Брой 1/2021
Център за психологична и немедицинска грижа, Специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания – София
Резюме: Текстът представя едно психологизирано разбиране за травматичните и трудни преживявания при сблъсъка със злокачествено заболяване на кръвта, преминаването през процеса на лечение и опита за завръщане към нормалния ритъм на живот, през призмата на практиката на немедицинската грижа в Oтделението за костно-мозъчни трансплантации в Специализираната болница за активно лечение на хематологични заболявания. Подчертава се значението и мястото на този тип подкрепа както за пациента, така и за екипите, които се грижат за него, предлагайки един различен начин на „мислене” на пациента, страданието и болестта. Описват се процедурите на създадения за пръв път в болнична среда в България с изцяло болничен ресурс Център за психологична и немедицинска грижа.
Пациентите със злокачествени хематологични заболявания, особено онези от тях, които са в терминален стадий, страдат от хронично и смъртоносно заболяване, при което вследствие на потиснатото функциониране на организма, поради едно неконтролируемо разрастване на туморните клетки, метафорично сякаш тялото се “лишава” от неговата способност да “регенерира”, да остава живо. Така пациентите, които срещаме в болницата, често не са там, за да бъдат излекувани, а защото медицината с нейните непрекъснати достижения, предлага да се отложи смъртта, посредством възможностите на научния и технически напредък. Това от една страна прави възможно да бъдат преодолявани медицински състояния, невъзможни за копиране в миналото. От друга обаче, онова, което се случва с личността на човека-пациент е, че той или тя, често се оказват в специфичното положение да бъдат “оцеляващи”, “живи-мъртви”, като това е съпътствано от отключването на екстремни травматични психични състояния. Независимо дали са епизодични или хронифицират, особено в боксовете на отделението за трансплантации, тези състояния са белязани от тежък регрес, често са делироподобни и много пъти създават в самите пациенти и в персонала усещането за налудност, като в случаите на ремисия на заболяването те се интензифицират, стигайки понякога до деперсонализации, амнестични синдроми, конфабулации и др.
Личността на пациента в хематологията се разкрива в пълната си многостранност, уязвимост и стратификация. Тялото много бързо, често в рамките на една хоспитализация, се превръща пред очите на всички – близки, лекари и сестри, психолози, самия пациент – в нещо мимолетно, смътно, изплъзващо се в капана на болестта и лечението, нещо което трябва да бъде отречено, и от което да се разграничим, защото то заплашва да “разруши” илюзията за ненакърнимата човешка идентичност. От латентна, иманентна част на личността, то става внезапно, подмолно – враг, от когото пациентът трябва да се защитава. От част от личността, то внезапно става “ничие”, един обект на грижа, който вече не принадлежи никому. Това най-ясно се вижда в случаите на exitus – тялото губи своята символична стойност и сякаш “пречи”, “тежи” на всички, “разочарова” всички.
Трансплантацията, когато е показана, дава надежда… или химера?… за пълно възстановяване, за restitutio ad integrum, което е опосредствано от човечността и желанието на трети човек. Актът на даряване много често не е едноличен, т.е. често човек дори не познава донора на клетките, които приема. Освен това в модерната медицина става въпрос за “колективност на драмата”. Това означава, че в действието са включени цяла плеяда хора – лекарите, близките, донора, а понякога дори близките на донора. Това действие, подобно на една метафорична старогръцка театрална драма, е координирано от множество различни звена. Между всички тях се споделят като на сцена – живота и смъртта.
Трансплантацията – едно обещание за биологично възкресение, което ще оздрави тялото и ще премахне зависимостта, всъщност крие в себе си заплахата от неуспех. И това поражда страх, съизмерим по интензивност единствено с тоталната идеализация. В психологичен план, това е един изключително сложен и предизвикателен процес, който продуцира интензивен емоционален и психичен регрес. На пациента винаги се казва, че опасността от рискове, е различна. Но тя, т.е. смъртта, е налична. Винаги. И е там, в изолирания стерилен бокс на пациента, всеки ден. И всеки ден всички – пациентът, лекарите, сестрите, санитарите, често и психолозите, се опитват да не я виждат.
На този фон психологичната работа често представлява нещо между присъствие и разговор, обособяване на едно пространство някъде там – между аспектите на силен афект и откъслечна реч. Нейният опит е да “удържи” интензивните емоционални преживявания и да подпомогне превръщането им в думи. Думите имат смисъл и вербализирането на афективния опит е свързано винаги с един първичен процес на мисловна преработка. По този начин връщането към думите всъщност представлява интегрирането на този опит.
Откъде се поражда афектът? Усещането за “живот” е налично у човешкото същество дори при тежък травматизъм, свързан с ограничаване на моториката или загуба на част от тялото. Изслушванията на наративите, на думите на пациенти, говорят, че те страдат, но категорично се усещат живи. В човешкия психичен механизъм, казва Долто / Dolto, Fr.,1998 /, не съществува представна схема, свързана със смъртта. Това налага продуцирането на множество фантазми. Така да се озовеш между живота и смъртта е винаги особено преживяване, което не оставя безразличен никого. Смъртта като потенциален изход е нещо трудно за мислене, провокиращо тревожност, нетърпимост или гняв. Изглежда най-голямата криза по време на лечението в бокса в Отделението за транпслантации е свързана с реалната заплаха и присъствието на свидетелства от реалността за нещо, което човешката психика не е в състояние да обработи. Затова на практика всички психологични подходи за работа с терминално болни пациенти, с пациенти със злокачествени заболявания, с хронично боледуващи хора, с пациенти с КМТ и изобщо с хора, при които съществува висок риск за живота или цялостта на тялото и неговото благосъстояние, са свързани по един или друг начин с опита да бъде асистиран този процес на тежък психологичен регрес и да се предостави удържане, посредством което това ужасяващо и неназовано страдание да бъде преработено и сублимирано.
Всички тези компоненти правят прилагането на психологичната грижа и въпроса за нейното структуриране многопластов и труден. От една страна тя е насочена към пациента и неговите близки. От друга, тя би трябвало да подкрепи медицинските екипи, работещи под непрекъснатия натиск на неизвестност, неимоверно непосилните проецирани очаквания за магични решения и съпътстващи идеализации /много пъти дори лични, на самите лекари, не само идващи отстрана на пациента/. Понякога те се проявяват особено силно към конкретен член на екипа. При евентуален неуспех той ще трябва да понесе тоталния негативизъм и отрицания, обвинения и дисквалификация. Пациентите се “вкопчват” в своя лекар, във водещата сестра, когото разпознават като “своя човек” и покровител в хаоса на редуваща се омраза и любов – винаги тотални, на директно провокираните от тях жестокост и желание за живот.
Освен неимоверната тежест на този натиск, медицинските екипи са натоварени и с личното бреме на усещането за безпомощност и неуспех пред болест, която понякога не се лекува… Болест, която разколебава вярата, че медицината е една чудесна наука, която владее живота и спасява от всичко.
При толкова тежка психосоматика вече става въпрос не за символична, метафорична смърт, а за реално премахване, за реална смърт. Всичко е директно, всичко е буквално. Тук, в отделението за трансплантации, невротичното “Ох, идва ми да умра”, което психоаналитиците често чуват в кабинетите си, се случва директно. Наистина. Без да има нещо, което да се сложи между хората и него като параван. Това поставя в непрекъснат и неосъзнат ужас всички – близките, пациентите, лекарите, психолозите, представителите на фармацевтичната индустрия – и провокира динайл, като единственият възможен начин да оцелееш.
Оставяйки се известно време да наблюдаваме и мислим всичко това, опитвайки различни начини да приложим съвместно своята професионална експертиза, идваща от две различни научни сфери с общ обект – човека, но с радикално различен подход към него, в крайна сметка, начина по който организирахме психоаналитичната работа в отделението за трансплантации, беше опит да се върнем към смисъла на думите, говоренето и езика. Език, в който се срещаме между медицината и психоанализата, някъде в наративите на човешките истории и да се опитаме “даването на смисъл” да се превърне в “правило”, в стандарт.
Тук става дума за едно непрекъснато придружаване – от постъпването в отделението, през срещата в бокса – този преходен дом, лекарите, сестрите, санитарите, първите процедури, посещението на психолога. Обикновено то се случва последно, въведено през думите на лекаря, който е представил случая на психолога и е споменал за психолога на пациента. Понякога това посещение се случва дори на следващия ден, като така даваме възможност чувствата да имат време и място и да бъдат първо преживяни, а след това в едно скринигово първо интервю да се адаптират, осмислят, доколкото е възможно да се интегрират.
Тази първа среща е опит да се “очовечава” изпълненото със зловещи очаквания, постъпване в болницата и да се асистира прехода към идващия нелек месец както за тялото и съзнанието на пациента, така и за всички останали. В тези моменти ние знаем, че започваме връзка, чиито развой за всички все още е неясен.
Скриниговото начално интервю, конструирано в принципите на клиничните полу-структурирани интервюта, всъщност прави оценка на психологичното функциониране на пациента, проследявайки базисни клинични маркери, в контекста на една човешка история. За психолога още тук е ясно каква вероятност от кризи и какви по интензивност и качество ще бъдат те, кои биха могли да бъдат опорните репери на личността и какъв подход би позволил на пациента да бъде най-успешно асистиран. Често тук става ясна цялата фамилна анамнеза, насред която се случва болестта.
Всеки пациент преминава след това, освен през едно проследяващо консултиране, което се съставя от срещи, инициирани от него или психолога, а понякога и от лекарите и сестрите, и през още едно проследяващо интервю. Тази организация в протокол позволява на всички въвлечени да имат структура и граници – в близостта, в отношения и подпомага възможността да продължим да мислим. Документацията остава към историята на заболяването на пациента, в неговото медицинско досие, при всички негови документи и изследвания.
В последващите разговори с лекаря, психолога “превежда” своите наблюдения в разказа за една човешка история – тази, от която пациентът идва, защото там можем да се срещнем, в човешката точка на пресичане между медицината и психоанализата и да продължим да мислим за пациента в контекста на смисъла му за болестта и живота.
Тежките, драматични заболявания, осакатяванията във функционален и двигателен смисъл, предизвикват в не-травматично и „нормално” функциониращата личност свръхкомпенсации, които в символично отношение обогатяват индивида. Ние просто се нуждаем от цялостта на тялото си и от неговото благосъстояние, то е нашият медиатор в символичната ни връзка с другите и света. Когато тази цялост или това благосъстояние е нарушено, ние се нуждаем от нечие присъствие и нечии думи, които да подпомогнат различното преживяване за нашата изгубила безупречното си функциониране – за известен период от време или…завинаги – телесна схема. Т.е., ние се нуждаем от това да можем да изживяваме своя образ на тялото по символичен и различен начин. Защото, когато става въпрос за личността, за нейния символичен живот и за отношенията й с другите, нито едно осакатяване, нито една загуба и нито една отделимост на частите на тялото, които на другите се струват от първостепенно значение, не са в състояние да попречат на познатите ни нагони да претърпят промяна, достигания до ново равнище, което наричаме „сублимация”. В процеса на общуване и съзидание те биват използвани по различен начин.
Ние се страхуваме не от самата смърт, защото за несъзнаваното тя не съществува, а от страданието и от раздялата ни с любимите ни същества. Но ние винаги сме били в състояние да преодолеем загубата на част от тялото си, независимо от тежестта й, като я приемем, а също и като придадем допълнителна стойност на тази загуба. Като открием нови възможности за общуване по начин, съвършено различен от този, от който сме били лишени.
Докато сме живи надеждата да общуваме с другите няма да умре. „Докато съм жив, ще се надявам” гласи поговорката. На какво се надяваме? На общуването с другите. Затова когато някой ви говори за своята евентуална смърт, ние трябва да го изслушаме, независимо дали смятаме, че той има основания да мисли/иска да умре, или се заблуждава. Вероятно можем да му кажем, че със сигурност всички ще умрем – така, както казваме на децата. Вероятно можем да прибавим, че лекарите не смятат, че това ще се случи толкова скоро, или че всъщност никой не би могъл да предвиди. Да бъдат казани или чути такива думи никога не е просто. И никога не е лесно. Това е въпрос на едно човешко осмеляване и съпричастност. Да се асистира процеса, всички чувства и преживявания да бъдат “метаболизирани” – интегрирани, осмислени и преживяни, за да се стигне до тези думи, е всъщност същината на психоаналитичната работа и единственият начин на психоанализата и немедицинската грижа да бъде в подкрепа на лекарите, пациентите и екипите, които настояват за възможността да има живот в онези точки, отвъд чиито предел резултатът все още не е ясен.
Литература:
1.Богданова, М., /2019/, “От феталната болка до страданието на възрастния”, Дни на психологичната помощ в болнична среда, ISBN 987-619-7196-50-4
2.Донкина, В.,/2017/, „Психологична подкрепа в посттрансплантационния период”, VI Национален симпозиум „Млад хематолог”, Хасково
3.Долто, Фр.,/2006/, „Всичко е език”, София, Колибри
4.Долто, Фр.,/2019/, „Да говорим за смъртта”, София, Колибри
5 Aragno, A., Transforming Mourning: A New Psychoanalytic Perspective on the Bereavement Process. Psychoanal. Contemp. Thought, 26:427-462, 2003
6.Balint, M., Psycho-analysis and medical practice. Int. J. Psycho-Anal., 47, 54-62, 1966
7.Barraclough, J., Cancer and Emotion: A Practical Guide to Psycho-oncology, John Wiley & Sons, 26.01.1999
8.Böhmer, M.W., “Communication by impact” and other forms of non-verbal communication: A review of transference, countertransference and projective identification, Afr J Psychiatry 2010; 13:179-183
9.Bromberg, P.M., The Difficult Patient or the Difficult Dyad? Some Basic Issues. Contemp. Psychoanal., 28:495-502, 1999
10.Bukberg J, Penman D, Holland JC. Depression in hospitalized cancer patients. Psychosom Med 1984; 46: 199–211
11.Cupa, D., Gourdon, M.L., Riazuelo, H., /2004/ Aging process on dialysed patients, Journal of the American Geriatric Society, 52.12
12.Ed. Kissane D. et al., Communication in Oncology and Palliative Care, Oxford University Press, 2017
13.Hughes, P., Kerr, I., Transference and countertransference in communication between doctor and patient, Advances in Psychiatric Treatment (2000), vol.6, pp. 57-64
14.Kathol, R., Gatteau, S.,/2007/ Healing body and mind : a critical issue for health care reform, Praeger 2007 Liegner, L.M., Humanizing the Physician, Mod. Psychoanal., 2:209-215, 1977-78
15.McDouall, J. /1989/, Theatres of the body. A psychoanalytic approach to psychosomatic illness, New York, Norton
16.Nunberg, H., Psychological Interrelations between Physician and Patient, Psychoanalytic Review, 1938, Vol. XXV., No. 3, pp. 297-308
17.Sandler, J., Countertransference and Role-Responsiveness. Int. R. Psycho-Anal., 3:43- 47, 1976
