Препоръки за превенция на тромбоемболизъм при пациенти с атриална фибрилация

Брой 1/2016

Жена на 77-годишна възраст, с тегло 70 кг, страдаща от хипертония, е на лечение с периндоприл 4 мг веднъж дневно и фуроземид – 25 mg веднъж дневно, с остра бъбречна дисфункция (серумен креатинин 2.5 mg/dl [221 µmol/L]; креатининов клирънс (КрКл) – 21 mL/min, съгласно формулата на Cockcroft-Gault). Изпитва известни затруднения при движение, поради остеоартрит на коляното и чува слабо. Живее сама.

През последните 4 месеца пациентката е съобщила за 3 епизода на пароксизмално „сърцебиене“, всяко с продължителност 30 минути и всичките със спонтанна резолюция, ускорена в един от случаите от тежка храна. При третия такъв епизод, субективно подобен на другите, направената в спешно отделение ЕКГ документира за първи път наличие на атриална фибрилация /АФ/, със средна сърдечна честота 105 удара/мин. Освен това, стойностите на кръвното налягане са високи – 170/95 mm Hg. Пациентката съобщава, че при предишни случайни измервания стойностите на кръвното налягане също са били повишени. Аритмията е спряла спонтанно 15 минути след прием в болница и пациентката е изписана асимптоматична, със синусов ритъм както е посочен в ЕКГ, без допълнителна терапия и с планирана извънболнична кардиологична визита.

Направената след 5 дни ЕКГ в извънболнична клиника показва отново наличие на АФ, този път със средна сърдечна честота 90 удара/мин, като пациентката е асимптоматична. Кръвното налягане е 165/90 mm Hg. Трансторакална ехокардиография показва лека лява вентрикуларна хипертрофия с нормални обеми, запазена подвижност на сегменталната стена и глобална систолна функция (фракция на изтласкване {ФИ} 65%) с ляво атриално разширение и лека митрална регургитация.

Коя е правилната диагноза за тази пациентка?

• Перманентна АФ

• Клапна АФ

• Пароксизмална не-клапна АФ

• Персистираща клапна АФ

Верен отговор: Перманентна АФ

Класификация на АФ

Международни насоки разделят АФ на „клапна“ и „не-клапна“: това е важен въпрос, поради наличието на тромбоемболичен риск и индикациите за приложение на специфични антикоагулантни лекарства. Все още не съществува единно описание на тези термини, въпреки че по-новите предлагат дефиницията „клапна“ АФ – наличие на „механична и ревматична митрална клапна АФ“, отчитайки много високия тромбоемболичен риск.

Най-новата класификация, предложена от Европейското кардиологично общество е представена в табл. 1. Пациентката няма митрална клапна стеноза или изкуствена клапа, следователно тя е с „не-клапна АФ“.

Табл. 1 Класификация на АФ

Първоначално диагностицирана АФ	Когато пациентът проявява АФ за първи път, независимо от продължителността на аритмията или наличието и тежестта на свързаните с АФ симптоми.
Пароксизмална АФ	Когато АФ приключва от само себе си, обикновено в рамките на 48 часа. Независимо от това, че пароксизмите на АФ могат да продължат до 7 дни, 48-часовият интервал е клинично значим, защото след него, вероятността за спонтанна конверсия е ниска и може да се обмисли антикоагулация.
Персистираща АФ	Когато епизодите на АФ продължават повече от 7 дни или се налага спирането им чрез фармакологична или електрическа кардиоверсия.
Дълготрайно персистираща АФ	Когато АФ продължава 1 година или повече, когато е решено да се приеме стратегия за контрол на ритъма. Епизодите на АФ продължават повече от 7 дни, или се налага спирането им чрез фармакологична или електрическа кардиоверсия.
Перманентна АФ	Когато наличието на АФ е прието от пациента /и лекаря/. Следователно, интервенциите за контрол на ритъма не са по дефиниция. Ако трябва да се приеме стратегия на контрол на ритъма, аритмията се дефинира като „дълготрайна персистираща АФ“. АФ продължава 1 година или по-дълго, когато е решено да се приеме стратегия на контрол на ритъма. Епизодите на АФ продължават или повече от 7 дни или изискват спиране чрез фармакологична или електрическа кардиоверсия.

Още повече, АФ при пациентката може да се класифицира като пароксизмална, тъй като тя има спорадични епизоди, които приключват от само себе си. Два от тях – първият при първото приемане в болница и вторият – 5 дни по-късно, са били документирани. Ние не знаем кога е започнал последния документиран АФ епизод, защото пациентката е асимптоматична, не знаем, че този епизод е продължил по-малко от 7 дни /5 дни от предишната нормална ЕКГ/. Следователно АФ не може да се класифицира като персистираща или перманентна /виж класификацията в табл. 1/.

Какво би било лечението на пациентката сега?

• Определяне на нейния CHA₂DS₂-VASc резултат

• Определяне на нейните CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED резултати

• Определяне на нейния CHADS₂ резултат

• Започване на антикоагулантна терапия

CHA₂DS₂-VASc – резултат за оценка на риска, въз основа наличието на конгестивна сърдечна недостатъчност, хипертония, възраст на или над 75 години, захарен диабет, мозъчен инсулт или исхемична атака, съдово заболяване и женски пол

HAS-BLED – хеморагия, засягаща критично анатомично място, напр. интракраниално, или кървене, налагащо хоспитализация, трансфузия на 2 или повече единици еритроцитна маса, или е свързано с понижение нивото на хемоглобин с 2 g/L или повече

CHADS₂ – резултат за оценка на риска, въз основа наличието на конгестивна сърдечна недостатъчност, хипертония, възраст на или над 75 години, захарен диабет, прекаран мозъчен инсулт или исхемична атака

Верен отговор: Определяне на нейния CHADS₂ резултат

Рискът от кървене може да се оцени, използвайки HAS-BLED резултата. HAS-BLED резултат 3 или по-висок е индикатор за „висок риск от кървене“.

HAS-BLED резултата сам по себе си не трябва да се използва за изключване на пациенти от антитромботична терапия; по-скоро той е сигнал за повишено внимание, изисква усилия за коригиране на потенциално обратимите рискови фактори за кървене и насърчава редовен преглед на пациентите след започване на антитромботична терапия.

Изборът на антитромботичен режим при АФ трябва да бъде ръководен от цялостния рисков профил на пациента, определен от тромбоемболичните и хеморагични рискове. Следователно, не се препоръчва започването на антитромботична терапия без такива съображения.

Оценка на риска при пациенти

Оценката на тромбоемболичния риск и риска от кървене при пациенти с АФ е решаващ за оценката на антитромботичната терапия. Насоките на ESC (Европейско кардиологично общество) и на ACC/AHA/HRS (Американски колеж по кардиология/Американска кардиологична асоциация/Обществото за сърдечен ритъм) за АФ горещо препоръчват използване на подход, основан на рисковия фактор за очертаване на удовлетворението от риска, според CHA₂DS₂-VASc резултата /табл. 2/. В него се дават 2 точки за хора на възраст над 75 години и такива, прекарали мозъчен инсулт /“високи“ рискови фактори/ и 1 точка за хора на възраст между 65 и 74 години и другите /“клинично относими не големи“/ рискови фактори.

Табл. 2 CHA₂DS₂-VASc резултат

Буква	Рискови фактори	Клинични характеристики	Точки
С	Конгестивна сърдечна недостатъчност/ляво вентрикуларна дисфункция	Признаци/симптоми на сърдечна недостатъчност, потвърдени с обективно доказателство за сърдечна дисфункция	1
Н	Хипертония	Кръвно налягане в покой >140/90mm Hg на > или равно на 2 случая или текущо антихипертензивно фармакологично лечение	1
А	Възраст > или равна на 75 години		2
D	Захарен диабет	Глюкоза на гладно > 125 mg/dL или лечение с орален хипогликемичен агент и/или инсулин	1
S	Мозъчен инсулт/преходна исхемична атака/тромбоемболизъм	Включва всякаква анамнеза на церебрална исхемия	2
V	Съдово заболяване	Предходен инфаркт на миокарда, периферна артериална болест или аортна плака	1
А	Възраст от 65 до 74 години		1
Sс	Пол /женски пол/	При женския пол има по-голям риск	1

Тази точкова система за оценяване е подобрила предишния CHADS₂ резултат, позволявайки по-подробна оценка на тромбоемболичния риск с по-добра предсказуемост и най-важното – тя позволява идентификацията на „наистина ниско рискови“ пациенти (напр. пациенти без някои от тромбоемболичните рискови фактори), които не се нуждаят от антитромботична терапия.

Рискът от кървене може да бъде оценен чрез използване на HAS-BLED резултата (табл. 3).

Табл. 3 HAS-BLED резултат

Буква	Рискови фактори	Клинични характеристики	Точки
Н	Хипертония	Систолично кръвно налягане >160 mm Hg	1
А	Абнормална бъбречна и чернодробна функция /по 1 точка за всяко/	Бъбречна – определя се като наличие на хронична диализа или бъбречна трансплантация или серумен креатинин > или равен на 200 µmol/L Чернодробна – определя се като хронично чернодробно заболяване или биохимично доказателство за сигнификантно чернодробно разстройство (напр. билирубин 2 пъти по-висок от нормата)	1 или 2
S	Мозъчен инсулт		1
В	Кървене		1
L	Лабилни международни нормализирани съотношения	Нестабилни/високи международни съотношения или недостатъчно време на терапевтичен диапазон (напр.<60%)	1
Е	Възрастни хора	Възраст > 65 години	1
D	Лекарства или алкохол /по 1 точка за всяко/	Антитромбоцитни агенти, не-стероидни противовъзпалителни лекарства или злоупотреба с алкохол	1 или 2

HAS-BLED резултат 3 или по-висок е индикатор за „висок риск от кървене“. HAS-BLED резултата сам по себе си не трябва да се използва за изключване на пациенти от антитромботична терапия. Още повече, той е индикатор за повишено внимание, изисква усилия за коригиране на потенциално обратимите рискови фактори за кървене и насърчава редовен преглед на пациентите, след започване на антитромботична терапия.

Изборът на антитромботичен режим при АФ трябва да се ръководи от цялостния рисков профил на пациента, определен от тромбоемболичните и хеморагични рискове. Следователно, не е препоръчително започване на антитромботична терапия без тези съображения.

CHA₂DS₂-VASc резултата на пациентката е 4 (възраст 75 години или по-висока – 2 точки; хипертония – 1 точка; пол – женски – 1 точка). Що се отнася до пола, известно е, че женският пол независимо повишава риска от мозъчен инсулт, освен ако критерият „възраст под 65 години и единична АФ“ е налице. Следователно, пациентките, при които полът е единствен рисков фактор не се нуждаят от антикоагуланти. В конкретния случай обаче, той се прибавя към другите рискови фактори.

HAS-BLED резултата на пациентката е 3 (възраст над 65 години – 1 точка; тежка бъбречна дисфункция – 1 точка и неадекватно контролирана хипертония – 1 точка).

Трябва ли пациентката да получи орална коагулантна терапия?

• Да, при всички случаи

• Не, антитромбоцитната терапия е по-добра опция

• Само след опит за кардиоверсия

• Само сред оптимизиране на антихипертензивната терапия

Верен отговор: Само сред оптимизиране на антихипертензивната терапия

Препоръки за антикоагулантна терапия

Антитромботичната терапия е показана за пациентката, съгласно нейния тромбоемболичен рисков профил (табл.4)

Табл. 4 Препоръки за превенция на тромбоемболизъм при не-клапна АФ

Препоръки Клас и ниво на доказателство
Антитромботичната терапия за превенция на тромбоемболизъм се препоръчва за всички пациенти с АФ, с изключение на тези /и мъже и жени/, при които има нисък риск (възраст под 65 години и единична АФ) или с противопоказания	IA
Изборът на антитромботична терапия трябва да се базира върху абсолютния риск от мозъчен инсулт/тромбоемболизъм и кървене и чистата клинична полза за даден пациент	IA
CHA2DS2-VASc резултата се препоръчва като средство за оценка на риска от мозъчен инсулт при не-клапна АФ	IA
Не се препоръчва антитромботична терапия при пациенти с CHA2DS2-VASc резултат 0 (възраст под 65 години и единична АФ), при които рискът е нисък, без рискови фактори	IВ
При пациенти с CHA2DS2-VASc резултат > или равен на 2, терапия с орални коагулани с: приспособена доза – международни нормализирани съотношения от 2 до 3 директен тромбинов инхибитор /дабигатран/ или инхибитор на орален Ха фактор /ривароксабан, апиксабан/ … се препоръчва, освен ако има противопоказания	IA
При пациенти с CHA2DS2-VASc резултат 1, терапия с орални коагулани с: приспособена доза – международни нормализирани съотношения от 2 до 3 директен тромбинов инхибитор /дабигатран/ или инхибитор на орален Ха фактор /ривароксабан, апиксабан/ … трябва да се обмисли, въз основа на оценката на усложненията от риска от кървене и предпочитанията на пациентите	IIаA
Пациентки под 65 години, с единична АФ (но все още имащи CHA2DS2-VASc резултат 1, заради пола) са с нисък риск и при тях не трябва да се обмисля антитромботична терапия	IIаВ
Когато пациентите отказват да прилагат всякакъв орален антикоагулант, трябва да се обмисли антитромбоцитна терапия, като се използва комбинирана терапия от аспирин 75 до 100 mg плюс клопидогрел 75 mg дневно /при нисък риск от кървене/ или по-малко ефективно… аспирин 75 до 325 mg на ден	IIаВ

При CHA₂DS₂-VASc резултат 2 или по-висок, силно се препоръчва антитромботична терапия, при условие че не е противопоказана.

Обратно, антитромбоцитна терапия трябва да се обмисли само когато пациентите откажат да прилагат антикоагулант, поради ниската му ефикасност при тромбоемболична защита и неясните предимства при превенция на хеморагични събития. Още повече, при наличието на нов орален антикоагулант, който демонстрира по-добър профил на ефикасност/безопасност в сравнение с варфарин и е много по-практичен, вероятно в бъдеще все по-малко пациенти ще бъдат считани за „неподходящи“ за антикоагулантно лечение. В миналото на възрастните хора често са им били предписвани антитромбоцитни агенти – най-вече аспирин, приемайки, че те имат по-добър профил на безопасност. Това схващане се промени след резултатите от редица проучвания с антагонисти на витамин К, проведени специфично върху осемдесет годишни пациенти. Проучването BAFTA е показало, че варфарин е по-добър от аспирин при намаляване на крайната точка на фатален или инвалидизиращ мозъчен инсулт /исхемичен или хеморагичен/, интракраниална хеморагия или клинично сигнификантен артериален емболизъм, без разлика в масивното кървене. Проучването WASPO дори е открило сигнификантно повече нежелани събития, включително сериозно кървене от аспирин, отколкото от варфарин.

Поради тези причини, последните насоки на Европейското кардиологично общество, които още позволяват употребата на аспирин като алтернатива на оралните антикоагуланти при пациенти с CHA₂DS₂-VASc резултат 1, изразяват предпочитание към антикоагулантите дори и при тази категория пациенти. А при пациенти, които нямат рискови фактори за мозъчен инсулт (CHA₂DS₂-VASc резултат 0), се позволява аспирин като алтернатива на не- антитромботичната терапия, но с предпочитание към не-антитромботична терапия, имайки предвид ограничените данни за ползите от аспирин в тази група пациенти (с единична АФ) и потенциала за нежелани ефекти, особено кървене.

Високият риск от тромбоемболия при пациентката налага доживотна антикоагулантна терапия, независимо от решението относно стратегията за контрол на ритъма. Тя не се нуждае от незабавна кардиоверсия, защото е асимптоматична и хематодинамично стабилна. Освен това, ние не знаем времето до началото на последния й епизод на АФ и при такива условия не можем да прибегнем към кардиоверсия без започване на орална антикоагулация.

При наличието на хемодинамична нестабилност и/или АФ, продължаваща по-малко от 48 часа е възможно извършването на кардиоверсия без предишна орална антикоагулация. В този случай е удачно приложение на интравенозен хепарин или адаптирана към теглото доза хепарин с ниско молекулярно тегло и перикардиоверсия, последвана от дългосрочна терапия с орален антикоагулант. Във всички други случаи, пациентите трябва да бъдат лекувани с орален антикоагулант и с контрол на международното нормализирано отношение в случай на антагонист на витамин К, поне 4 седмици преди кардиоверсия. Алтернатива на антикоагулацията преди кардиоверсия, особено когато има нужда от ранна кардиоверсия и са изминали 48 часа, е прилагането на протокол от кардиоверсия, извършвайки трансезофагеална ехокардиография за изключване наличие на тромб в лявото предсърдие или в левия атриален израстък, и извършване на кардиоверсия само при отсъствие на открит тромб.

HAS-BLED резултата на пациентката е 3 и той се счита за висок, но не трябва да се използва за изключването й от антитромботична терапия. В частност, тя е възрастен пациент, с тежка бъбречна недостатъчност и хипертония, която не е контролирана адекватно. Това не са абсолютни противопоказания за антикоагулантна терапия, но те със сигурност налагат повишено внимание, изискват усилия за коригиране на потенциално обратимите рискови фактори за кървене и поставят нуждата за редовни прегледи след започване на антитромботична терапия.

Когато пациентката посещава кардиолог, той прави заключение, че при нея има индикации за антикоагулантна терапия и тя трябва да избере между различните налични антикоагулантни опции.

Коя е най-добрата опция за лечение на пациентката?

• Варфарин с международно нормализирано отношение с таргет от 2 до 3

• Дабигатран 150 mg два пъти дневно

• Ривароксабан 10 mg един път дневно

• Едоксабан 30 mg един път дневно

Верен отговор: Едоксабан 30 mg един път дневно

Препоръки за нов орален антикоагулант при АФ

Новите орални антикоагуланти, включително директният тромбинов инхибитор дабигатран етексилат и директните инхибитори на фактор Ха – ривароксабан, апиксабан и едоксабан, се явяват алтернатива на антагонистите на витамин К за тромбоемболична превенция при пациенти с не-клапна АФ. Всички тези агенти са били сравнявани с варфарин – най-често използвания антагонист на витамин К във фаза 3 на клинични проучвания.

Приемани индивидуално, всичките нови орални антикоагуланти не се различават от варфарин по отношение на безопасността и ефикасността, и всичките те понижават сигнификантно интракраниалната хеморагия. Освен това са по-лесни за употреба от антагонистите на витамин К, тъй като поради фармакокинетичните им характеристики нямат ясни взаимодействия с храна, имат малко взаимодействия с други лекарства и не изискват рутинно лабораторно мониториране и приспособяване на дозата.

Поради тази причина, последните насоки на Европейското кардиологично общество за лечение на пациенти с АФ отбелязват, че когато се препоръчва антикоагулант трябва да се обмисли един от новите орални антикоагуланти вместо приспособена доза от антагонисти на витамин К за повечето пациенти с АФ. От друга страна, насоките на Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация/Обществото за сърдечен ритъм дават по-консервативни препоръки за преференциална употреба на нов орален антикоагулант, ако пациентът не може да поддържа терапевтично международно нормализирано отношение.

Антикоагулацията е особена сложна при възрастни пациенти с влошено здраве, които имат допълнителни рискови фактори, засягащи ефикасността и безопасността. Основните клинични проучвания за новите орални антикоагуланти срещу варфарин включват относително малък брой възрастни пациенти с влошено здраве и следователно насоките не предоставят специфични ръководства за лечението им. Системен преглед и мета-анализ на рандомизирани проучвания за нови орални антикоагуланти при пациенти с остър венозен тромбоемболизъм или превенция на мозъчен инсулт при АФ, са показали, че ефикасността на всеки нов орален антикоагулант за тромботичен риск, е била подобна или по-добра от антагонистите на витамин К при възрастни пациенти. В частност, несигнификантно по-висок риск от масивно кървене, сравнен с антагонистите на витамин К е наблюдаван само с дабигатран в количество от 150 mg прилаган два пъти дневно. Сигнификантно по-висок риск от гастроинтестинално кървене бе открито при две дози дабигатран – от 110 mg и 150 mg. И двете дози дабигатран обаче са били асоциирани с по-ниски степени на интракраниално кървене, в сравнение с антагонистите на витамин К. Сигнификантно по-нисък риск от масивно кървене в сравнение с антагонистите на витамин К е наблюдавано за апиксабан, едоксабан 60 mg и 30 mg, докато ривароксабан е показал подобни рискове.

Важен проблем при възрастните хора е бъбречната функция, тъй като такива пациенти често имат хронично бъбречно заболяване с вариращи редукции на степента на гломерулно филтриране. Хроничното бъбречно заболяване трябва да се счита като допълнителен рисков фактор за мозъчен инсулт при АФ, но то представлява също рисков фактор за кървене, особено с антикоагулантна терапия. Много пациенти с леко до умерено /но не тежко/ хронично бъбречно заболяване са били включени в проучвания за нови орални антикоагуланти, при които креатининовият клирънс е бил оценяван с прилагане на формулата Cockcroft-Gault. Поради потенциалното влияние на колебанията в бъбречната функция, дабигатран, който се изчиства първоначално от бъбреците /80%/, може да не бъде новия орален антикоагулант на първи избор при пациенти с известно бъбречно заболяване, особено за ниво III (креатининов клирънс до 60 mL/min) или по-висок (креатининов клирънс по-малък от 60 mL/min). Инхибиторите на фактор Ха се изчистват от бъбреците до по-малка степен /25% до 50%/. На базата на фармакокинетично моделиране при пациенти с намалена бъбречна функция, редуцирани дози са били проспективно тествани във фаза III на проучвания, такива като 15 mg веднъж дневно за ривароксабан, 2.5 mg два пъти дневно за апиксабан и 30 или 15 mg веднъж дневно за едоксабан при пациенти с креатининов клирънс по-малък от 50 mL/min (или серумен креатинин по-малък от 1.5 mg/dL в случай на апиксабан), с по-често мониторирана бъбречна функция, тъй като нивото бъбречното заболяване на пациента е по-авансирало. Креатининов клирънс под 30 mL/min е изключващ критерий за фаза III на проучване с апиксабан.

В дадения случай, при пациентката, която не е приемала антикоагуланти, изборът е за нов орален антикоагулант, особено като се вземе под внимание (освен високия риск от тромбоемболизъм и кървене) трудността, която тя изпитва за провеждане на често антикоагулантно мониториране и по-добрия профил на ефикасност/безопасност на новите орални антикоагуланти, сравнени с варфарин.

Измежду различните нови орални антикоагуланти, дабигатран се изключва, поради наличие в този случай на тежко бъбречно увреждане, тъй като и двете дози дабигатран – от 150 и 110 mg два пъти дневно са противопоказани при креатининов клирънс по-малък от 30 mL/min. Инхибиторите на фактор Ха могат да се администрират при наличие на тежко бъбречно увреждане до креатининов клирънс 15 mL/min, въпреки че той трябва да се употребява с повишено внимание, тъй като има много ограничен опит с такива пациенти. Апиксабан и едоксабан имат най-добия профил на безопасност, причинявайки най-малко масивни кръвотечения в сравнение с варфарин. Ривароксабан също има добър профил на безопасност, но честотата на масивни кръвотечения, наблюдавана при това лекарство в основния анализ на фаза III на проучване е подобна, но не по-малка от тази на варфарин. Едоксабан има предимството, че се дозира веднъж дневно и това може да окаже влияние върху придържането на пациента към лечението, което накрая се отразява върху ефикасността на терапията, независимо от заключенията на клиничните проучвания. Следователно, освен фармакокинетичните съображения, клиничната картина и оценките на ефикасност/безопасност, възможността за прием веднъж дневно е допълнително важно съображение за избор на лекарство. Системен преглед на 76 проучвания, оценяващи връзката между дозовите режими и комплайънса на медикамента, е показал, че по-редките дозови режими се изразяват в по-добър комплайънс измежду разнообразието от терапевтични класове. Още по нови анализи заключават, че пациентите се придържат повече към дозиране веднъж дневно, в сравнение с по-често планираните хронични режими на лечение, също в картината на сърдечно-съдовите заболявания и не-клапанната АФ. Тези съображения важат особено за пациенти на антикоагулантна терапия, при които комплайънсът е решаващ за поддържане на подходящ антикоагулантен статус и превенция на тромбоемболични епизоди и кървене. Следователно, ако всичко друго е еднакво, режимът на прием веднъж дневно се толерира по-добре и следователно е ясно предпочитан. Този аспект, заедно с добрия профил на безопасност на едоксабан и възможността за използване на намалена доза от лекарството, директно тествано в клинично проучване, е довело до решението да се предпише едоксабан 30 mg веднъж дневно за тази пациентка.

Тъй като пациентката има неадекватен контрол на стойностите на кръвното налягане, към лечението е прибавен амлодипин 5 mg веднъж дневно.

Заключение

Новите орални антикоагуланти предоставят голяма възможност като цяло за подобряване грижата за пациенти с АФ. Те предлагат чиста клинична полза (обхващаща ефикасност и безопасност) в сравнение с варфарин и понижават риска от интракраниална хеморагия. В допълнение, при тях няма взаимодействия с храна и много малки взаимодействия с други лекарства в сравнение с варфарин, и не изискват рутинно мониториране на коагулацията. Новите орални антикоагуланти са ясно предпочитаният начин за превенция на мозъчен инсулт при АФ, главно при пациенти, които не са приемали антикоагуланти. Измежду новите орални антикоагуланти, едоксабан е ценно лекарство, с отличен профил на безопасност и предимството на приложение веднъж дневно. Употребата му при доста увредени възрастни пациенти, като тази в случая, е гарантирана.