Брой 1/2014
Д-р В. Маринов, проф. д-р Н. Сивкова д. м., д-р Т. Боева
Университетска Очна клиника, УМБАЛ „Св. Георги” – Пловдив
Верналният кератоконюнктивит е типично заболяване на детската възраст. Счита се, че представлява приблизително 0.5% от алергичните очни прояви. Дебютира в първото десетилетие от живота (около 5 годишна възраст), като засяга предимно момченца. Заболяването се среща най-често в страни с умерен климат (Средиземноморието, южната част на Северна Америка, Средния изток, Южна Африка), като обикновено се саморазрешава с възрастта. В патогенезата участват както генетични фактори, така и фактори от околната среда. В подкрепа на това становище е и фактът, че дори в страни с по-студен климат верналният кератоконюнктивит се среща по-често сред пациенти с африкански и азиатски произход. Сред част от пациентите е налице и фамилна анамнеза за атопия, но тази асоциация не е категорична.
В болшинството от случаите заболяването показва сезонен характер с обостряне пролетно време (понякога и зимата) и продължителност до 6 месеца. Счита се, че се касае за фотопатия към ултравиолетовата част от спектъра. Макар и рядко оплакванията могат да хронифицират до целогодишни. Въпреки че може да се наблюдават и сериозни застрашаващи зрението последици (вж по-долу), верналният кератоконюнктивит не е толкова агресивен и се самоограничава в края на пубертета.
Клинична картина: Оплакванията са двуочни, макар че може да са асиметрични. Както при всички алергични очни засягания водещ симптом е сърбежът – юмручетата на децата са „забити в очичките“ с непрекъснато търкане. Налице е изразена фотофобия (детето се крие зад рамото на родителите си), сълзотечене и може да се наблюдава белезникав, млекоподобен секрет. В зависимост от тежестта на роговичното засягане (вж по-долу), е налице и различно изразено усещане за „чуждо тяло“ и дори болка в очите. За разлика от атопичния кератоконюнктивит, клепачната и периорбитална кожа е интактна! Според засегнатите очни структури заболяването се класифицира като: клепачна, лимбална и смесена форми.
Клепачна форма: засегната е основно горноклепачна конюнктива, където се наблюдава папиларна реакция. Папилите обикновено са големи (>1mm) и придават вид на тарза като „паваж“. Може да персистират, когато заболяването е в ремисия, но стават хиперемирани и оточни при обостряне. Тогава се наблюдава и гъст, белезникав секрет. При сливане на съседни папили се наблюдава и механична птоза. При особено тежките форми на заболяването може да се видят и линеарни субепителни цикатрикси (линии на Arlt), успоредни на миления ръб. Булбовата конюнктива може да покаже неспецифични белези като инекция и хемоза. Тази форма се наблюдава предимно при бялата раса.
Лимбална форма: характеризира се с наличие на единични или множествени, желатиноподобни, белезникави инфилтрати на лимбалната конюнктива. Макар и рядко те могат да обхванат лимба на 360˚. Съседните конюнктивални съдове обикновено са дилатирани. По върховете на лимбалните инфилтрати може да се наблюдават така наречените „точици на Trantas-Horner“ (малки бели петънца, представляващи хистологично агрегати от дегенеративно променени еозинофили). Те както и лимбалните инфилтрати са обратими изменения. Тази форма засяга по-често пациенти от негроидната раса.
Смесена форма: комбинира в себе си белезите на предходните две, изявени в различна степен.
Счита се, че пациентите с тарзална форма са с по-висок риск от развитие на роговично засягане.
Роговично засягане: по-рядко в сравнение с атопичния кератоконюнктивит, но може да се наблюдават неспецифични и патогномонични роговични промени Засягат се предимно горната и централна част от роговицата, по-често при тарзалните форми на заболяването. Първоначално се наблюдават точковидни ерозии, които може да се слеят и да еволюират до характерните за верналния кератоконюнктивит „щитовидни“ ерозии. Те се разполагат отново в горната и централна част на роговицата и първоначално са с чисто дъно. В последствие се изпълват с детрит и дъното започва да опалесцира. Натрупващият се детрит води до формирането на роговични плаки. Патогенезата на тези язви все още не е напълно изяснена. Предполага се, че механичната абразия на роговичния епител от гигантските папили води до освобождаване на токсични субстанции от еозинофилите в тарзалната конюнктива и слъзния филм. При рецидивираща или персистираща лимбална форма на заболяването може да се развие псевдогеронтоксон (периферна лимбална опасификация) и дори клинично значим астигматизъм.
Лечение: ползване на слънчеви очила, широкополи шапки, избягване на пряко въздействие на светлина, студени компреси (облекчават сърбежа). Състоянието се саморазрешава след пубертета!
Медикаментозно лечение: изкуствени сълзи (отмиват алергените, освободения в сълзите хистамин и останалите медиатори на възпалението), локални антихистамини, мастоцитни стабилизатори, нестероидни противовъзпалителни средства и кортикостероиди.
Антихистамини: стимулирането на Н1 рецепторите н конюнктивата води до сърбеж, докато стимулирането на Н2 рецепторите – до вазодилатация. Второ поколение Н1 блокери се използват успешно при леките и средно тежки форми на вернален кератоконюнктивит. Те се свързват селективно с Н1 рецепторите в конюнктивата и проявяват минимален или почти никакъв допаминергичен, адренергичен или серотонинергичен ефект. Такива препарати са levocabastine, azelastine и emedastine. Въпреки че антихистамините може да се използват самостоятелно, комбинирането им с вазоконстриктори е по-ефективно. Най-често ползваните вазоконстриктори с антихистамини са phenylephrine и naphazoline.
Мастоцитни стабилизатори: едни от най-често използваните групи медикаменти от офталмолозите в лечението на всички видове алергични конюнктивити. Представители на тази група са sodium cromoglycate, iodoxamine, ketotifen, nedocromil sodium, olopatadine. Ефективни са при средно тежките форми на заболяването и показват сравнително малко нежелани лекарствени реакции. Поставят се продължително време. Натриевият кромогликат е най-дълго прилаган в практиката. Счита се, че инхибира инфлуксът на Cl- йони в мастоцитите, епителните клетки и невроните, което обяснява как се инхибира мастоцитната дегранулация. Като алтернативен механизъм на действие се предполага и инхибиция на IgE продукцията от В клетките. По-новите представители на тази група (iodoxamine) действат много по-бързо в инхибицията на хистаминовото освобождаване, а също така редуцират триптазата в слъзния филм и възпалителните клетки след въздействието на алергена. Те облекчават в по-голяма степен симптомите и са показани за продължителна употреба при лечение на вернален кератоконюнктивит, особено при наличие на роговична епителиопатия.
Медикаменти с двоен механизъм на действие. Наричат се така поради техния антихистаминов ефект и инхибиция на освобождаване на медиаторите на алергичния отговор. Предимствата се изразяват в незабавно облекчение на острата симптоматика, осигурено от антихистаминовия компонент, придружено от дълготрайния ефект на мастоцитната стабилизация. Olopatadine е представител с такова действие, доказал ефективността си в лечението на алергичните конюнктивити.
Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС): инхибират продукцията на простагландини и облекчават сърбежа, както и болката и възпалителният отговор в окото, асоциирани с алергичните реакции. Локално се прилагат ketorolac, diclofenac, indomethacin, fluribrofen и др. За разлика от кортикостероидите тази група медикаменти не „маскира“ начеващо очно възпаление, не забавя зарастването на рани, не повишава вътреочното налягане, не индуцира катаракта. Нежелани лекарствени реакции са „парене“ и „щипене“ при поставяне в конюнктивалния сак.
Локални кортикостероиди (КС): особено ефективни при умерено тежки и тежки форми на вернален кератоконюнктивит, но употребата им следва да се ограничава само за най-тежките и резистентни на останалите медикаменти форми поради риск от повишено вътреочно налягане, индуциране на катаракта, активиране на вирусни инфекции. При обостряне на състоянието, когато мастоцитните стабилизатори са неефективни, локални КС (fluorometholone, dexamethasone) може да облекчат симптомите и да доведат до регрес на роговичната епителиопатия, причинена от освободените от еозинофилите и неутрофилите епителотоксични медиатори. Назначението им се извършва от офталмолог и след постигане на контрол върху острата симптоматика, локалните КС следва да се преустановят и заменят с някои от горепосочените медикаменти. Синтезирани са и модифицирани КС препарати (rimexoline, loteprendol etabonate), които се разграждат бързо в предна очна камера и свеждат до минимум нежеланите лекарствени реакции, като показват добра ефективност по отношение на заболяването, но към момента не са налични в нашата страна.
Инхибитори на калциневрин. Понастоящем се прилагат два препарата:
1. Cyclosporin А: инхибира освобождаването на хистамин от мастоцитите и базофилите, блокира Th2 пролиферацията и Il-2 продукцията. Прилага се системно при атопичен кератоконюнктивит и при сух кератоконюнктивит. Локално води до „дразнене“ и „парене“ и не е широко разпространен.
2. Tacrolimus (FK-506): от групата на макролидите с мощен имуномодулаторен ефект, ползван при реакция на отхвърляне на роговичен трансплантат, очен пемфигоид и увеит. Въздейства върху Т лимфоцитната популация като блокира продукцията на лимфокини (IL-2, IL-5, TNFα). Също така блокира и мастоцитната дегранулация, както и някои цитокини, отделяни от мастоцитите (IL-3, IL-5). Не е достъпен за широка употреба.
Хирургично лечение: макар и рядко, при особено тежки и резистентни на КС форми може да се наложи замразяване (криотерапия) или хирургично отстраняване на гигантските папили от горно-тарзалната конюнктива.
В заключение верналният кератоконюнктивит е сериозно самоограничаващо се заболяване, за което е необходима консултация с офталмолог. Препоръчително е локалните КС да се избягват като първо средство на избор, а когато са неизбежни, курсовете на лечение с тях да са максимално кратки.
