Брой 8/2022
Д-р М. Димитрова, Проф. д-р И. Петкова, д.м.н.
СБАЛОБ „Зора“ – София
Резюме
Съвременната хирургия на катаракта предлага бързо следоперативно възстановяване и нисък риск от усложнения. Въпреки това има потенциални усложнения, които могат да бъдат застрашаващи за зрението. Такъв пример е синдромът на сухото око. Той представлява нарушение на слъзния филм на окото, в резултат на намалената му продукция или на увеличено изпарение от очната повърхност. Нежеланите ефекти от операцията на катаракта върху очната повърхност могат както директно да причинят, така и да влошат вече съществуващ синдром на сухото око.
Алгоритъмът на предоперативната подготовка ще помогне на хирурзите да оптимизират предоперативните измервания и да подобрят на следоперативните резултати.
Синдромът на сухото око е едно от най-често срещаните заболявания на очната повърхност, което значително може да повлияе върху качеството на живот на засегнатите пациенти. Той представлява нарушение на слъзния филм на окото, в резултат на намалената му продукция или на увеличено изпарение от очната повърхност. Слъзният филм се състои от три слоя: външен липиден слой (произвеждан от Мейбомиевите жлези на клепача), среден воднист слой (произвеждан от слъзната жлеза), вътрешен муцинов слой (произвеждан от добавъчните слъзни жлези на конюнктивата). Нарушаването на хомеостазата на слъзния филм е ключов момент в патогенезата на синдрома на сухото око и има редица възможни интра- и следоперативни фактори в съвременната катарактална хирургия, които могат да нарушат средата на слъзния филм. Тези фактори включват инцизионното увреждане на нервите на роговицата, нарушаване на очната повърхност от токсичните ефекти на компонентите за капките за очи, фототоксичност и хирургична травма.
Операцията на катаракта е една от най-честите и успешни интервенции, предприемани в момента в медицината. Съвременната хирургия на катаракта предлага отлични клинични резултати, съчетани с бързо следоперативно възстановяване и нисък риск от усложнения (1). Като такова, то е придружено от непрекъснато нарастващи очаквания на хирурга и пациентите (2,3). Въпреки че технологичните пробиви в хирургията на катаракта през последния половин век са оказали положително въздействие върху качеството на живот на милиони индивиди по света, има потенциални усложнения, които при хирургията на катаракта могат да бъдат застрашаващи зрението. Такъв пример е синдрома на сухото око, така че нежеланите ефекти от операцията на катаракта върху очната повърхност могат както директно да причинят, така и да влошат вече съществуващ синдром на сухото око (4,5).
Той представлява мултифакторно заболяване на очната повърхност, характеризиращо се с нарушена хомеостазна регулация на слъзния филм и съпътствано от очна симптоматика. Етиологична роля за развитието му играят хиперосмоларитет, увреда и възпаление на очната повърхност и невросензорна абнормалност. Синдромът на сухото око може да причини намаление на зрителната функция и да компрометира резултатите от катаракталната хирургия (6,7). Честотата на синдрома на сухото око и заболявания на очната повърхност при пациенти за операция на катаракта, които са асимптоматични, е по-висока, отколкото се смяташе преди. Различни клинични проучвания признават значението на синдрома на сухото око за хирургичните резултати, както и използването на съвременни диагностични тестове и усъвършенствани лечения.
Подобно на други диагностични протоколи и тук се започва със стандартизиран въпросник относно симптомите на пациента. Оценяването на симптоматиката по този начин е важна преди всяка операция. Тъй като синдромът на сухото око е мултифакторно заболяване на очната повърхност, тежестта на симптомите са променливи в зависимост от околната среда, стресови фактори и тежестта на заболяването. Въпросниците включват въпроси, свързани с честотата и дразненето на очите (сухота, болезненост, парене, умора) и оценяват увреждането на очната повърхност от ежедневните дейности.
Хиперосмоларитетът на сълзите играе централна роля в съвременната дефиниция за синдрома на сухото око. В Съединените щати е одобрено устройство, което изследва осмоларитета на сълзата и може лесно да се интегрира в рутинен работен процес. Поставя се тестова карта в долния латерален слъзен мениск, за да се вземе проба от 50 nL сълза. По-голяма стойност на осмоларитета от 307 mOsm/L е идентифицирана като най-чувствителен праг за разграничаване между нормални и леки до умерени стойности при пациенти със синдрома на сухото око (8).
MMP-9 е ензим, който се освобождава по време на възпалителен отговор и играе роля при нарушаване на очната повърхност. Установено е, че е повишен при пациенти с различни заболявания на очната повърхност, включително синдром на Сьогрен и дисфункция на Мейбомиевите жлези (9). Апликаторът на тестване се прилага срещу палпебралната конюнктива за събиране на проба от сълза и в рамите на 10 минути тестът е положителен, ако се откриват 40 ng/mL или повече MMP-9. Идентифициране на повишени нива на MMP-9 предполага, че пациентът вероятно ще се възползва от противовъзпалителна терапия като локални кортикостероиди или локален циклоспорин. Доказано е, че комбинацията от тестването на осмоларитета и MMP-9 скриниг са ценни за идентифицирането на заболяванията на очната повърхност в асимптоматични пациенти, желаещи катарактна операция (10).
Стабилността на слъзния филм зависи от състоянието на Мейбомиевите жлези. Намаленото време на разкъсване на слъзния филм може да промени зрителната функция и да доведе до симптоми на очната повърхност. Когато дисфункцията на Мейбомиевите жлези прогресира и стане хронична, те започват да се разширяват, стават тортуозни и в крайна сметка може да атрофират. Изобразяването на Мейбомиевите жлези с корнеален топограф се използва за определяне тежестта на заболяването. Тази информация може да се помогне на клинициста да предвиди отговора на лечението.
Традиционните лабораторни изследвания за болестта на Сьогрен включват Сьогрен-специфично антитяло А и Сьогрен-специфично антитяло B, в допълнение се изследват антинуклеарни антитела и ревматоиден фактор. Ранното откриване на болестта на Сьогрен е важно, тъй като тя може да бъде свързана със системни заболявания като лимфом, лупус, склероза и други автоимунни заболявания (11, 12). Тестването на антитела трябва да се обмисли при всеки пациент със симптоми на сухота в очите, кожа или уста, болки в ставите и умора. При по-млади предоперативни кераторефрактивни хирургични пациенти с предполагаеми симптоми и аномалии в осмоларитета и/или MMP-9, болестта на Сьогрен трябва да бъде изключена. По същия начин, при по-възрастни предоперативни пациенти с катаракта, тъй като диагнозата често се забавя с години, болестта на Сьогрен трябва да се изключи при подозрителни системни симптоми.
Хирургията на катаракта като цяло и създаването на корнеални инцизии по-специално имат потенциал да влошат синдрома на сухото око (13,14). Хирургичните процедури, които причиняват деинервация на роговицата, водят до нарушено заздравяване на епителните рани, повишена епителна пропускливост и намалена епителна метаболитна активност. Неврорегулацията е от съществено значение да поддържа целостта на роговични епител (15,16). Роговичната чувствителност и производството на сълзи намаляват след операция на катаракта.
В заключение, алгоритъмът на предоперативната подготовка ще помогне на хирурзите да оптимизират предоперативните измервания, подобряване на рефрактивните резултати, намаляване на риска от следоперативна инфекция и увеличаване удовлетворението на пациентите.
Библиография
1. Day AC, Donachie PHJ, Sparrow JM, et al. The royal college of ophthalmologists’ national ophthalmology database study of cataract surgery: report 1, visual outcomes and complications. Eye 2015; 29: 552–560
2. Addisu Z, Solomon B. Patients’ preoperative expectation and outcome of cataract surgery at Jimma university specialized hospital – department of ophthalmology. Ethiop J Health Sci 2011; 21: 47–55 .Pager CK. Expectations and outcomes in cataract surgery: a prospective test of 2 models of satisfaction. Arch Ophthalmol 2004; 122: 1788–1792.
3. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II definition and classification report. Ocul Surf 2017; 15: 276–283.
4. Ishrat S, Nema N, Chandravanshi SCL. Incidence and pattern of dry eye after cataract surgery. Saudi J Ophthalmol 2019; 33(1): 34–40.
5. Chuck RS, Jacobs DS, Lee JK, Afshari NA, Vitale S, Shen TT, Keenan JD. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Refractive Management/Intervention Panel. Refractive errors & refractive surgery Preferred Practice Pattern. Ophthalmology 2018; 125:P1–P104
6. Feder RS, Olsen TW, Prum BE Jr, Summers CG, Olson RJ, Williams RD, Musch DC. Comprehensive adult medical eye evaluation Preferred Practice Pattern guidelines. Ophthalmology 2016; 123:P209–P236
7. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007; 5:75–92
8. Aragona P, Aguennouz M, Rania L, Postorino E, Sommario MS, Roszkowska AM, De Pasquale MG, Pisani A, Puzzolo D. Matrix metalloproteinase 9 and transglutaminase 2 expression at the ocular surface in patients with different forms of dry eye disease. Ophthalmology 2015; 122:62–71
9. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, Brissette AR, Starr CE. Prevalence of ocular surface dysfunction in patients presenting for cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2018; 44:1090–1096
10. Kassan SS, Moutsopoulos HM. Clinical manifestations and early diagnosis of Sjogren syndrome. Arch Intern Med 2004; 164:1275 € –1284
11. Peri Y, Agmon-Levin N, Theodor E, Shoenfeld Y. Sjogren € ’s syndrome, the old and the new. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012; 26:105117
12. Kohlhass M. Corneal sensation after cataract and refractive surgery. J Cataract Refract Surg 1998; 24:1399–1409
13. Donnenfeld ED, Solomon K, Perry HD, Doshi SJ, Ehrenhaus M, Solomon R, Biser S. Effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after LASIK. Ophthalmology 2003; 110:1029–1030
14. St Clair R, Lai E, Starr CE. Dry eye in the cataract surgery patient. In: Chakrabarti A, ed, Cataract Surgery in Diseased Eyes, 1st edition. London, England, JP Medical, 2014; 1–5; ISBN-10: 9351520927 ISBN-13: 978-9351520924
15. Donnenfeld ED, Solomon K, Perry HD, Doshi SJ, Ehrenhaus M, Solomon R, Biser S. Effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after LASIK. Ophthalmology 2003; 110:1029–1030 118. Khanal S, Tomlinson A, Esakowitz L, Bhatt P, Jones D, Nabili S, M
Моника Димитрова
dr.m_dimitrova@abv.bg
Адрес за кореспонденция:
Д-р М. Димитрова, Проф. д-р И. Петкова, д.м.н.
СБАЛОБ „Зора“ – София
ул. „Петър Протич“, 4
1784, София
e-mail: dr.m_dimitrova@abv.bg
