Брой 8/2019
Д-р M. Янева
Офталмолог, СБАЛОБ “ЗОРА“ – София
Захарният диабет е група метаболитни заболявания, които се характеризират с хипергликемия, дължаща се на понижената секрецията на инсулин, нарушеното му усвояване от организма или на комбинация от двете. Хроничната хипергликемия води до увреждане на структурата и функцията на различни органи, но най- вече на очите, бъбреците, нервна система, сърдечно–съдовата система и малките кръвоносни съдове.
Според Световната здравна организация диабетната ретинопатия – ДР, е водеща причина за загуба на зрението във възрастовата група 20-74 години в световен мащаб. За периода 1990- 2010 г, ДР е петата най- честа причина за предотвратима средна до тежка загуба на зрение. От около 285 милиона пациенти със захарен диабет в цял свят, приблизително 1/3 имат симптоми на диабетна ретинопатия, като 1/3 от тях имат застрашаващи зрението промени, включително и диабетен макулен оток. Очаква се броят на засегнатите пациенти да нараства, поради увеличаване честотата на диабета, продължителността на живота и застаряване на населението.
Пролиферативната диабетна ретинопатия е най-честото застрашаващо зрението състояние при захарен диабет тип 1. Но диабетният макулен оток е водещата причина за загуба на зрението и се среща много по-често при пациенти с тип 2 захарен диабет. Тъй като в основата си диабетът е микроангиопатия и засяга основно малките разклонения на кръвоносните съдове, то промените в очите най-често се съпътстват и с нефропатия, периферна невропатия, кардиоваскуларни инциденти. Свързаните с диабета очни усложнения са много значим проблем и на общественото здраве, така че е изключително важно да се познава честотата, патогенезата и лечението на тези състояния от всички медицински специалисти, които лекуват тези пациенти.
Най- важните рискови фактори за прогресията на диабетните промени в окото и свързаната с тях загуба на зрение са продължителността на диабета, хипергликемията и артериалната хипертония. Напоследък все повече се подчертава и значението на други рискови фактори като съпътстващото възпаление, оксидативния стрес и освобождаващите се при него свободни радикали, генетични фактори.
Установено е, че добрият контрол на нивата на кръвната захар и на стойностите на кръвното налягане забавят значително прогресията на уврежданията от диабет, включително и засягането на очите.
Основните начини, по които захарният диабет уврежда зрението са преходно замъгляване на зрението, засягане на очната повърхност, развитие на катаракта, глаукома и диабетната ретинопатия.
Промени в предната очна повърхност
Напоследък все повече зачестяват проблемите, свързани с промяната на състава и стабилността на слъзния филм и оттам на състоянието на очната повърхност, за чийто интегритет и здраве основна функция имат сълзите, и то на първо място базовата секреция. Основните методи, с които се диагностицират тези промени са биомикроскопия, състояние на мигления ръб и неговите структури, Проба на Ширмер, време за разкъсване на слъзния филм, багрене на очната повърхност с флуоресцеин или бенгалско розово, апаратни методи за измерване на плътността на мейбомиевите жлези, роговична топография. Установено е, че всички тези показатели са влошени при пациенти с диабет, особено тип 2.
Това води до по-чести оплаквания от сухота, парене, дразнене, усещане за чуждо тяло, зачервяване на окото, зрителна умора. Пациентите страдат повече и от точковидни лезии на роговицата, епителна дистрофия и рецидивиращи ерозии. Като микроангиопатия диабетът уврежда и слъзната жлеза, като води до невропатия, нарушена трофика на жлезата и намаляване на рефлексната слъзна секреция. Това се отразява и върху носенето на контактни лещи за корекцията на рефракционни аномалии при пациентите с диабет.
Диабетна кератопатия – най- често се получават точковидни и други ерозии на роговицата, които поради диабетна невропатия, акумулация на сорбитол, натрупване на свободни радикали в стромата и други пагогенетични механизми заздравяват много по-трудно, отколкото при пациентите без захарен диабет. Много по-податливи са на възпаление, трудно се лекуват и могат да доведат до слепота.
Преходно замъгляване на зрението – дължи се най- често на колебания на нивата на кръвната захар, които водят до преходно задържане на течност в лещата, оттам се променя рефракцията на окото и яснотата на зрението. Това са обикновено временни състояния и с нормализиране на кръвната захар преминават.
Каратакта – най- честата причина за развитието й е ензимът алдозредуктаза, който метаболизира глюкозата до сорбитол. Той се натрупва в лещата и води до задържане по осмотичен път на вода, съответно хидратиране и помътняване. Друга причина е оксидативният стрес и натрупването на свободни радикали. Катарактата настъпва по- рано и се среща по-често при пациенти със захарен диабет, в сравнение с останалата популация. Лечението е само оперативно. Основният съвременен метод е факоемусфикацията и имплантирането на вътреочна леща. Най-добри резултати се получават, когато операцията е направена при по-начален стадий. Освен това, при диабетици е изключително важно катарактата да се отстрани почти веднага след нейното диагностициране, за да може да се осигури прозрачна среда за редовното проследяване състоянието на лежащите зад лещата структури – стъкловидното тяло и най- вече на ретината
Глаукома – връзката между глаукомата и захарния диабет е била обект на много проучвания в литературата. Захарният диабет е най- важният етиологичен фактор за развитието на неоваскуларна глаукома. Връзката между захарния диабет и първичната откритоъгълна глаукома и първичната закритоъгълна глаукома е доста противоречива и все още няма единно мнение в литературата дали честотата на тези два вида е повишена при диабетиците.
Неоваскуларната глаукома е тежко, трудно лечимо и потенциално водещо до слепота очно заболяване. Причинява се от неоваскуларизацията на ириса и на преднокамерния ъгъл, които предшестват повишаването на ВОН. Най-често се среща в очи с пролиферативна диабетна ретинопатия. Честотата й се увеличава с продължителността на диабета и зависи от нивата на кръвната захар. Може да се развие при диабетици след катарактална хирургия, лазерна капсулотомия за отстраняване на вторична катаракта и след операции върху задния сегмент на окото – парс прана витректомия. Протича с високо стойности на ВОН, над 30-40 и повече mmHg.
Рубиоза на ириса
Панретинната лазерна фотокоагулация е основният метод за предотвратяване развитието на неоваскуларизация при диабетна ретинопатия. В началните стадии на неоваскуларизация спешната лазерна терапия може да доведе до обратното развитие на неосъдовете и компенсиране на ВОН. Стигне ли се до неоваскуларна глаукома, лечението е трудно, продължително и често завършва със слепота. Прави се циклофотокоагулация, циклокриотерапия – методи, целящи намаляването продукцията на вътреочна течност. Друга операция е трабекулетомия с или без антирастежен фактор, имплантиране на клапи.
Но несъмнено най-важните и значими за зрението усложнения при диабет са уврежданията на задния сегмент на окото и особено на ретината.
Диабетната ретинопатия (ДР) е микроангиопатия, която засяга малките съдове на ретината, като артериоли, капиляри и венули. Това води до нарушаване на съдовата им стена, повишена пропускливост, кръвоизливи, липидни ексудати във вътрешните слоеве на ретината. Увреждането на съдовете води до образуване на обширни исхемични зони, където липсва перфузия. Освобождават се растежни фактори, основният от които е VEGF- vascular endothelial growth factor – съдовият ендотелен растежен фактор. Това води до образуване на нови кръвоносни съдове в ретината и по задната повърхност на стъкловидното тяло. Ретинопатията – най-честото усложнение на захарния диабет, се смята за основната причина за слепота сред пациентите в активна възраст. Честотата нараства с нарастване продължителността на заболяването, като при 20- годишен захарен диабет тип 1 и тип 2 е съответно 95% и 60%. Загубата на зрение се среща много повече при пациенти с тип 2 захарен диабет. ДР зависи основно от продължителността на заболяването, но и от хипергликемията, артериалната хирпертония, хиперлипидемията. Бременността, нефропатията и анемията я влошават.
Патогенеза
Има изключително силна зависимост между хроничната хипергликемия и развитието на диабетна ретинопатия. Хипергликемията задвижва каскада от метаболитни процеси, основният от които е превръщането на глюкозата в сорбитол. Те водят до увреждане на кръвоносните съдове на ретината, стимулират отделянето на растежни фактори, свободни радикали, възпаление и абнормна агрегация на левкоцити.
VEGF- vascular endothelial growth factor – съдовият ендотелен растежен фактор е основният и най-важен медиатор на микроваскуларните усложнение при диабетната ретинопатия. Нормално се произвежда от различни клетки на ретината. При състояния на хипоксия неговата продукция нараства многократно. Много проучвания са доказали силната зависимост между вътреочната концентрация на VEGF и ДР. Интравитреалните и интракамерните нива на VEGF са значително повишени при пациенти с пролиферативна диабетна ретинопатия. VEGF има и основна роля за развитието на диабетен макулен оток чрез увеличаване пропускливостта на съдовете.
Пролиферативна диабетна ретинопатия
Основната характеристика са новите кръвоносни съдове, които се образуват върху зрителния нерв или върху останалата част на ретината. Основно те са на границата между исхемичната и кръвоснабдената ретина. Стените на тези съдове са много чупливи и често предизвикват кръвоизливи пред ретината и в стъкловидното тяло. Заедно с тях се образуват и мембрани по задната хиалоидея, които водят до тракционно отлепване на ретината.
Диабетният макулен оток се дефинира като заделебяване или наличие на сухи ексудати в макулата, в зона равна на 2 диаметра на диска на зрителния нерв с център фовеолата. Бива фокален, кистоиден и дифузен. Фокалният оток се образува в зони на изтичащи микроаневризми, а дифузният се дължи най-често на нарушаване на кръвно-очната бариера и увеличена пропускливост на крайните разклонения на кръвоносните съдове. Това е най-честата причина за лека до тежка загуба на зрение при пациенти със захарен диабет. Развива се самостоятелно, независимо от стадия на диабетната ретинопатия, и съответно неговото наличие определя и подхода на лечение.
За правилното и навременно лечение, което в голям процент от случаите спасява зрението при диабетици, е изключително важно да се правят редовни контролни прегледи от очен лекар.
По литературни данни, при тип 1 захарен диабет с давност под 5 години честотата на непролиферативната диабетна ретинопатия (НПРД) е 17%, а на пролиферативната (ПДР ) е почти 0. При 20-годишен диабет вече тези цифри се променят значително, съответно 99% и 50%. Така че е задължително първият преглед при офталмолог да бъде направен при поставяне на диагнозата.
Честота на следващите прегледи зависи от стадия на диабетната ретинопатия.
Пациенти с лека НПРД могат да се преглеждат от очен лекар 1 път годишно. При наличието на диабетен макулен оток лечението трябва да започне веднага. Тежка НПДР се проследява на всеки 2 -3 месеца, или се започва лазерно лечение, ако не сме сигурни, че пациентът ще се явява на преглед толкова често.
При пролиферативна диабетна ретинопатия се започна веднага панретинна лазерна коагулация. След завършване на лазерното лечение пациентът се проследява на всеки 3 месеца, за да не се изпуснат усложнения като тракционно отлепване на ретината или макулен оток.
Диабетен макулен оток със сухи ексудати – нативна снимка и образ на оптична кохерентна томография.
Лечение
Съвременното лечение на диабетната ретинопатия включва повишен метаболитен контрол, лазерна терапия, интравитерални инжекции и оперативно лечение.
Метаболитен контрол – хипергликемията, артериалната хипертония и хиперлипидемията са основните фактори, водещи до влошаване на диабетната ретинопатия, независимо от провежданата локалната очна терапия. Критично важно е тези показатели да са компенсирани до нормални стойности, ако желаем да спасим зрението на тези пациенти.
Лазерното лечение на диабетна ретинопатия, въведено в практиката още от края на 60 години на 20-ти век, е доказало своята безспорна ефективност за стабилизиране състоянието и спасяване на зрението при диабетици. Все още то остава стандартното лечение на ДР. Намалява драстично риска от тежка загуба на зрение при пациенти с пролиферативна диабетна ретинопатия. Целта на лазерното лечение не е да подобри зрението. То води до обратно развитие на неосъдовете в ретината и предотвратяване на катастрофалните усложнения на диабетната ретинопатия, които водят до слепота. Прави се обикновено на няколко сеанса, през около 2 седмици до 20 дни.
Интравитреални инжекции
Много проучвани в последните години доказват безспорната ефективност на тези интравитреални медикаменти, не само за предотвратяване загубата на зрение, но и за неговото подобряване. Основните групи са кортикостероиди и анти VEGF ( vascular endothelial growth factor) агенти.
Кортикостероидите имат противовъзпалително действие, стабилизират вътрешната кръвно-очна бариера. Използват се основно за лечението на диабетния макулен оток. Имат кратковременно действие, около 3 месеца, могат да се поставят повторно. Често водят до усложнения като повишено ВОН и развитие на катаракта. Напоследък в практиката се прилагат и вътреочни депо препарати, които имат по-продължително действие и се поставят по-рядко. Одобрен за употреба в България е имплантът Ozurdex ( Allergan). При него максималното действие настъпва на 3-я месец и постепенно намалява на 4-6-ти месец.
Анти VEGF агенти
Прилагат се за лечението на диабетен макулен едем и за пролиферативна диабетна ретинопатия. Инжектират се интравитреално. В момента на пазара са налични 4 медикамента. Средната продължителност на действието е около 4 седмици, което налага почти ежемесечното прилагане на тези медикаменти. Единственият официално разрешен за употреба в България е aflibercept – Eylea ( Beyer). Действа срещу 2 фактора – VEGF –A и плацентарен растежен фактор. Най-ефективният в момента медикамент, той е и с по-продължително действие от другите антирастежни фактори, което позволява препаратът да се прилага на по- големи интервали, от около 2 месеца.
Парс плана витректомия
Оперативно лечение на тежките очни усложнения от захарния диабет – вътрешни кръвоизливи, епиретинни мембрани, фиброваскуларни пролиферации, тракционно отлепване на ретината и др. Може да се прилага самостоятелно или с добавяне на тампониращи агенти като въздух, експандиращи газове, силиконово масло.
Заключение
Захарният диабет и неговите очни усложнения остават основна причина за слепота, въпреки все по-голямото им познаване и все по- ефективното им лечение. Почти всички могат да бъдат предотвратени при ранното им диагностициране и навременното им лечение. Поради това е изключително важно да се правят редовни контролни прегледи при офталмолог. Добрият контрол на кръвната захар, нормолипидемията и добрите стойности на кръвното налягане са основните фактори, които водят до предотвратяване на тежките очни и системни усложнения.
