Брой 8/2017
Д-р М. Методиева, д-р Б. Иринкова
СБАЛОБ „Зора” – София
Милиони хора по света страдат от някаква рефракционна аномалия – миопия (късогледство), хиперметропия (далекогледство), астигматизъм и/или пресбиопия (старческо далекогледство). Малко са тези, които имат щастието да са с перфектно зрение през целия си живот без да прибягват до използването на очила или контактни лещи.
Днес медицината предлага едно високонадеждно и дефинитивно решение за корекция на зрението – лазерната операция с ексимерен лазер.
Понастоящем рефрактивната хирургия е една от най-бързо развиващите се, усъвършенстващи се и добиващи популярност очни хирургии в света. Благодарение на нея милиони хора се радват на независимост от очила и контактни лещи и подобрено качество на живот.
От средата на 80-те години на миналия век до момента с тази съвременна технология са извършени десетки милиони операции в света с впечатляващи резултати – преобладаващата част от пациентите са с перфектно зрение, а останалите с подобрено.
Лазерната рефрактивна хирургия е предназначена да премахва рефракционните грешки на окото – миопия, хиперметропия и астигматизъм.
Какво е миопия?
Миопията (късогледство) е широко разпространена рефракционна аномалия, при която окото вижда добре наблизо, но не вижда ясно надалече. Тя рядко е вродена. Развива се в по-късна възраст с тенденция към прогресиране. Миопията често е наследствена. Колкото по-рано във възрастта се появи едно късогледство, толкова по- застрашаващо е неговото развитие.
Миопичното око по структура е или едно твърде удължено за собствената си фокусираща сила око и/или роговицата му е силно изпъкнала и пречупваща. Така образът на наблюдавания обект не попада върху ретината, а някъде пред нея, толкова по-напред колкото е по-високо късогледството.
КЪСОГЛЕДСТВО
Миопията се дели на две форми:
• проста (обикновена) – тя не достига високи стойности ( – 4,0 dpt ; – 6,0 dpt ), не дава дегенеративни изменения в очното дъно и много успешно се коригира с лазер.
• прогресивна (дегенеративна, ексцесивна) миопия – започва рано, понякога от раждане, нараства бързо (особено през пубертета), достига високи стойности ( -20,0 dpt;-25,0 dpt;-30,0dpt). Тя винаги е съпроводена с различно по степен увреждане на очното дъно, което определя и възможността за корекция с наличните до момента методи и средства. При това късогледство е силно влошено и виждането наблизо. Често високостепенната миопия има наследствен характер.
Миопията е рефракционна аномалия, която в стойности от 0,5dpt до – 12,0 dpt може успешно да се коригира с лазер или високотехнологични лещи за имплантация в окото. Широко разпространеното мнение за „връщане” на диоптъра след подобна корекция е напълно невярно. Диоптър може да се появи отново само тогава, когато преди операцията късогледството не е спряло да расте. А за спиране прогресията на миопията се съди по липсата на промяна на диоптъра за изминалата една година.
Също погрешно е и всеобщото мнение,че с възрастта късогледството намалява и дори изчезва. В зависимост от степента му, пациентът или чете без очила, но диоптърът му за далече си остава (променя се тогава, когато се развие някакво патологично състояние в окото – катаркта и др.) или просто започва да използва по-слаби очила за четене.
Късогледството може да бъде коригирано напълно или частично с лазерна операция. За целта пациентът се подлага на редица изследвания и измервания, които го определят като подходящ или не. Независимо какъв метод за корекция ще се избере – очила, контактни лещи, лазер или високотехнологични лещи за вграждане, окото по анатомия остава винаги късогледо. А това налага необходимостта от контрол и профилактика (веднъж годишно и при оплаквания) на едно от най-тежките и застрашаващи зрението състояния – отлепване на ретината.
Какво е хиперметропия?
Хиперметропията (далекогледство) е другата успешно коригираща се с лазер рефракционна аномалия. Тя е най-често срещаната аметропия при децата и юношите. За малките деца хиперметропия до + 3,0 dpt се смята за нормално явление. По-късно и особено по време и след пубертета, с израстването на организма и очната ябълка честотата и намалява за сметка на миопията.
Хиперметропичното око е или късо по структура око или с плоска и слабо пречупваща роговица, или с комбинация от двете. Така, фокусът на оптичната система на далекогледото око попада зад ретината, толкова по-далече, колкото по-голяма е хиперметропията.
ДАЛЕКОГЛЕДСТВО
Затова далекогледото око при покой на акомодацията (механизмът за фокусиране наблизо и далече) не е в състояние да вижда ясно нито надалече, нито наблизо. В зависимост от степента на дадена хиперметропия и от възрастта на пациента, с помощта на акомодацията може да се коригира цялата или поне част от хиперметропията. Децата и младите хиперметропи виждат ясно надалече и наблизо чрез автоматично, спонтанно и неосъзнато напрягане на акомодацията. С времето това напрягане води до хипертрофия на цилиарния мускул, а при продължително четене той се „уморява” и се получава т.нар. акомодативна астенопия. Пациентите съобщават за неясно виждане на близките обекти, болка и напрежение в очите, сълзене, главоболие. Затова и хиперметропите изпитват най-голямо неудобство при работа наблизо.
При високите степени хиперметропия в детска възраст, особено при голяма разлика в диоптрите между двете очи, съществува сериозен риск от развитие съответно на конвергентен страбизъм (тъй като постоянно напрегнатата акомодация поражда и постоянно напрегната конвергенция) и /или амблиопия (мързеливо око ). Това налага навременно откриване и коригиране на високостепенните хиперметропии в детска възраст.
Хиперметропията е рефракционна аномалия, която не нараства с възрастта, а само от скрита (под влияние на акомодацията) преминава в явна с възрастовите промени, настъпващи в цилиарния мускул и лещата. Затова хиперметропията се коригира успешно с лазер в стойности от + 0,5 dpt до + 6,0dpt.
Какво е астигматизъм?
Както при късогледите, така и при далекогледите очи, може да се наблюдава астигматизъм. В този случай роговицата не е кръгла, а по-скоро с форма на топка за ръгби – с две различни кривини, пречупващи с различна сила. Едната пречупва светлинните лъчи в една точка, а другата в друга точка, нележащи върху ретината. Това води до неясни и двойни образи както надалече, така и наблизо. Често пациентите имат главоболие и тежест в очите.
Астигматизъм със стойности от 0,25 dpt до 6,0 dpt се коригира успешно с лазер.
АСТИГМАТИЗЪМ
Какво е пресбиопия?
Пресбиопията е състояние, настъпващо след 40-45-годишна възраст сред голяма част от хората. То налага употребата на очила за четене или бифокални лещи. Този проблем не е свързан с формата на окото, а е следствие от постепенното втвърдяване на естествената леща, с което тя губи способността си да променя дебелината си и да подпомага фокусирането. Влошава се ясното виждане наблизо, докато зрението надалече остава добро, ако няма късогледство, далекогледство или астигматизъм. Тъй като пресбиопията не е резултат от промяна в дължината на окото, лазерното лечение осигурява ограничено подобрение. LASIK може да промени формата на роговицата, но не може да премахне ригидността на лещата. Хората, подложили се на лазерна корекция преди настъпването на пресбиопия, пак ще се нуждаят от очила след 40- годишна възраст. При пресбиопични очи лекуващият лекар е добре да изброи всички възможни лечения за подобрение на зрението, включително и с помощта на рефрактивни вътреочни лещи.
ПРЕСБИОПИЯ
Какво представлява лазерната корекция?
Тя е процедура, чрез която се премахва зависимостта от очилата и контактните лещи. Работи се върху роговицата на окото, като се променя нейната форма.
Още от 60-те години на миналия век са започнали първите опити за корекция на диоптъра чрез въздействие върху роговицата. В началото на 80-те години е създадена лазерната технология за корекция и първата PRK процедура. През 1990 г. в USA е извършена и първата LASIK операция. Понастоящем това е най-прилаганата в света и у нас лазер-коригираща манипулация.
LASIK означава Laser Assisted In Situ Keratomileusis. LASIK е кратка,амбулаторна процедура, която се извършва в стерилна обстановка и комбинира микрохирургия и третиране с ексимерен лазер. Ексимерният лазер работи с УВ-светлина , която е студена и невидима за окото. Уникалното на този лазер е способността му да отстранява роговичната тъкан без последващи загряване, възпаление и цикатризиране на оставащата роговица. Това става благодарение на т.нар. процес на вапоризация – изпарение. Чрез него ексимерният лазер много прецизно отстранява предварително изчислено микроскопично количество роговична тъкан и така променя формата на роговицата,за да позволи на светлинните образи да фокусират върху или близо до ретината.
Видове лазерна корекция:
Рефрактивната лазерна корекция бива два основни вида:
• повърхностна, включваща PRK, LASEK и Epi-LASIK
• корекция с образуване на капаче – LASIK
Всяка една от тези процедури може да бъде извършена като стандартна или индивидуализирана (предназначена само за съответното око ) корекция.
*PRK- Photorefractive Keratectomy е по-старият, но втори по популярност метод на рефрактивна хирургия след LASIK. PRK е вид повърхностна корекция, при която ексимерният лазер изпарява най-повърхностната част от роговичната строма, като преди това се отстранява напълно роговичния епител (най-външния слой на роговицата). Последният се възстановява за 3-4 дни.
*LASEK-Laser Assisted Epithelial Keratomileusis е също повърхностна техника, която се различава от PRK само по начина на отслояване на роговичния епител. Тук епителът се „разхлабва” и „отпуска” посредством различни разтвори. Оформя се фино епително капаче, което се отмества настрани. Пуска се лазера, коригира се грешката и епителът отново се връща на мястото си. След което за комфорт и по-бързо зарастване, в окото се поставя терапевтична контакта леща за около 3-4 дни.
*Epi-LASIK – това е най-новата модификация на повърхностна аблация, при която се използва електромеханичен сепаратор (тъп микрокератом) за отслояване и преместване на страна на епителния слой.
*LASIK – това е ламеларна лазерна рефрактивна манипулация, като в повечето случаи и двете очи се третират в един и същи ден. Операцията е напълно безболезнена както по време на процедурата, така и след нея. Извършва се само с капкова анестезия и трае около 10 минути. Ефектът е незабавен, а пълният възстановителен период е 2-3 дни. LASIK се извършва двуетапно. Първоначално с микрокератом се оформя капаче (флеп), което се отмята встрани. Капачето може да се изреже и с т.нар. фемтосекунден лазер – изключително фин, точен и безрисков метод, който от 4-5 години се използва все по-често.
След това се извършва лазерната аблация (отстраняването на предварително изчисленото количество роговична тъкан) от по-дълбоките роговични слоеве с ексимерния лазер. Капачето се връща отново на мястото си и прилепва без да се зашива. Премахването на този тънък слой е в центъра на роговицата при корекция на късогледство, в периферията – при корекция на далекогледство и според нуждата при корекция на астигматизъм.
Основните разлики между групата на повърхностните техники на лазерна корекция (PRK,LASEK,Epi-LASIK) и ламеларната лазерна операция – LASIK е във времето за възстановяване. Докато при LASIK само след дву-тричасов лек дискомфорт, сълзене и дразнене от светлината, пациентът получава ясно виждане, то при повърхностните корекции са необходими 3 до 5 дни за оздравяване, през което време зрението е замъглено и може да има различна по степен болка.
Кои пациенти са подходящи за лазерна корекция?
1.Пациенти с някаква рефракционна аномалия – миопия, хиперметропия и/или астигматизъм и такива с влошено качество на зрението (наличие на хало, заслепяване и отблясъци – glare), особено при шофиране на тъмно.
2.Възраст над 18 год.
3.Да няма промяна в диоптъра през изминалата 1 година.
4.Да има реалистични очаквания относно крайния резултат.
Не всеки пациент е подходящ за лазерна корекция.
За да се предприеме премахване на диоптъра е необходимо пациентът да се подложи на обстоен преглед, с който да се установи дали очите му са здрави и подходящи за лечението. Ако не са, му се обясняват други методи за корекция. Обстойният преглед се извършва с високо специализирана апаратура от най-висок клас. Определя се точно вида и степента на рефракционната аномалия. Измерва се степента на разширяване на зеницата на тъмно. Прави се ултра прецизна компютъризирана карта на роговицата, даваща пълна представа за нейната дебелина, кривина и биомеханика. Сканира се цялата оптика на окото, като се определя наличието на оптически несъвършенства – т.нар. аберации, отговорни за количеството и качеството на зрението. Извършва се обстоен оглед на очното дъно. Всеки един от апаратите е свързан с лазера чрез софтуерна система, благодарение на което е възможно извършване на строго индивидуализирана (само за съответното око) лазерна процедура.
Технологичният напредък прави ексимерните лазери много прецизни, безопасни и с предсказуеми резултати. Съвременните ексимерни лазери са бързи, с малко по размер светлинно петно, даващи гладка аблационна повърхност и отлични зрителни резултати. С новата генерация ексимерни лазери могат да се извършват различни типове лазерна корекция – стандартна, Wavefront-optimised, Wavefront-guided, Topography-guided, Custom-Q, Presbylasik, monovision.
Заключение
Днес всеки с някаква рефракционна аномалия – миопия, хиперметропия и/или астигматизъм може само за няколко минути да сбъдне дългогодишната си мечта – да види света наоколо кристално ясно, без помощта на очила или контактни лещи. Това вече е възможно – напълно безопасно и безболезнено с лазерната корекция на зрението.
