Брой 1/2014
Ас. Ю. Войников, доц. д-р И. Николова, доц. д-р М. Димитров, проф. д-р В. Петкова
Катедра ”Фармакология, фармакотерапия и токсикология”, Фармацевтичен факултет, МУ – София
Глаукомата обхваща група дегенеративни очни заболявания, причиняващи увреждане на зрителния нерв и намаляване на зрението. Глаукомата е вторият най-чест причинител на слепота в света, засягащ около 80 милиона души, от които повече от 11 милиона са слепи и с двете очи, следствие на заболяването. В България се счита, че пациентите са около 60-80 хиляди, като само половината от тях знаят, че са болни и се лекуват. В този смисъл, глаукомата има огромно социално значение.
Рискови фактори за възникване на заболяването са: възраст (всеки човек над 60 години), фамилна обремененост, раса, пол, диабет, късогледство, хипо- и хипертиреоидизъм, неврологични заболявания, травми на окото, хирургични процедури, отлепване на ретината, тумори, очни възпаления и др. Особено внимание трябва да се обърне на пациенти с:
- Възраст над 40 години
- Анамнеза за очни заболявания
- Хирургични интервенции, включително фотокоагулация или рефракторни процедури
- Очна или травма в областта на главата
- Прием на лекарства
Рискови фактори за развитие на оптична невропатия
В общата популация, рискът да се развие глаукома и ослепяване с едното око е 20%, а с двете очи – 9%. Заболяването не може да се излекува, но чрез ранно диагностициране може да бъде спряно неговото развитие и зрението да бъде запазено.
Нивото на вътреочното налягане зависи от баланса между образуването и дренажа на вътреочната течност. Глаукомата може да бъде първична или вторична. Лекарство-индуцираната глаукома се причислява към втората група. Глаукомата е широко разпространено заболяване по цял свят, но процента на лекарство-индуцираната глаукома е неизвестен. Редица лекарства имат потенциал да повишават вътреочното налягане. Пациентите със съществуваща първична глаукома и тези с диабет, висока миопия и заболявания на съединителната тъкан, са под висок риск от лекарство-индуцирана глаукома. Поради „тихото“ протичане на глаукомата, често пациентите са без симптоми и нарушено зрение до късен стадий на заболяването и особено това важи за пациентите с открито-ъгълна глаукома. Докато тези със закрито-ъгълна или вторична глаукома, обикновено имат рязко покачване на вътреочното налягане и изразена симптоматика.
Открито-ъгълна глаукома
Повечето лекарства предизвикват повишаване на вътреочното налягане по открито-ъгълен механизъм. Има данни за редица лекарства от различни фармакологични групи, като адренергични агонисти, холинергични, антихолинергични, сулфонамиди, селективни серотонин реъптейк инхибитори (SSRI), трициклични и тетрациклични антидепресанти, антикоагуланти, антихистамини и Н2-рецепторни антагонисти, че могат да предизвикат или екзацербират открито-ъгълна глаукома.
Лекарства, предизвикващи открито-ъгълна глаукома
– betamethasone
– docetaxel
– triamcinolone
– paclitaxel
– dexamethasone
– imatinib
– fluocinolone
– hydrocortisone
– prednisolone
– methylprednisolone
Лекарствата, които най-често предизвикват или обострят открито-ъгълната глаукома са глюкокортикоидите. Стероид-индуцираната глаукома е форма на открито-ъгълна глаукома, която обикновено се свързва с локално приложение на кортикостероиди, но може да се развие и при инхалационно, перорално, интравенозно, периокуларно или интравитреално приложение. Рисков фактор са и съществуваща вече открито-ъгълна глаукома, фамилна предразположеност към глаукома, миопия, диабет, ревматоиден артрит. Кортикостероидите предизвикват повишаване на вътреочното налягане в рамките на няколко седмици от началото на терапията. Не се знае точно колко са засегнатите пациенти приемащи кортикостероиди системно, тъй като вътреочното налягане обикновено не се проследява. Тези пациенти се откриват при рутинни очни прегледи или при вече проявени симптоми за глаукома. Пациентите, на терапия с локални кортикостероидни колири, обикновено се мониторират от офталмолог.
Рискът от развитие на стероид-индуцирана глаукома, зависи от продукта и честотата на приложение. Пациентите със съществуваща първична открито-ъгълна глаукома са с много по-висок риск от повишаване на вътреочното налягане при локално приложение на кортикостероиди. В клинично проучване е установено, че при 4 седмична терапия с локален дексаметазон 0.3%, над 90% от пациентите с първична открито-ъгълна глаукома и 1/3 от неглаукомните очи, покачват вътреочното налягане с 6mm Hg. При интравитреално приложение на триамцинолон, над 50% от неглаукомните очи, покачват вътреочното налягане, като този ефект продължава до 6 месеца след спиране на терапията. Стероид-индуцираното покачване на вътреочното налягане може да се наблюдава във всички възрастови групи.
Когато трябва се прилагат локално кортикостероиди, по-възможност трябва да се предпочитат продукти с по-ниска стероидна активност, като prednisolone и dexamethasone, rimexolone, loteprednol etabonate, fluorometholone, или medrysone. Със спирането на терапията обикновено вътреочното налягане постепенно намалява. При пациенти, при които вътреочното налягане не намалява или стероидната терапия трябва да се продължи, се препоръчва прилагането на стандартните антиглаукомни лекарства.
Закрито-ъгълна глаукома
При закрито-ъгълната глаукома има внезапно увеличение на вътреочното налягане, дължащо се на задържането на вътреочна течност в окото. Закрито-ъгълната глаукома бива остра и хронична. Острата закрито-ъгълна глаукома е спешно състояние, поради високия риск от увреждането на зрителния нерв и загуба на зрение. Хроничната закрито-ъгълна глаукома, както открито-ъгълната глаукома, може да се развива бавно и постепенно, без ясно изразени симптоми.
Лекарства, предизвикващи закрито-ъгълна глаукома
– ephedrine
– fluoxetine
– еpinephrine (adrenaline)
– paroxetine
– ranitidine
– venlafaxine
– ipratropium
– topiramate
– sulfamethoxazole
– hydrochlorothiazide
– sulfisoxazole
– acetazolamide
– quinine
– racycline
В медицинската литература са описани над 100 случая на топирамат-индуцираната закрито-ъгълна глаукома. Вътреочното налягане се покачва в рамките на първия месец (средно на 7-я ден) от началото на терапията. При 85% от пациентите, глаукомата се проявява в първите 2 седмици от началото на терапията.
Други лекарства, които често предизвикват закрито-ъгълна глаукома са антидепресантите: ТСА – амитриптилин и имипрамин, както и нетрицикличните (миансерин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, есциталопрам). Глаукомата се развива следствие на антихолинергичните ефекти на тези лекарства, които предизвикват мидриаза. На антихолинергичния ефект се дължи и рискът от глаукома при прием на Н1 и Н2 рецепторни антагонисти (съответно антихистамини и противоязвени).
В повечето листовки за пациента и КХП, предупреждението за глаукома не включва типа глаукома. При повечето лекарства, които имат глаукома като противопоказание или нежелана реакция, се има предвид закрито-ъгълна глаукома. Такива лекарства са антихолинергични и симпатомиметици за локално приложение, трициклични антидепресанти, антипсихотици и сулфонамиди.
Препоръки към фармацевта
Промените предизвикани от повишеното вътреочно налягане са необратими. Целта на терапията, чрез медикаментозно лечение, лазер или хирургична интервенция, е да се спре прогресията на заболяването. Лечението на глаукомата е трудно, особено при възрастни пациенти, поради придружаващи системни заболявания и прием на много лекарства.
Едни от най-често срещаните заболявания свързани с глаукома са:
– Системна хипертония
– Хиперхолестеролемия
– Диабет
– Кардио-васкуларни заболявания
– Заболявания на щитовидната жлеза
– Автоимунни заболявания
– Неврологични заболявания
– Онкологични заболявания
– Гастро-интестинални заболявания
– Психиатрични заболявания
Едни от най-често използваните лекарства, предизвикващи повишаване на вътреочното налягане и развитие на глаукома са:
– Антихипертензивни
– Антикоагуланти и антиагреганти
– Антихиперлипидемични
– Антидиабетни
– Антипсихотици
– Противоязвени
– Кортикостероиди
– Тироидни хормони
– Антидепресанти
– Антипаркинсонови
– МОА инхибитори
– Антихистамини
– Симпатомиметици
– Парасимпатиколитици и парасимпатомиметици
– Анестетици
– Лекарства за лечение на кардио-васкуларни заболявания
– Ботулинов токсин
Болестта се развива бавно, с години (10-15г.). Пациентите могат да се оплакват от замъглено зрение, особено при недостатъчна светлина или вечер, болка в едното или двете очи, която преминава, честа смяна на очила, промяна във възприемането на цветовете. Промените в зрителните функции настъпват толкова бавно и постепенно, че пациентите се приспособяват и често не им обръщат внимание. Но тези промени могат да бъдат установени от лекар-офталмолог. Много често явление е пациентите да потърсят лекарска помощ чак когато има загуба в зрителното поле. Тогава заболяването е вече в напреднал стадий. Последствията са свързани с тежки социални и икономически загуби, инвалидизация и в крайна сметка – ослепяване. Тъй като огромното мнозинство от случаите и съответно – разходите, са обусловени от открито-ъгълната форма, е необходимо да се изтъкне важността на профилактиката – както в личен, така и в обществен план. От всички форми на глаукома, тази най-лесно се поддава на профилактика и превенция. Огромна част от случаите на глаукома, нейните усложнения и свързаните с това разходи биха били избегнати, ако се обръща повече внимание на профилактиката.
Поради огромния набор от лекарства (прилагани както системно, така и локално), които могат да предразположат към развитието на или да обострят глаукомата, както и големите интериндивидуални вариации на подлежащи системни заболявания, най-малкото, което може да направи фармацевта, е да идентифицира високо рисковите пациенти и да ги посъветва да правят рутинни прегледи при лекар-офталмолог. Особено внимание трябва да се обърне на пациентите над 40 годишна възраст, както и на тези хронично приемащи лекарства, особено кортикостероиди. Изключително важно е съблюдаването на постоянство в терапията, обучение на пациента относно промените по време на лечението, както и обясняване на НЛР, които могат да настъпят. Целта на терапията при диагностицирана глаукома е поддържане на колкото е възможно по-ниско вътреочно налягане (намаляването с 1 mmHg намалява риска от увреждания с 10%). За да се спре прогресията на заболяването, лекарят-офталмолог преценява строго индивидуално до какви граници трябва да се намали вътреочното налягане. Много важен елемент е индивидуализирането на терапевтичния план, свързан с типа на глаукома, съпътстващи заболявания, както и дневния режим на пациента. При първоначално изписване на терапия или при въвеждане на нов лекарствен продукт, задължително е да се направи контролен преглед след 1 месец, с цел мониториране на лечението и отбелязване на наличието или липсата на ефект. Категорично забранено е самолечението и произволната смяна на лекарствени продукти. Лечението на хроничната глаукома е доживотно състояние.
