиотична политика и може ли да стане абсолютно задължителна
Тя може и трябва да стане абсолютно задължителна. Трябва първо да бъде изисквана от Изпълнителната агенция за медицински одит и от РЗИ. Преди години това беше приоритет на РЗИ. Сега доста се промени нормативната база в медицината, те не могат да санкционират, само Агенция медицински одит, но тя не може да огрее навсякъде, защото първо няма необходимата подготовка на кадрите си да извършва това и второ – не може да проведе политика във всички болници. Написани наредбите ги имаме, просто трябва да се спазват.
Преди 2 години имаше една Наредба №2, че всяка болница в нашата страна трябва да има микробиолог, който да отговаря за вътреболничните инфекции и за антибиотичната политика в болницата. Така както е на Запад. Преди около година и половина предишното ръководство на здравното министерство я отмени под натиска на частните болници. Моето мнение е, че болница без лаборатория, без микробиолог, който да знае какви антибиотици се дават на хората и какви щамове причиняват вътреболничните инфекции, не е болница, тя е хотел. Но за да изпълним всички лобистки желания на частните болници беше им разрешено да си сключват договор за микробиологични изследвания и консултации с който си искат. Всички болници сключват договор и с нас, за да правим изследвания, които те не могат за специални заболявания. Но няма да казвам от сключилите договори колко са изпратили поне един материал, да речем, за хеморагична треска или за някакво друго изследване… Закони имаме, но не се спазват. Турция има 1000 болници, у нас скоро ще станат 400, а сме 10 пъти по-малка държава. Германия има 140 лаборатории, ние имаме над 350. Преди 10 години имахме два пътя в медицината – да заприличаме на Гърция с 299 лаборатории и стотици болници, или на някоя на някоя прилична европейска държана – Чехия, Унгария, например. Просто като видите, че се развиваме с нарастване броя на здравните и лечебни заведения, като видите, че никакво внимание не се обръща на важни, стратегически за националната сигурност неща, като контролът на опасните инфекции, сами може да прецените дали сме поели по правилния път.
