Брой 1/2024
Д-р Е. Иванова
УМБАЛ „Александровска”, Катедра по психиатрия, Медицински факултет,
Медицински университет – София
З. Фройд за първи път описва тревожността при деца в „Малкия Ханс” – дете, което е имало страх от коне [1]. Терминът „училищна фобия” е въведен от Джонсън през 1941 г, чрез него охарактеризира детската съпротива към посещението на училище поради страх да се раздели със своята майка [2].
Тревожните разстройства много често имат начало в детството, поне един от четири човека ще сподели за наличието на тревожно разстройство през своя живот. Честотата на тревожните разстройства е между 9% и 32% през детството и юношеството [3].
При проучване на психичното здраве в осем страни (Италия, Франция, Германия, Холандия, Литва, България, Румъния и Турция) на 6245 деца, които са от 6 до 12 години, било установено, че 22,0% от тях имат психично разстройство. За България данните посочват, че 27,9% от децата са имат някакъв психичен проблем. Приблизително всяко 5-то дете (18,4%) страда от интернализиращо разстройство като депресията и тревожните разстройства са двете от петте най-чести заболявания сред децата и юношите в Европа [4].
Различни автори изследват връзката между болковата симптоматика и интернализирането при психичните разстройства, тъй като проучванията посочват, че наличието на хронична блока в детството и юношеството повишава риска от развитие на депресия и тревожни разстройства в зряла възраст.
Наличието на хронична болка в юношеството се свързва по-често с прояви на тревожни разстройства – 21,1% в зряла възраст, в сравнение с юношите без анамнеза за наличието на болка, при които честотата на тревожните разстройства е 12,4% за. Необходими са допълнителни изследвания на невробиологичните и психологическите механизми, които са в основата на тези съпътстващи заболявания [5].
Научният интерес към тревожността е насочен към изследване на двойствената й природа – тревожността съпровожда нормалното детско развитие, но от друга страна може да бъде изява на болестен процес. Тревожността спомага на детето за приспособяването му, но и служи като сигнал за потенциална заплаха. В този случай тревожността е очаквана и нормална за етапа на развитието и не се разглежда като симптом на психично разстройство. Тревожността става патологична, когато взаимодейства с нормалното развитие и по този начин възпрепятства детето да се справи с възрастовите предизвикателствата – обучението в училище, социалната интеграция и развитието на позитивна самооценка.
Децата могат да имат много и различни страхове през своето детство, които са в резултат на реална заплаха. Като бебета и в ранното детство съществуват т.нар. ”нормални” страхове – страхуват се от конкретни неща, които са част от тяхното обкръжение. Възрастово специфичен и нормативен е страхът от непознати около осем – десетмесечна възраст. С израстването и развитието на познавателните възможности страховете могат да бъдат свързани с предстоящи събития или стимули. Най-честият страх, които имат децата до 3-годишна възраст (г.в.) и е част от нормалното детско развитие, е страхът от раздяла и загуба на обекта на привързаност. Между 3 и 6-годишна възраст се появяват страхове, които могат да бъдат нормативни, но същевременно с това и патологични – прояви на специфични фобии или изразена сепарационна тревожност. Във възрастта след 4-5-годишна възраст детето започва да разбира за заплахите, които идват от заобикалящия го свят и могат да се проецират в специфични страхове (тъмнината, гръмотевици, животни или нереални същества – чудовища и други). Темата за смъртта също предизвиква страх у децата като това е също част от нормалното развитие – началото е около 5-годишна възраст и може да бъде изявена до 11-12-годишна възраст.
Проявите на страх и тревожност нарастват в ранната училищна възраст и най-често са свързани със страх от специфични обекти (микроби, от разболяване, природни бедствия и други), което може да затрудни общуването с връстници или непознати хора, както и отделянето му от семейството и посещението на училище. С навлизането в юношеството след 12-годишна възраст значително се увеличават страховете, свързани с отхвърлянето или неодобрението от връстниците. Страхът от негативна оценка се свързва с изолация, срамежливост и стремеж към избягването на нови възможности и ситуации.
За разлика от страховете, тревожността е „предварителен” отговор на някаква очаквана заплаха. Страхът и тревожността повлияват върху организма чрез прояви от страна на различните системи: нервна, сърдечносъдова, дихателна и храносмилателна. Въвличането на отделните системи може да стане повод децата и юношите да интерпретират тези симптоми като признак на соматично заболяване и провеждането на поредица от консултации с различни специалисти. Изключването на телесна болест и насочването към детски психиатър често е съпроводено със съпротиви на семейството (стигмата на психичното разстройство), което забавя провеждането на терапия.
Тревожните симптоми взаимодействат с нормалното развитие, което може да блокира възможностите за развитието на различни умения. Най-често децата и юношите стават прекалено предпазливи към усвояването на нови неща, да имат отбягващо поведение, по този начин се затруднява тяхната социална интеграция и могат да бъдат изолирани от връстниците им.
Децата и юношите, които имат тревожни разстройства са много чувствителни към негативната информация, както и към ситуации или събития с отрицателен оттенък. Предпоставка за развитието на тревожни разстройства могат да бъдат следните фактори: детето е свидетел на насилие в или извън дома, както и информацията за подобни събития чрез медиите, природни бедствия, тежки соматични заболявания и други. При взаимодействие между травматичните събития и физиологична ранимост към тревожни разстройства, неблагоприятни условия на живот, фамилна обремененост с психични разстройства, соматично заболяване и други, съществуват реални рискове за развитието на тревожно разстройство. Други рискови фактори могат да бъдат: липсата на социална подкрепа, начините по които родителите реагират на случилото се, както и техните представи за опасността.
Проявите на страх и тревожност могат да имат нормативен характер, като те възникват внезапно и най-често са преходни. От съществена важност е разграничаването между нормалните страхове и тревожност и патологичните – те са трайни по своето съдържание и характеристики, както и могат да са присъщи за друг по-ранен възрастов етап.
Върху оценката на разпространението на тревожните разстройства влияние оказват редица фактори: възрастовата група на изследваните деца/юноши, използваните методики, от кого е получена информацията за състоянието на детето/юношата – от родителя, учителя или от самото дете/юноша или друг, информацията от няколко източника е за предпочитане.
Към тревожните разстройства при деца и юноши се отнасят: сепарационното тревожно разстройство, генерализираната тревожност, социалната фобия, паническото разстройство и специфичните фобии.
Сепарационно тревожно разстройство (СТР) се характеризира с прекомерно изразен страх от раздяла със семейството и основните фигури на привързаност след 6-годишна възраст. Разпространението на СТР между деца и юноши е 3-5% с пик на изявата му между 7 – 9-годишна възраст [6].
Проявите на СТР са много зависими от коморбидността с други тревожни разстройства като генерализирана тревожност, социална тревожност, както и някои прости фобийни състояния. За разграничаването на СТР от генерализирана тревожност спомага, ако опасенията са свързани с различни ежедневни ситуации и не са директно обвързани с темата за раздялата. При фобиите обектът, който води до изява на тревожността е най-често в заобикалящата детето среда и може точно да бъде определен. Изявата на социалната тревожност може да бъде под формата на нежелание детето да играе с други деца или да излезе извън дома.
Изследователи считат, че наличието на СТР е рисково за развитието на други тревожни разстройства, депресия, както и в юношеството да бъде предпоставка за злоупотребата с психоактивни вещества [7].
При генерализирана тревожност (ГТ) опасенията и тревожността са силно изразени дори прекомерни – те засягат различни ситуации, и са съпътствани от соматични прояви. Епидемиологичните данни при деца посочват разпространение около 1,4% във възрастта между 9 и 12-годишна възраст, докато при юноши честотата е 2,3 до 4,6% [8]. Разграничаването на ГТ от соматично заболяване или състояние, вследствие на злоупотреба с психоактивни вещества може да бъде диагностично предизвикателство.
Социалната фобия (СФ) е състояние, което се характеризира с прекомерна и трайна тревожност, свързана с оценката, която дават другите или преживяването за унижение в социални ситуации или ситуации на представяне. СФ най-често се проявява в юношеството, именно тогава се доизгражда идентитета (сексуален, социален и психологичен) и значително нараства броя на социалните предизвикателства [9]. При СФ проявите на повишена тревожност и страх се проявяват в различни социални ситуации (силно е затруднено говоренето пред публика, четенето на глас, храненето на обществени места и други ) и това води до избягващи поведения.
В диференциално диагностичен план СФ трябва да бъде разграничена от селективния мутизъм при по-малките деца (детето може да говори в определени ситуации, докато в други не говори) и от другите тревожни разстройства. В юношеството от паническото разстройство, което също може да бъде придружено от избягване на социални ситуации от страх от това, че може да се получи паническа атака на обществено място.
При паническото разстройство (ПР) се описват атаки на паника, появяващи се внезапно, които имат склонност да се повтарят и могат да бъдат придружени или не с пристъпи на агорафобия (интензивен и ирационален страх от попадане в ситуации, които трудно да бъдат напуснати). ПР дебютира около 15-16-годишна възраст, като засяга около 1% от юношите и се среща по-често при момичета.
В диференциално-диагностичен план е необходимо да бъде направено разграничаване между липсата на провокиращ фактор при ПР от пристъпите на тревожност. При ПР се провежда консултация, която да спомогне за изключването на соматична патология: заболяване на щитовидната жлеза, сърдечна аномалия и други. Зад „атаките” може да се крият проявите на злоупотреба с психоактивни вещества, като за поставянето на диагноза ПР те също трябва да бъдат изключени.
Специфични фобии (СФ) при тези състояния се отчитат проявите на прекомерен и несъответен за възрастта страх. Този страх е свързан с очакването на точно определена ситуация като разпространението на СФ при децата варира между 7 – 9% [10].
Сред най-често срещаните СФ се отнасят страховете от животни, природни явления, от кръв, рани, медицински манипулации – инжекции и други. Излагането на фобиен стимул води до изявата на интензивна тревожна реакция. Съществуват диагностични предизвикателства за разграничаване на СФ със сепарационната тревожност, както и с избягващото поведение при социалната фобия.
Сепарационното тревожно разстройство и специфичните фобии се срещат в по-ранна възраст, докато социалната фобия – в прехода към юношество, следвана от паническо разстройство и генерализирано тревожно разстройство.
При проследяването на деца и юноши с тревожни разстройства се отчита тенденция в по-късна възраст отново да се диагностицират тревожни разстройства. Дори и с израстването също може да бъдат установени проявите на паническо разстройство и специфична фобия.
Негативните житейски събития (загуба на родител, насилие, злоупотреба и други) поставят своя отпечатък върху живота на детето и се свързват с развитието на психични разстройства като депресия, тревожно разстройства, поведенческо разстройство, злоупотреба с психоактивни вещества и суицидно поведение.
По време на юношеството тревогата съпътства израстването и е нормална, но от друга страна може да бъде психопатологична, ако е интензивна, продължителна, свързана със страдание и води до дезадаптация. Проявите на генерализираната тревожност при юношите са свързани със следните теми: тялото, неговото функциониране, външния вид, сексуалността и позитивното приемане от другите. За юношата обичайният начин за справяне с тревогите е преминаването към действие, както и агресивни и автоагресивни изблици.
Тревожните разстройства с начало в детството (сепарационно, генерализирано и фобийно) имат своето продължение в юношеството, но се отчита известно трансформиране на темите на симптомите – в панически атаки, социална тревожност, хипохондрични и дисморфофобни преживявания.
При прояви на ексцесивната тревога е необходимо юношите да бъдат подпомогнати тези преживяванията да бъдат смекчени и редуцирани, като по този начин да не влошат цялостното функциониране и да не се вплетат като личностова характеристика.
Препоръчително е терапевтичните интервенции да бъдат мултимодални, както и да включват членовете на семейството, учителите и специалистите. Провеждането на психообучителна програма за членовете на семейството спомага за разпознаването на тревожните разстройства и се разработват планове за контрол върху неадаптивните поведения, като детето/юношата се обучава на различни релаксационни техники и умения за справяне в ситуации, провокиращи тревожността. От друга страна родителите също често имат тревожни прояви и справянето им със собствената тревожност е ключов момент и допринася за преодоляването на изявите на тревожността при децата/юношите. Използването на когнитивно-поведенчески подходи при пациентите с тревожни разстройства дава добри резултати и е средство на избор.
Програмите за интервенция се различават според възрастовата група спрямо, към която са насочени. При деца в начална училищна възраст, които все още доизграждат умения за вербализиране на емоциите, интервенциите са насочени към придобиването на умения за постигане на контрол върху поведението [11]. Докато при юношите програмите за превенция са фокусирани върху обучение в познавателни и поведенчески умения, които включват когнитивно преструктуриране, справяне с тревожността, релаксация, придобиване на умения за решаване на проблеми с насоченост за контрол над емоциите, предвиждане на последствията от взетото решение и придобиване на увереност [12].
Детският психиатър според степента на изявата на симптомите, наличието на тежка социална дисфункция и индивидуалните потребности на детето/юношата за постигане на контрол над симптоматиката може да назначи провеждане на терапия с антидепресанти. Резултатите от клиничната практика посочват, че по-добър терапевтичен резултат дава провеждането на комплексна терапия, която включва психотерапевтични интервенции и медикаментозна терапия, при необходимост.
Ползването на системния подход от детския психиатър дава възможност да оцени фамилната система и областите, в които е налице дисфункция [13]. Анализите разкриват най-често, че тревожните деца имат тревожни родители по този начин интеракциите между тях могат да доведат до формиране на порочни кръгове, които подкрепят и поддържат наличното тревожно разстройство. Препоръчително е фамилните интервенции да са насочени именно към създаване на граници и стимулиране на самостоятелното функциониране.
Библиография:
1. Фройд З. 5-те случая: Малкият Ханс. Анализа на фобията на едно петгодишно момче, изд. Стигмати, 2011, 1-208.
2. Jonson AM, Falstein EI, Szurek SA, et al. School Phobia, Am J Orthopsychiatry, 1941, 11 (4):702-711.
3. Claire Hill, Polly Waite, Cathy Creswell. Anxiety disorders in children and adolescents, Pediatrics and Child Health, 2016, 26 (12):548-553, ISSN 1751-7222.
4. Phillips W, Bruckmayer M. Children and Mental Health Preventive approaches to Anxiety and Depression, European Platform for Investing in children, European commission, 2020, 1-32.
5. Noel M, Groenewald CB, Beals-Erickson SE, et al. Chronic pain in adolescence and internalizing mental health disorders: a nationally representative study. Pain. 2016,157(6):1333-1338.
6. Suveg C, Aschenbrand SG, Kendall PC. Separation anxiety disorder, panic disorder, and school refusal. Child Adolesc Psychiatry Clin N Am. 2005, 14(4):773-795.
7. Lewinsohn PM, Holm-Denoma JM, Small JW, et al. Separation anxiety disorder in childhood as a risk factor for future mental illness. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2008,47(5), 548–555.
8. Costello EJ, Foley DL, Angold, A. 10-year research update review: The epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: II. developmental epidemiology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2006, 45(1):8–25.
9. Chavira DA, Stein MB. Childhood social anxiety disorder: from understanding to treatment. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2005,14(4):797-818.
10. Silverman WK, Moreno J. Specific phobia. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2005, 14(4):819-843.
11. Ialongo NS, Werthamer L, Kellam SG, et al. Proximal impact of two first-grade preventive interventions on the early risk behaviors for later substance abuse, depression, and antisocial behavior. Am. J. Community Psychol., 1999, 27, 599–641.
12. Clarke GN, Hawkins W, Murphy M, et al. School-based primary prevention of depressive symptomatology in adolescents: Findings from two studies. J Adolesc Res, 1993, 8, 183–204.
13. Полнарева Н. Интернализирана психични разстройства при деца и юноши. Изд. ГорексПрес, София, 2013, 1- 188.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Е. Иванова
УМБАЛ „Александровска”, Детска психиатрия
бул. „Св. Г. Софийски”, 1
e-mail: helen_aivan@abv.bg
