Брой 8/2022
Д-р И. Шандурков1, д.м. FEBO, Д-р И. Тонев2, д.м.,
Акад. проф. д-р П. Василева3, д.м.н., FEBO, MBA
1 СОБАЛ „ВИЖЪН“ – София
2 НЦХТ Лаборатория по клетъчна и генна терапия – София
3 СОБАЛ „Акад. Пашев“ – София
Резюме:
Цел: Да представим методика на органосъхраняваща хирургия при перфоративни травми на очната ябълка с липса на тъкан.
Методи: Представят се пациенти с роговични и двойно перфоративни наранявания на очната ябълка, следствие от попадане на проектил от ловна пушка. Автоложното тъканно лепило беше изработено от собствена кръв на пациентите, чрез процес на екстракция на фибриногена, съдържащ се в нея. Тъканно лепило приложихме и при всички демонстрирани пациенти, с цел съхраняване на очната ябълка.
Резултати: Постигна се отлична адаптация на входната и изходната рана. При случаите с роговична перфорация се постигна добро зрително възстановяване, а при тези с огнестрелна рана имаше тежка травматична ретинопатия и липса на ретина в някои квадранти. За период на наблюдение от 6 месеца до 5 години при нито един пациент не установихме фтиза на очната ябълка. Естетично очите при пациентите се запазиха с нормален обем и подвижност.
Заключение: Автоложното тъканно лепило дава добра перманентна оклузия при травми със значителна липса на тъкан при случаи, където е невъзможно да се възстанови интегритетът на тъканите чрез зашиване с конци.
Въведение
Автоложно тъканно фибриново лепило се използва в много хирургични специалности на медицината. Такива са неврохирургия, урология, коремна хирургия. Макар и по-рядко, автоложното тъканно лепило намира приложение и в офталмологията, най-вече при травми с липса на тъкан [1].
Цел
Да представим методика на органосъхраняваща хирургия, с приложение на автоложно тъканно лепило при роговични перфорации и двойно перфоративни наранявания на очната ябълка, след огнестрелни травми.
Методи
Автоложно тъканно лепило се изработва в лаборатория по клетъчна и генна терапия към НЦХТ – София. Процесът на подготовка включва последователни замразявания и филтрации на автоложна кръв за изолиране на собствен фибриноген. При изработването на това лепило от 500 ml кръв се получава 6 ml фибриноген в течна фаза. Крайният продукт преди активиране за употреба се съхранява на – 80º C.
Активацията на фибриногена за трансформация във фибрин се извършва при температура от + 37º C, непосредствено преди апликацията на лепилото. Времето, необходимо за получаване на здрава тъканна адхезия, е индивидуално и зависи от времето на съсирване при съответният пациент [2].
При пациентите с роговични перфорации активираното лепило се прилага чрез накапване върху лезията непосредствено преди да премине от течна в твърда фаза.
Случаите с двойно перфоративни огнестрелни наранявания на очната ябълка изискват оперативен достъп до очното дъно, при което активираното лепило се инжектира под въздух и се чака да се получи здрава фибринова отливка на раната. След това се изпълва цялото око с течен силикон, който поддържа формата и тонуса на очната ябълка.
Резултати
Постигнахме отлична херметизация на предна камера при всички пациенти с роговични перфорации още на първи постоперативен ден.
Пациентът с травматична микроперфорация имаше пълно зрително възстановяване на 20 ден след поставяне на лепилото, тъй като това беше необходимия период за автоинтеграция на приложения активиран фибриноген. В този случай роговицата остана прозрачна, без посттравматичен цикатрикс.
При случаите с двойно перфоративно нараняване се постигна отлична адаптация на изходната рана в заден очен сегмент. При всички имаше тежка травматична ретинопатия и липса на ретина в някои части на очното дъно.
За период на наблюдение от 6 месеца до 5 години, при нито един пациент не установихме изтичане на силикон към орбитното съдържимо от изходната рана в заден полюс.
Зрението и при тримата беше от несигурна перцепция на светлина, до пълна липса на светлочувствителност, но основната цел – запазване на окото като орган, беше постигната.
Тонометрията, извършвана при всяко посещение, установяваше стойности на вътреочното налягане в диапазонa на допустимите резултати между 8 и 21 mmHg, без приложение на медикаменти, контролиращи стойностите му.
Естетично очната ябълка при пациентите се запази с нормален обем и подвижност.
За периода на проведено постоперативно проследяване не се установиха белези на възпалителна реакция на съседното здраво око.
Обсъждане:
Лечението на травмите на очната ябълка има комплексен подход. Много често първичната обработка се извършва при полеви условия или в кабинета на общопрактикуващия лекар, или в спешен център. Поведението при тези състояния има няколко важни аспекта, подредени в следния ред [3]:
• Профилактика на инфекция и превенция от развитие на тетанус и офталмия симпатика;
• Възстановяване целостта на очната ябълка;
• Мерки, с цел възстановяване на остатъчното зрение.
При обсъждане последователността и адекватността на проведените лечебни мероприятия трябва да се има предвид, че невинаги на мястото на инцидента има специализиран обучен екип за лечение на такъв вид травматизъм [4].
Ето защо, при очни травми с чуждо тяло трябва да се осъществи точен и последователен алгоритъм на [5]:
1. Накапване на антибиотични капки в травмираното око и поставяне на стерилна превръзка – на място;
2. Извършване на противотетанична профилактика – още преди постъпване в болнично отделение;
3. Назначаване на лечение с парентерален широкоспектърен антибиотик за предотвратяване на ендофталмит и панофталмит – при постъпване в болница;
4. Успоредно с това се започва и венозна стероидна профилактика на офталмия симпатика;
5. Извършване на образни изследвания: ехография на око и орбита и рентген на орбита, а компютърна томография – при нужда;
6. Зашиване/залепване на входното отвърстие в преден очен сегмент;
7. Решението за витрео-ретинална хирургия в такива случаи обикновено се оставя за периода между 7-я и 14-я ден.
Важно е да се акцентира върху това, че извършването на противотетанична, противоинфекциозна и противоавтоимунна профилактика, не изискват високоспециализирана квалификация, което значи, че могат да бъдат проведени независимо от мястото и наличната високоспециализирана апаратура [6].
Заключение
Приложението на различни типове тъканни лепила е добре познат подход на поведение сред много хирургични специалности [7]. Използват се както цианоакрилатно, така и фибриново лепило. Има два типа фибриново лепило: стандартизирано – предлагано като търговски продукт, и автоложно – изработено от собствен серум на пациента.
Стандартизираното тъканно лепило се произвежда от говежди серум, което има известни негативи, свързани с риска от имунна реакция, респ. стапяне на зоната, в която е приложено [8].
Силиконовото масло се използва при тежки очни травми с разкъсване и отлепване на ретината не само с цел нейното залепване, а и като средство за поддържане тонуса на очната ябълка. При тези травми, когато е ангажирано цилиарното тяло или има голяма липса на ретинална тъкан, се усилва увеосклералния отток на вътреочната течност, която и без това е с намалена продукция, поради контузията на цилиарните израстъци. Ето защо силиконът изпълнява както функционално, така и морфологично въздействие върху окото.
Изтичането на силикон назад към орбитното съдържимо е опасно както поради загуба тонуса на очната ябълка и вероятност от атрофирането ѝ, така и от попадане по хода на нервните обвивки навътре в мозъчното съдържимо, което би имало крайно негативно влияние върху мозъчната дейност.
В повечето случаи на приложение на силиконово масло във витреалната кухина при тежки травми то остава в продължение на години, тъй като не позволява развитието на тежки възпалителни реакции и константно поддържа стойностите на вътреочното налягане, а това са двете основни предпоставки за съхраняване формата и подвижността на очната ябълка, въпреки липсата на функционално зрение [9].
Литература
1. Шандурков И, Василева П, Хергелджиева Т, Ботев Ч, Тонев Ив. Цианоакрилатно или автоложно тъканно лепило при роговични перфорации. Бълг Офт Преглед 2009-1
2. Шандурков И, Тонев Ив. Приложение на автоложно тъканно лепило при двойно перфоративни наранявания на очната ябълка. Бълг Офт Преглед 2018-2: 30-37
3. Slusher MM. Intraretinalforeignbodies. Management and observations. Retina. 1990;10Suppl 1:S50-4.
4. Thelen J, Bhatt AA, Bhatt AA. Acute ocular traumatic imaging: what the radiologist should know. EmergRadiol. 2017 Oct;24(5):585-592.
5. Sung EK, Nadgir RN, Fujita A, Siegel C, Ghafouri RH, Traband A, Sakai O. Injuries of the globe: what can the radiologist offer? Radiographics. 2014 May-Jun;34(3):764-76.
6. Chaudhary R, Upendran M, Campion N, et al. The role of computerised tomography in predicting visual outcome in ocular trauma patients. Eye (Lond). 2015 Jul;29(7):867-71.
7. Zhu W, Chuah YJ, Wang DA. Bioadhesives for internal medical applications: A review.ActaBiomater. 2018 Jul 1;74:1-16
8. Lai WY, Wu TT. Successful management in a case of traumatic retinal detachment due to open globe injury using microincisional vitrectomy. Case Rep Ophthalmol. 2016 Oct 11;7(3):198-202.
9. Rizzo S1, Genovesi-Ebert F, Belting C, et al. Long-term vitreous replacement with perfluorohexyloctane and silicone oil: preliminary reports of a multicentric study.Ophthalmologica. 2005 May-Jun;219(3):147-53.
Адрес за кореспонденция:
Д-р И. Шандурков, д.м., FEBO
СОБАЛ „ВИЖЪН“ – София
ул. „Виктор Григорович“ 8A
1606, София
