Брой 8/2017
Д-р Й. Тимова
Клиника по очни болести, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
За диагностиката и проследяването на различните заболявания на ретината използваме разнообразни изобразителни методи – флуоресцинова ангиография (ФА), оптична кохерентна ангиография (ОСТ), фундусова автофлуоресценция (ФАФ), индоцианинова ангиография, както и най-новия метод – ОСТ ангиография. Навлизането на нови терапии при заболявания на ретината, каквито са прилагането на антирастежни фактори (aflibrtcept, bevacizumap, ranibizumap, triamcinolone и др.) при оток на макулата и при хориоидна и ретинена неоваскуларизация, както и развитието и усъвършенстването на нови хирургични техники, направи тяхното използване все по-важно и необходимо.
Флуоресциновата ангиография е диагностичен метод, при който се изследва кръвната циркулация на ретината и кръвно-ретинените бариери на окото. ФА е въведена още от 60-те години на миналия век, но навлизането на дигиталните технологии през последните 15 години доведе до по-качествени изображения и възможност за по-детайлно изследване на патологичните промени. ФА не само поставя и потвърждава диагнозата, но също така позволява вземането на решения, относно терапевтичното поведение, особено при макулна дегенерация, свързана с възрастта, диабетна ретинопатия, венозни оклузии, увеити и др., както и контролира ефекта от проведеното лечение.
ФА е особено полезена при диабетната ретинопатия. Тя се дели на непролиферативна (НПДР) и пролиферативна диабетна ретинопатия (ПДР). При НПДР на ФА могат да се видят микроаневризми като хиперфлуоресцентни точки, оток на ретината от дифузия на багрилото в ретината, исхемични зони като хипофлуоресцентни полета с различни размери, разнокалибрени хеморагии и сухи ексудати, които блокират подлежащата флуоресценция.
На ФА могат да се диагностицират и две много сериозни усложнения на НПДР – диабетен макулен оток и исхемична макулопатия. Диабетният макулен оток бива дифузен, при който се наблюдава хиперхлуоресценция от изтичане на флуоресцин от променените, вследствие на диабета капиляри и импрегниране на ретината и кистиоден – с натрупване на багрилото в кистични пространства в макулата, придаващ типичния „петалоиден“ (като цвете) вид на хиперфлуоресценцията. Исхемичната макулопатия се характеризира с разрушаване на перифовеоларната съдова мрежа и разширяване на фовеоларната аваскуларна зона и може да се диагностицира единствено с ангиография. ФА е най-сигурният метод за диагностициране на ПДР, при която вследствие на оклузия на капиляри на ретината и развитие на исхемия се отделят вазопролиферативни фактори, които водят до образуване на неосъдове в ретината. Флуресцинът изтича от неосъдовете на ретината и се визуализира на ангиографията с хиперфлуоресценция, която нараства в късните фази. Наличието на такива новообразувани, патологични съдове е показание за провеждане на лазертерапия – панретинена лазерна фотокоагулация на ретината.
Венозната оклузия представлява нарушение на проходимостта на ствола или клона на централната вена на ретината. Различават се два типа оклузия – едемен и исхемичен. Едемният тип се лекува с антирастежни фактори, а исхемичният – с лазерна фотокоагулация на ретината. Именно на ФА могат да се разграничат двата типа венозна оклузия и да се предприема правилното лечение на това заболяване.
При централна серозна хориоретинопатия ФА показва „точката на изтичане“ на флуоресцина и при забавена резорбция на субретинената течност над 3 месеца се препоръчва обработване на този участък с лазерна фотокоагулация.
При влажната форма на макулна дегенерация, свързана с възрастта, флуоресциновата ангиография е безценен метод за определяне на типа хориоидна неоваскуларна мембрана (ХНВ) – „класически“ тип или т.нар. „видима“ ХНВ и „окултна“ или „не добре видима“ ХНВ, както и локализацията и размера на неоваскуларния комплекс. Класическият тип ХНВ се характеризира с ранна хиперфлуоресценция с ясно очертаване на лезията под формата на „дантела“ или „колело“ и увеличаване на флуоресценцията по интензитет и размер в късните фази на ангиографията. При окултната форма ХНВ хиперфлуоресценцията се появява в късните фази и лезията е с неясно очертани граници
Индоцианиновата ангиография изобразителен метод, подобен на флуоресциновата ангиография, при който във венозното кръвообращение се инжектира индоцианиново зелено багрило. Индоцианиновото зелено е водоразтворимо багрило, което почти напълно се свързва с плазмените протеини (98%) и то предимно с големи по размер протеини (липопротеини), за разлика от флуоресцина, който се свързва 80% с плазмените протеини, предимно малки по размер албумини. По тази причина дифузията на индоцианиновото зелено багрило през фенестрирания хориокапиларис е по-бавна и задържането му в хороидната циркулация е по-продължително. Индоцианиновото зелено багрило флуоресцира близо до инфрачервения спектър (790-805 nm). Поради по-голямата дължина на вълната, предимството пред флуоресцина е по доброто проникване през кръв, пигмент, течност и липиди. Индоцианиновата ангиография е показана в следните случаи: не добре видима на ФА хороидна неоваскуларизация при влажна форма на МДСВ, отлепване на ретинения пигментен епител, полипоидна хориоидална васкулопатия, хориоретинена анастомоза, централна серозна хориоретинопатия, вътреочни тумори, възпалителни заболявания на хориоретината, т.нар. „синдроми на белите петна“ и др.
Фундусовата автофлуоресценция (ФАФ) е нов надежден метод за неинвазивна диагностика на дегенеративните промени в ретината. При него не е необходимо да се инжектира контрастно вещество. Методът се базира на наличието на вещества, наречени флуорофори в очното дъно. Флуорофорите са химични структури, които притежават флуоресцентни свойства, когато са изложени на светлина с подходяща дължина на вълната. Флуоресценцията възниква, когато тези молекули поглъщат електромагнитна енергия, която ги възбужда към по-високо енергийно състояние и задейства излъчването на светлина при дължини на вълните, по-дълги от източника на възбуждане. ФАФ се използва за документиране на флуоресценция, която може да се появи естествено в окото или да се натрупва като страничен продукт на болестния процес. Терминът „автофлуоресценция“ се използва за да се разграничи от флуоресценцията след прилагане на багрила, такива като флуоресцеин или индоцианиново зелено.
Автофлуоресценцията в очното дъно се дължи главно на липофусцина (ЛФ) в клетките, по–специално в клетките на ретинения пигментния епител (РПЕ). ЛФ е флуоресцентен пигмент, който се акумулира в РПE като метаболитен страничен продукт на клетъчната функция. Натрупването на липофусцин нормално се увеличава с възрастта, но може да възникне и при увреждане на клетките на пигментния епител или абнормно метаболитно натоварване на РПЕ. Хиперавтофлуоресценция е признак на повишено натрупване на липофусцин, което може да показва дегенеративни промени или окислително увреждане. Областите на хипоавтофлуоресценция показват липсващи или мъртви RPE клетки.
Автофлуоресценцията намира приложение в диагностиката и проследяване на прогресията при сухата форма на макулна дегенерация, свързана с възрастта.
Автофлуоресценцията помага за диагностика на редица други заболявания на ретината, включително: централна серозна хориоретинопатия, макулни дистрофии, пигментна дегенерация на ретината, еластична псевдоксантома. На ФАФ много добре се визуализират друзите на папилата, които трудно се диагностицират при директен оглед на очното дъно.
Оптичната кохерентна томография (ОСТ) е диагностичен метод, който поради високата си информативност се нарича „очен скенер”. Още със своето въвеждане се наложи като бърз, неинвазивен и високо информативен изобразителен метод за клинична оценка на заболяванията на задния очен сегмент. Методът осигурява висока резолюция на изображенията и дава точна представа за пространственото разположение на патологичните промени. Подобно на ехографията, при ОСТ образът се получава чрез измерване интензитета на отразения от изследваната тъкан сигнал. Разликата е, че вместо ултразвук се използва светлина от инфрачервения спектър с дължина на вълната от 800nm до 860nm, което изисква прозрачни очни среди. Постига се образ с високо качество и резолюция 5-10 µm, даваща възможност за измерване и изобразяване на слоевете на ретината. Всичко това позволява по получения образ да се съди за морфологията на тъканите в задния очeн сегмент. ОСТ се използва при диагностицирането и оценката на диабетния макулен едем, идиопатичната централна серозна хориоретинопатия, макулната дупка, ретинните съдови оклузии, макулната дегенерация, свързана с възрастта и др. ОСТ е бърз, репродуктивен, неконтактен метод за точна оценка на макулните заболявания, което позволява впоследствие правилно диагностициране и терапевтично поведение.
Отокът на макулата се среща се при диабет, съдови оклузии, макулна дегенерация, възпаления на увеята, витреомакуларен тракционен синдром, постоперативен и др. Чрез ОСТ може да се отграничат няколко различни състояния:
Дифузно „гъбовидно” задебеляване на ретината: натрупването на интраретинна течност се установява най-често във външния плексиформен слой, наблюдават се твърди ексудати.
Кистоиден макулен оток – наблюдават се разнокалибрени кистоидни пространства, които от външните ретинни слоеве, но при персистиране на състоянието обхващат цялата дебелина на ретината.
Исхемичен оток на ретината – дължи се на набъбване на нервните влакна на ганглийните клетки (неврофибрилерния слой) в резултат на остро настъпило запушване на артериални съдове, хранещи вътрешните слоеве на ретината. Наблюдава се при артериални съдови оклузии и някои васкулити.
Тракционен оток на макулата – предизвиква се от витреомакуларна тракция или от епиретинена мембрана. В тези случаи ОСТ се оказва много полезен метод за разграничаване от другите видове оток на макулата, за необходимостта от парс плана виректомия и проследяване след хирургичното лечение.
ОСТ при идиопатична централна серозна хориоретинопатия (ИЦСХ)
Заболяването може да бъде разделено на две основни форми – остра форма ИЦСХ и дифузната пигментна епителопатия или хроничната форма на ИЦСХ. На ОСТ при острата ИЦСХ се наблюдава серозно отлепване на ретината, което се характеризира с надигане на невросензорната ретина, поради акумулиране на течност между него и ретинения пигментен епител (РПЕ). Течността се абсорбира за срок от 4 до 8 седмици без да оставя следи. В някои случаи се установява и отлепване на РПЕ. При хронична ИЦСХ на ОСТ се виждат зони на депигментация, РПЕ е неравномерен, с малко течност под него. Може да се образува хороидна неоваскуларна мембрана.
ОСТ е важен метод при диагностициране и преценка за вида на лечение на макулната дупка. По отношение на макулните дупки в клиничната практика ОСТ има 4 основни роли: стадиране на заболяването, разбиране на патогенезата на заболяването, проследяване след хирургична интервенция и прогноза за изхода от оперативното лечение. При макулните дупки се прилага единствено хирургично лечение.
ОСТ при епиретинени мембрани
Епиретиналнaта мембрана (ЕРМ) е описана през 1930 г. За нейното обозначаване са използвани различни синоними – сбръчкана макула, премакуларна фиброза или глиоза, целофанова макулопатия, ретинопатия с повърхностни гънки, епимакуларна мембрана. ЕРМ може да се появи в здрави очи или да е следствие от травма, ретинни руптури, отлепване на ретината, съдови заболявания (диабетна ретинопатия, оклузии), промени в задните отдели на стъкловидното тяло. Дефинира се като аваскуларна, фиброцелуларна мембрана, която пролиферира върху повърхността на ретината и води до различна по степен макулна дисфункция. Контракция на ЕРМ води до тангенциално и вертикално дърпане на макулната област, което се изразява с оток, дегенерация и формиране на кистоидни пространства в ретината. Често мембраната е съпроводена с различно изразена макулна дупка. Стъкловидното тяло е отлепено в различна степен. Всички тези находки се наблюдават детайлно чрез оптичната кохерентна томография. Методът позволява да се оцени ретинната структура и дебелина на срез, както и нейната анатомична връзка с ретинния пигментен епител и задната хиалоидея. Той показва границите на мембраната, витреоретиналната повърхност, състоянието на задната хиалоидна мембрана, наличието на кистоиден макулен едем, витреофовеална тракция, макулна дупка и др. и дава възможност за по-точна следоперативна прогноза. Томографски епиретиналните мембрани могат да се класифицират на: а) отделени, при които се наблюдава свободно пространство между мембраната и ретината; б) адхерентни в различна степен, където мембраната плътно покрива ретинната повърхност. На ОСТ ЕРМ се вижда като хиперрефлектна линия, свързана различно плътно с вътрешната повърхност на ретината. Лечението на ЕРП е единствено хирургично – парс плана витректомия и пийлинг на ЕРМ.
ОСТ при дегенерация на макулата, свързана с възрастта (МДСВ)
МДСВ е заболяване, което първично засяга хориокапилариса, Бруховата мембрана и РПЕ. Тя има две форми: суха и влажна. Сухата форма се характеризира с наличие на друзи, атрофия на РПЕ и пигментни натрупвания. Друзите са липидни отлагания под ретината. Те се различават по големина и твърдост. На ОСТ друзите се визуализират като зони на фокална елевация на РПЕ без оптична сянка под тях. Географска атрофия е напреднал стадий на сухата форма на МДСВ, която се характеризира с добре отграничена атрофия на РПЕ и хориокапилариса. ОСТ показва повишена оптична рефлективност от хориоидеята, поради повишено проникване на светлината през надлежащата атрофична ретина. Влажната форма на МДСВ се характеризира с наличие на хориоидална неоваскуларна мембрана. На ОСТ се наблюдава серозно/хеморагично отлепване на невросензориума и/или РПЕ, или фиброваскуларен цикатрикс. ОСТ спомага за определянето на формата на МДСВ, прогнозата за податливостта на лечение и проследяването на развитието на заболяването.
Показанията за ОСТ включват още: ретинени васкулити, хороидни неоваскуларни мембрани от различен произход, юкстафовеални телеектазии, хередитарни дистрофии, соларна макулопатия, възпалителни заболявания на ретината и хориоидеята, ретинни ангиоматозни пролиферации, травма на ретината, оценка на ефекта от макулна хирургия, вътреочни тумори, дегенеративна миопия и др.
Най-новият метод на диагностика на заболявания на ретината се нарича ОСТ ангиография или ангио-ОСТ. При него на принципа на оптичната кохерантна томография се заснема движението на кръвта в кръвоносните съдове на ретината, без да е необходимо използването на контрастно вещество, както при флуоресциновата и индоцианиновата ангиография. Това означава, че диагностиката може да се извършва многократно и без какъвто и да е риск за пациента. Иновативният метод на изследване намира приложение при макулната дегенерация и диабетната ретинопатия.
Методът осигурява много подробен и ясен образ на съдовата мрежа на ретината, което позволява точно очертаване на фовелната аваскуларна зона в диабетните очи и откриването на начални съдови аномалии при диабетната ретинопатия и съдовите оклузии. При макулната дегенерация ангио-ОСТ може да се използва за определяне местоположението на CNV, нейната морфология и нейния отговор към терапията с антирастежни фактори.
Различните изобразителни методи показват различни характеристики на патологичните процеси при заболяванията на ретината. За най-добра оценка е необходимо те да се използват съвместно, като се комбинира и допълва информацията, която те носят. Ранното диагностициране и правилното и своевременно лечение на заболяванията на ретината е една от основните цели на лекарите-офталмолози, защото в повечето случаи се касае за социално значими заболявания като диабетната ретинопатия и макулната дегенерация, свързана с възрастта, които водят до значителна загуба на зрение и инвалидизация на пациентите. Нови техниките за изобразяване на ретината непрекъснато се разработват и усъвършенстват. И все пак, предизвикателствата, които трябва да бъдат разгледани са: подобряване на скоростта, намаляване на артефактите, подобряване на безопасността, разработване на лесен за ползване софтуер, и не на последно място – намаляване на разходите.
