Брой 1/2024
Проф. д-р О. Тодоров, д-р М. Тарейн
Паническите и тревожни разстройства засягат значителен брой хора и имат сериозно влияние върху психичното и физическото здраве на пациентите. По данни на СЗО броят на хора, обърнали се към здравни заведения през последните пет години с персистиращи тревожни симптоми, е над 300 милиона души1. Според данни на съвета на Европа2 25 милиона (5,4% от общата популация на ЕС) са с преобладаваща тревожност и над 21 милиона с депресивност. Данните за България са неконсистентни, но изчисленията говорят за подобна на европейската статистика. По-нови статистики след пандемията, посочват драстично повишаване на хората, които търсят консултации за силна тревожност. Особено уязвими към тези състояния са юношите – пилотни изследвания отчитат, че всеки седми юноша е преживявал паническа атака3.
Обикновено хората, страдащи от панически състояния търсят преимуществено медицинска помощ, тъй като остротата на физическата симптоматика, която изпитват не им позволява да свържат състоянието с причини от психичен порядък. Причина за това е не само непредвидимостта на тревожните пристъпи, която пречи на пациента да обвърже тревожността с конкретна ситуация или отключващ момент, но и това, че те често се случват на фона на общо спокойно състояние (т.е. по време на почивка вечер или през деня, ваканция, празник и т.н.).
Едва когато медицинските прегледи и изследвания многократно отхвърлят възможните болестни причини, които да обяснят симптомите и пациентите получат няколко последователни насочвания от лекарите към психиатрична или психотерапевтична помощ, те биха могли да се ориентират в тази посока. В крайна сметка обаче, до специалисти по психично здраве достигат само относително малък процент от по-добре информираните и по-осъзнати по отношение на своите оплаквания пациенти. Много по-често се случва пациентите не само да отхвърлят тази възможност, но и да се чувстват още по-тревожни и фрустрирани, понякога дори силно засегнати и разочаровани от лекарите, които сякаш подценяват или не могат да им предложат решение на един, според техните усещания, сериозен тлеещ здравословен проблем. По тази причина считаме, че комплексният подход (медицински, психологичен и психиатричен) е най-удачен за адекватното посрещане на нуждите на пациентите с тези състояния. С тази цел към Центъра по клинична психология, психоонкология и психосоматика на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда беше създадена специализирана програма за лечение на тревожни и панически състояния, предназначена да предостави възможност на тези пациенти за достъп до организирана цялостна медико-психологична помощ.
Специализираната програма включва на първо място ранна и прецизна диагностика на разстройствата от тревожния и панически спектър, което драстично намалява периода и средствата за тяхното лечение, както „лутането“ на пациентите. За разлика от съществуващи, основно индивидуални психологични или психиатрични практики, една комплексна болнична програма предоставя на пациентите възможността да се прецизира диагнозата чрез консултациите с лекари-специалисти (кардиолози, ендокринолози, невролози и др.), не само с цел доказването на психогенната причинност, но и с цел надеждно откриване на подлежащи медицински състояния, които биха могли да имат отношение към оплакванията на пациента. Друго предимство на болничната програма е възможността за прилагане на комплексен лечебен подход, който може да адресира едновременно психологичните, социални и физиологични проявления на състоянието. Допълнителна цел на програмата е предоставянето на подкрепяща среда и информация както на пациентите, така и на техните семейства, за да бъдат подпомогнати в това да разбират и управляват по-добре тези състояния.
ПАНИЧЕСКО РАЗСТРОЙСТВО
Общ преглед
Паническите атаки се характеризират със спонтанна и неочаквана поява на пристъп на остър страх и телесен дискомфорт, чиято честота може да варира от няколко пристъпа на ден до само няколко пристъпа годишно. Паническите атаки се определят като период на интензивен страх, при който няколко (поне четири) от изброените по-долу симптома се развиват внезапно и достигат своя пик много бързо.
Въпреки че такива пристъпи могат да се появят и при други тревожни разстройства, при паническото разстройство те често се появяват без явна за страдащия причина и предвидим контекст.
За да отговарят на критериите за паническо разстройство паническите атаки трябва да са свързани с продължителни (няколко месеца) страхове за: (1) настъпване на друга атака или последици от атаката (страх от инфаркт, припадък, полудяване); или (2) значителни неадаптивни промени в поведението, свързани с атаката (прекратяване или ограничаване на ежедневни дейности като шофиране, спорт, използване на метро, излизания без придружител, промяна в работния процес и др.).
За да се постави диагнозата паническо разстройство, е необходима подробна диагностична преценка от опитен мултидисциплинарен екип. Оценката паническо разстройство (с психична причинност) е точна, когато бъдат изключени соматично заболяване, употреба на психоактивни вещества, както и някои психиатрични разстройства.
Проявления, отключващи фактори и диференциална диагноза
Диагностицирането на паническо разстройство се базира на анамнезата, допълнителната информация, медицинските прегледи и изследването на психичния статус. Изключително важно е да се оценят специфичните характеристики на паническото състояние на отделния пациент, като например дали е налице агорафобия, степента на ситуационен страх и избягване, и дали има съпътстващи психиатрични състояния, като всички те могат да повлияят на протичането, лечението и прогнозата на паническото разстройство.
Симптоми
Критериите на DSM-5 за паническо разстройство включват четири или повече пристъпа за период от четири седмици или един или повече пристъпа, последвани от поне един месец на страх от друг панически пристъп.
Потенциалните прояви на симптомите на паническата атака са следните:
• сърцебиене или ускорен сърдечен ритъм;
• изпотяване;
• треперене и мравучкане;
• втрисане или горещи вълни;
• усещане за недостиг на въздух или задушаване;
• болка в гърдите или дискомфорт;
• чувство на замаяност и нестабилност;
• гадене или коремни смущения;
• дереализация (усещане за странност);
• деперсонализация (усещане за откъсване от себе си);
• страх от загуба на контрол;
• страх от полудяване;
• страх от смърт.
Интензивността на пристъпа е много висока и по време на епизода пациентите изпитват паническо желание да избягат, да намерят спасение и изпитват усещане за психотелесен срив или заплаха от непосредствена смърт.
Последиците от честите пристъпи също са много сериозни. Страхът от пристъпите води до значителни промени в поведението (напр. избягване на определени ситуации или места) и тревога в пациента, че не може да предвижда живота и ангажиментите си (загуба на контрол). Присъства също така силна тревога, че последствията от пристъпа могат да бъдат необратими (страх от полудяване, сериозни органични увреди и др.). Паническото разстройство може да доведе до промени в личността, характеризиращи се с това, че пациентът става избягващ, пасивен, силно зависим от чужда помощ, потиснат и затворен.
За всеки информиран човек е видно, че много от симптомите на паническото разстройство съответстват на симптоматика, срещана при животозастрашаващи медицински състояния като болка в гърдите, затруднено дишане, сърцебиене, изпотяване, главоболие, повишено кръвно налягане и др.
От друга страна голям процент от пациентите, които постъпват в спешното отделение или отиват при личния лекар с тези оплаквания, всъщност имат паническо разстройство и малцина от тях са правилно диагностицирани и насочени към специалисти по психично здраве.
Комплексната болнична програма дава възможност преди поставяне на диагнозата паническа атака (ПА) и паническо разстройство (ПР) лекари-специалисти да изключат наличието на подлежащи сърдечносъдови, кардиореспираторни, неврологични, ендокринни и др. болестни състояния. Нужно е също така да се прецени дали симптомите не са обвързани с други психични разстройства като шизофрения, биполярно разстройство, депресивно разстройство, посттравматично стресово разстройство и др.
Комплексен диагностично-терапевтичен модел при панически и тревожни състояния
Както казахме, комплексният диагностично-терапевтичен модел започва с прецизна диагностика на тежестта и обхвата на състоянието на пациента. Провежда се първоначално клинично интервю за снемане на статус и анамнеза, скрининг и психодиагностични тестове. Диагностичният етап се състои и от провеждане на основни медико-диагностични изследвания, с оглед изключване на болестна причинност. Назначава се и консултация с психиатър за изключване на други психиатрични състояния и преценка за евентуално психофармакологично лечение.
Следващият фокус на програмата е управлението на тревожността, което включва обучение относно стартиращи тревогата ситуации и дихателни техники. Пациентът бива обучен в приложението на техники за установяване на контрол над мислите, които отключват и ескалират тревожността, съзнателно включване на модели на дишане и движение, които постигат нормализиране на физическото му състояние.
Основната терапевтична посока обаче остава психологичното консултиране и психотерапия, насочени към разбирането на причините, пораждащи тревожността и паниката. Прилаганото от нашия екип психологично консултиране изяснява на пациентите невропсихологичните механизми на паниката, както и влиянието им върху психичната организацията на личността, т.е. защо афектът – страх придобива тези измерения и се изразява по този начин. Следва интензивна краткосрочна психодинамична психотерапия4, тя се базира на тезата, че нарушената психична хомеостаза, усещането за претоварване на психичният апарат, принуждава човек да реагира не чрез емоционално преживяване и осмисляне на съществуването си, а чрез евакуация на нементализирани емоционални състояния в паническа атака.
Терапевтичните сесии са фокусирани върху разбирането на емоционалните измерения на вътрешния свят на личността, нейните уязвимости и преживени травми, с цел изграждане на функционални „психични обвивки“ и трансформиращи тревогата механизми. Със своята специфична техника на емоционално отразяване, символизиране и психологизиране на конкретното физическо преживяване, чрез задълбочен диалог, психодинамичната терапия е много ефикасно средство за преодоляване на симптомите5.
Тревожните и паническите разстройства представляват сериозно предизвикателство не само за самия пациент, но и за неговото семейство. Много често, поради неразбиране на състоянието, близките са гневни, объркани, притеснени и безпомощни в опитите си да помогнат. Липсата на адекватна подкрепа от страна на семейството може да засилва тревожността на пациента и да възпрепятства постигането на терапевтичен резултат. По тази причина комплексната програма включва и работа, насочена към подпомагане на близките.
Индивидуалната психотерапия може да бъде съчетана с участие в групова психотерапия. Този подход осигурява на пациента усещане за свързаност, принадлежност и емоционална подкрепа. Работата по проблеми в групова среда може да бъде много мотивираща. Членовете на групата се чувстват окуражени от споделянето помежду си на важни и подпомагащи преживявания и идеи. Не на последно място груповата психотерапия води и до личностово израстване.
Специфика на терапевтичната програма са и включените в нея психотелесни подходи като биофийдбек тренинг, транскраниална електромагнитна стимулация и неврорелаксационни процедури.
Биофийдбек, както и т.нар. аудио-визуално увличане на мозъчните вълни, са терапевтични процедури, при които с помощта на специално разработени устройства и софтуерни програми се постига немедикаментозно регулиране на функционирането на нервната система, нормализиране на мозъчната възбуда и неволевите процеси в тялото. Чрез мониторинг на физиологични параметри като сърдечен ритъм, електродермална активност и мускулни напрежения, биофийдбек помага на пациента да контролира усещането за тревожност и паника. Това може да включва релаксация, регулиране на дълбочината на дишане и други стратегии за управление на психичното напрежение. В световен мащаб те намират приложение в лечението на тревожни състояния, болка и др. психотелесни оплаквания.
Транскраниалната електромагнитна стимулация представлява неинвазивен метод за стимулиране или инхибиране на определени мозъчни зони с цел повлияване на конкретна симптоматика. Методът се основава на стимулация на секрецията на основните невротрансмитери в главния мозък, както и създаването на нови невронни връзки. Прилага се от лекар-невролог.
С оглед спецификата на лечебните дейности, провеждани в болница, програмата за комплексно лечение на тревожни и панически състояния в интензивната си фаза е относително краткосрочна. Впоследствие обаче, в зависимост от своята нагласа и цялостна проблематика, пациентът би могъл да продължи своята индивидуална или групова психотерапевтична работа за по-дълъг период от време.
След приключване на програмата клиничен социален работник остава във връзка с пациентите с цел проследяване, подкрепа и предоставяне на допълнителна информация за последващи интервенции, насочване към допълнително лечение или рефериране към други специалисти и активности.
Завършваме този кратък преглед с може би най-важния елемент от всяка лечебна дейност – събирането на доказателства. Съществена част от усилията на екипа ни е в следващите месеци и години да натрупа добра база данни, базирана на клиничната практика и на установени изследователски модели с цел обективно представяне на резултатите и ефектите от комплексната лечебна програма.
Адрес за кореспонденция:
Д-р М. Вълкова, д.п.
Университетска болница, Софиямед – София, блок 1
бул. „Г. М. Димитров”, 16A
1797, София
e-mail: dr.plamenova@gmail.com
